2011 年 “AHA女性心血管疾病預(yù)防指南 ”解讀 2月 16日，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（ AHA）頒布了“ 2011 年女性心血管疾病預(yù)防指南”（以下稱“新指南”），新指南最大的改革在于，注重預(yù)防治療的有效性，并不是局限于臨床研究得出的“有效”的證據(jù)，而強(qiáng)調(diào)把臨床實(shí)踐證實(shí)有效的措施考慮之例。 對(duì)于我國(guó)而言，一定要進(jìn)行積極有效的生活方式干預(yù)、積極糾正女性患者的心血管病相關(guān)危險(xiǎn)因素，在臨床工作中重視女性心血管病治療的特殊性，加強(qiáng)女性心血管病的科學(xué)研究。 變化一：危險(xiǎn)因素評(píng)估更趨嚴(yán)格 新指南繼續(xù)沿用 “2007年女性心血管 疾病預(yù)防指南 ”對(duì)女性心血管疾病危險(xiǎn)因素的分類：高危、存在危險(xiǎn)及健康狀態(tài)，但進(jìn)行了部分改進(jìn)（見表）。 新指南繼續(xù)推薦使用更新的 Framingham心血管危險(xiǎn)因素及 Reynolds 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，但不推薦篩查高敏 C反應(yīng)蛋白。建議高危的切點(diǎn)為心 血管病 10 年風(fēng)險(xiǎn) 10%，而不僅僅是冠心病的風(fēng)險(xiǎn)。 新指南更新了危險(xiǎn)評(píng)估的流程，對(duì)女性妊娠期及更年期所隱含的心血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了闡述。提出了妊娠的心血管和代謝應(yīng)激狀態(tài)，為女性提供了獨(dú)特的健康評(píng)估機(jī)會(huì)。先兆子癇患者妊娠后 515年發(fā)生缺血性心臟病、卒中及深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)加倍。妊娠代謝綜合征可引發(fā)妊娠合并癥，如血管內(nèi)皮功能紊亂和血管、代謝疾病。女性生命中的初潮、妊娠、絕經(jīng)等對(duì)女性疾病診斷和預(yù)防干預(yù)均有其臨床價(jià)值。新指南還提出未來的研究應(yīng)注重評(píng)估潛在風(fēng)險(xiǎn)，以提高診斷效率并在關(guān)鍵環(huán)節(jié)采取預(yù)防干預(yù)措施。另外，抑郁及社 會(huì)心理因素免疫系統(tǒng)疾病對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)的影響需要進(jìn)一步評(píng)估。系統(tǒng)性紅斑狼瘡和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎增加心血管風(fēng)險(xiǎn)，可能是尚未認(rèn)識(shí)的女性心血管疾病危險(xiǎn)因素，此類患者已處于風(fēng)險(xiǎn)之中，應(yīng)進(jìn)行心血管危險(xiǎn)評(píng)估。盡管缺乏抑郁狀態(tài)直接影響心血管預(yù)后的數(shù)據(jù)，考慮到患者是否能堅(jiān)持進(jìn)行預(yù)防治療可間接影響女性的心血管危險(xiǎn)，新指南把抑郁篩查列入女性心血管危險(xiǎn)的總體評(píng)估流程。 新指南強(qiáng)調(diào)中老年女性在危險(xiǎn)因素評(píng)估時(shí)應(yīng)考慮綜合危險(xiǎn)因素，在提高生活質(zhì)量的同時(shí)減少醫(yī)療成本。 變化二：臨床干預(yù)需雙管齊下 生活方式調(diào)整 新指南建議女性戒煙、適 量運(yùn)動(dòng)、控制體重及腰圍，多吃水果和蔬菜，攝食全谷物、高纖維的食物，每周至少吃兩次魚，限制飽和脂肪、膽固醇、酒精、鹽和糖的攝取，避免攝入反式脂肪酸，必要時(shí)可加用富含 -3脂肪酸的魚油制劑。 鼓勵(lì)女性通過生活方式的改善達(dá)到低密度脂蛋白膽固醇（ LDL-C） 1.29 mmol/L，甘油三酯 3.89 mmol/L， 非 HDL-C130 mg/dL（ ， B）。 有效藥物治療 新指南推薦女性糖尿病患者在生活方式改善的同時(shí)使用藥物，在不發(fā)生低血糖的 前提下使糖化血紅蛋白（ HbA1C） 7%。 新指南對(duì)阿司匹林的使用進(jìn)行了分層推薦。對(duì)于高?；颊?，建議女性冠心病患者如無禁忌證應(yīng)使用阿司匹林（ 75325 mg/d），女性糖尿病患者如無禁忌證可使用阿司匹林（ 75325 mg/d）。對(duì)于 65歲、具有危險(xiǎn)因素或健康女性，如血壓控制良好、評(píng)估提示預(yù)防卒中和心肌梗死的獲益超過消化道出血和出血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可服用 81 mg/d 或隔日服用阿司匹林 100 mg，不推薦65 歲健康女性常規(guī)使用阿司匹林預(yù)防心肌梗死。新指南強(qiáng)調(diào)對(duì)于健康或合并 12個(gè)危險(xiǎn)因素的女性阿司匹林缺乏獲益的證據(jù)，必須衡量出血與獲益后決定是否服用。 對(duì)于慢性或陣發(fā)性房顫患者應(yīng)使用華法林抗凝治療，維持 INR23；如存在使用華法林禁忌證或卒中低危（ 1%/年或 CHADS2評(píng)分 2分）（ ， A），應(yīng)使用 75325 mg阿司匹林。若患者未置入人造瓣膜或不存在影響血液動(dòng)力學(xué)的瓣膜病、無嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率 15 ml/min）或進(jìn)展性肝病，達(dá)比加群可作為華法林的替代治療。 對(duì)于女性高血壓，若 140/90 mmHg（合并慢性腎臟疾病和糖尿病時(shí)，血壓 130/80 mmHg）在強(qiáng)調(diào)生活方式改變的同時(shí)使用降壓藥物治療。強(qiáng)調(diào)如無禁忌和其他用藥指征，利尿劑應(yīng)為大部分女性高血壓患者的治療選擇。急性冠脈綜合征（ ACS）或心肌梗死的高危女性患者初始治療應(yīng)選擇 受體阻滯劑和（或）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI） /血管緊張素 受體拮抗劑（ ARB），不達(dá)標(biāo)時(shí)加用其他降壓藥物如利尿劑（ ， A）。 女性冠心病患者及有其他動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病或糖尿病或 10年心血管病絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn) 20% （ ， B），推薦在生活方式治療的基礎(chǔ)上使用降低 LDL-C的藥物，使其 2.59 mmol/L（ ， A），極高?；颊撸?ACS或多種危險(xiǎn)因素控制不佳）應(yīng) 1.81 mmol/L（ ， B）。 新指南繼續(xù)強(qiáng)調(diào)激素替代療法和雌激素受體調(diào)節(jié)劑、抗氧化劑（如維生素 E、 C， 胡羅卜素）、葉酸；無論是否合用，維生素 B6和維生素 B12均不應(yīng)用于心血管病的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防（ ， A）。 變化三：注重實(shí)用性和國(guó)際化 新指南強(qiáng)調(diào)種族和重視人種差異及其對(duì)心血管病影響的重要性，如非洲裔美國(guó)女性的高血壓、西班牙裔女性的糖尿病以及黑人婦女的冠心病死亡率、總體心血管病發(fā)病率和死亡率均居首位。 2007年指南的建議主要基于臨床研究 中的結(jié)果，未考慮影響女性遵從醫(yī)療建議和治療的個(gè)體和社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素。在臨床實(shí)踐中，很多女性較臨床研究中年齡更大、病情更重、合并疾病更多，藥物會(huì)出現(xiàn)更多副作用。新指南提出患者多樣性是每個(gè)醫(yī)務(wù)人員需面對(duì)的問題。種族和地理差異，以及年齡、語(yǔ)言、文化、是否殘疾、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、職業(yè)、宗教信仰等也需要考慮。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟悉患者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)，以便對(duì)健康的生活方式指導(dǎo)和用藥選擇提出切實(shí)可行的方案。應(yīng)重視年齡的影響，如妊娠、絕經(jīng)期和老年女性心血管病的防控措施具有不同特點(diǎn)。強(qiáng)調(diào)應(yīng)更好地了解患者個(gè)體狀況，有助于縮短醫(yī)療服務(wù)的差距。 變化四：突出患者及公眾教育 新指南指出，臨床醫(yī)生應(yīng)系統(tǒng)地評(píng)估生活方式和醫(yī)療措施，