不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑 （ 2009 年版） 一、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標準住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ ICD-10： I20.0/20.1/20.9） 行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（ ICD-9-CM-3： 36.06/36.07） （二）診斷依據(jù) 。 根據(jù)臨床診療指南 -心血管內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社， 2009 年），不穩(wěn)定心絞痛及非 ST 段抬高性心肌梗死診斷與治療指南（中華醫(yī)學會心血管病學分會， 2007 年）及 2007 年ACC/AHA 與 ESC 相關(guān)指南 1.臨床發(fā)作特點：表現(xiàn)為運動或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解。 2.心電圖表現(xiàn)：胸痛發(fā)作時相鄰兩個或兩個以上導聯(lián)心電圖 ST 段壓低或抬高 0.1mV ，或 T 波倒置 0.2mV，胸痛緩解后 ST-T 變化可恢復。 3.心肌損傷標記物不升高或未達到心肌梗死診斷水平。 4.臨床類型： （ 1）初發(fā)心絞痛：病程在 1 個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級在 III 級以上。 （ 2）惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛史，近 1 個月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁，時間延長或痛閾降低（即加拿大勞力型心絞痛分級 CCS I-IV至少增加 1 級，或至少達到 III 級）。 （ 3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài) ,發(fā)作持續(xù)時間通常在 20 分鐘以上。 （ 4）梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病 24 小時后至 1 個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。 （ 5）變異型心絞痛：休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時心電圖顯示 ST 段 一過性抬高，多數(shù)患者可自行緩解，僅有少數(shù)可演變?yōu)樾募」Ｋ馈?（三）治療方案的選擇及依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南 -心血管內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社， 2009 年），不穩(wěn)定心絞痛及非 ST 段抬高性心肌梗死診斷與治療指南（中華醫(yī)學會心血管病學分會， 2007 年）及 2007 年ACC/AHA 與 ESC 相關(guān)指南 1.危險度分層：根據(jù) TIMI 風險評分或患者心絞痛發(fā)作類型及嚴重程度、心肌缺血持續(xù)時間、心電圖和心肌損傷標記物測定結(jié)果，分為低、中、高危三個組別。 2.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、 調(diào)脂藥物。 3.冠脈血運重建治療：在強化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊呖蓛?yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（ PCI）或冠狀動脈旁路移植術(shù)（ CABG）。 （ 1） PCI：有下列情況時，可于 2 小時內(nèi)緊急冠狀動脈造影，對于沒有嚴重合并疾病、冠狀動脈病變適合 PCI 者，實施 PCI 治療： 在強化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運動量時仍有反復的心絞痛或缺血發(fā)作； 心肌標志物升高（ TNT 或 TNI）； 新出現(xiàn)的 ST 段明顯壓低； 心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流； 血流動力學不穩(wěn)定； 持續(xù)性室性心動過速。無上述指征的中高危患者 可于入院后 12-48 小時內(nèi)進行早期有創(chuàng)治療。 （ 2） CABG：對于左主干病變、 3 支血管病變或累及前降支的 2 支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者首選。 4.主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)：在強化藥物治療后仍有心肌缺血復發(fā)，在完成冠狀動脈造影和血運重建前血流動力學不穩(wěn)定的患者 ,可應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。 5.保守治療：對于低?；颊撸蓛?yōu)先選擇保守治療，在強化藥物治療的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定后可進行負荷試驗檢查，擇期冠脈造影和血運重建治療。 6.改善不良生活方式，控制危險因素。 （四）標準住院日為 7-10 天。 （五）進入路徑標 準。 1.第一診斷必須符合 ICD-10： I20.0/20.1/20.9 不穩(wěn)定性心絞痛疾病編碼。 2.除外心肌梗死、主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。 3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。 （六）術(shù)前準備（術(shù)前評估） 0-3 天。 1.必需的檢查項目： （ 1）血常規(guī) +血型、尿常規(guī) +酮體、大便常規(guī) +潛血； （ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標記物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （ 3）胸片、心電圖、超聲 心動圖。 2.根據(jù)患者具體情況可查： （ 1）血氣分析、腦鈉肽、 D-二聚體、血沉、 C-反應(yīng)蛋白或高敏 C-反應(yīng)蛋白； （ 2） 24 小時動態(tài)心電圖、心臟負荷試驗； （ 3）心肌缺血評估（低危、非急診血運重建患者）。 （七）選擇用藥。 1.雙重抗血小板藥物：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林 +氯吡格雷。對擬行介入治療的中、高?；颊撸煽紤]靜脈應(yīng)用 GPIIb/IIIa 受體拮抗劑。 2.抗凝藥物：低分子肝素或普通肝素等。 3.抗心肌缺血藥物：受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。 （ 1）受體阻滯劑：無禁忌證者 24 小時內(nèi)常規(guī)口服。 （ 2） 硝酸酯類：舌下含服硝酸甘油后靜脈滴注維持，病情穩(wěn)定后可改為硝酸酯類藥物口服。 （ 3）鈣拮抗劑：對使用足量受體阻滯劑后仍有缺血癥狀或高血壓者，如無禁忌可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。 4.鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時，可靜脈注射嗎啡。 5.抗心律失常藥物：有心律失常時應(yīng)用。 6.調(diào)脂藥物：早期應(yīng)用他汀類藥物。 7.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI）：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無低血壓等禁忌癥，應(yīng)在 24 小時內(nèi)口服。不能耐受者可選用 ARB 治療。 8.其他 藥物：伴隨疾病的治療藥物等。 （八）手術(shù)日為入院第 0-7 天（如需要進行手術(shù)）。 1.麻醉方式：局部麻醉。 2.手術(shù)方式：冠狀動脈造影支架置入術(shù)。 3.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動脈內(nèi)支架。 4.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時可使用 GPIIb/IIIa 受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。 5.介入術(shù)后即刻需檢查項目：生命體征檢查、心電監(jiān)測、心電圖、穿刺部位的檢查。 6.必要時，介入術(shù)后住重癥監(jiān)護病房。 7.介入術(shù)后第 1 天需檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、心肌損傷標記物。必要時根據(jù)病情檢查：大便潛血、肝 腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸片、血氣分析等。 （九）術(shù)后住院恢復 3-5 天，必須復查的檢查項目。 1.觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。 2.繼續(xù)嚴密觀察穿刺部位出血、滲血情況。 （十）出院標準。 1.生命體征平穩(wěn)。 2.血流動力學穩(wěn)定。 3.心肌缺血癥狀得到有效控制。 4.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。 （十一）變異及原因分析。 1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動脈旁路移植術(shù)。 2.等待二次 PCI 或擇期冠狀動脈旁路移植術(shù)。 3.病情危重。 4.出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。 二、不穩(wěn)定性 心絞痛介入治療臨床路徑表單 適用對象：第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ ICD-10： I20.0/20.1/20.9） 行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（ ICD-9-CM-3： 36.06/36.07） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 7-14 天 發(fā)病 時間： 年 月 日 時 分 到 達急診科時間： 年 月 日 時 分 時間 到達急診科（ 0 10 分鐘） 到達 急診科（ 0 30 分鐘） 主 要 診 療 活 動 完成病史采集與體格檢查 描記“ 18 導聯(lián)”心電圖，評價初始 18 導聯(lián)心電圖 明確診斷，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷（有禁忌除外） 開始常規(guī)治療（參見不穩(wěn)定性心絞痛診斷與常規(guī)治療） 心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師急會診 迅速危險分層，評估盡早血運重建治療或保守治療的適應(yīng)癥和禁忌癥 確定急診冠脈造影及血運重建（直接 PCI和急診 CABG）治療方案 對于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，盡快將患者轉(zhuǎn)入 CCU 繼續(xù)治療，再次評估早期血運重建的必要性及風險 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑 : 重 癥監(jiān)護 持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等 吸氧 臨時醫(yī)囑 : 描記“ 18 導聯(lián)”心電圖，胸片 血清心肌損傷標志物測定 血常規(guī) +血型 尿常規(guī) +鏡檢 便常規(guī) +潛血 血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì) 凝血功能 感染性疾病篩查 建立靜脈通道 其他特殊醫(yī)囑 長期醫(yī)囑 : 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī) 一級護理或特級護理 記 24 小時出入量 臥床 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 吸氧 鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡（酌情） 靜脈滴注硝酸甘油 主要 護理 工作 協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號、交費和辦理“入院手續(xù)”等工作 靜脈取血 不穩(wěn) 定性心絞痛護理常規(guī) 特級護理 病情 變異 記錄 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 護士 簽名 醫(yī)師 簽名 時間 到達急診科（ 0 60 分鐘） 住院第 1 天 （ CCU） 主 要 診 療 活 動 對需要進行“急診冠造和血運重建”治療的高?；颊撸?向患者及家屬交待病情和治療措施 簽署“手術(shù)知情同意書” 行“急診冠造和血運重建”治療 術(shù)前服用足量的抗血小板藥物（阿司匹林及氯吡咯雷） 術(shù)前水化（腎功能不全者） 維持合適的血壓、心率、心功能和重要臟器功能，能承受急診造 影及血運重建 完成常規(guī)術(shù)前醫(yī)囑（預(yù)防性抗菌素） 手術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入 CCU 或外科恢復室繼續(xù)治療 監(jiān)測血壓、心率、尿量、呼吸、藥物反應(yīng)等情況 觀察穿刺點及周圍情況；觀察有無心電圖變化；檢查有無血色素下降及心肌損傷標志物升高 上級醫(yī)師查房：危險性分層，監(jiān)護強度和治療效果評估，制訂下一步診療方案 完成病歷及上級醫(yī)師查房記錄 不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥 預(yù)防感染（必要時） 對于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，再次危險分層 ,評價手術(shù)必要性及風險，對于中、高危患者應(yīng)在入院后 12-48 小時內(nèi)完成冠脈造影和血運重建 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑 : 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī) 一級護理或特級護理 臥床 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 吸氧 記 24 小時出入量 鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡（酌情） 靜脈滴注硝酸甘油 急診血運重建治療 臨時醫(yī)囑： 備皮 造影劑皮試 術(shù)前鎮(zhèn)靜 預(yù)防性抗感染 足量使用抗血小板藥物（阿斯匹林+氯吡格雷） 長期醫(yī)囑 : 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī) 一級護理或特級護理 吸氧 病危通知 臥床或床旁活動 流食或半流食 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 保持大便通暢 阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） ACEI（如無禁忌癥：低血壓、肺淤血或 LVEF 0.40、高血壓或糖尿病者，應(yīng)在 24 小時內(nèi)口服。不能耐受者可選用 ARB 治療） 硝酸酯類藥物 阿司匹林 +氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素 2-8 天 調(diào)脂治療：他汀類藥物 鈣拮抗劑（酌情） 臨時醫(yī)囑 : 心電圖 動態(tài)監(jiān)測心肌損傷標志物 床旁胸片、 床旁超聲心動圖 主要 護理 工作 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī) 特級護理 疾病恢復期心理與生活護理 根據(jù)患者病情和危險性分層，指導并監(jiān)督患者恢復期的治療與活動 病情 變異 記錄 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 護士 簽名 醫(yī)師 簽名 時間 住院第 2 天 （ CCU） 住院第 3 天 (CCU) 主 要 診 療 工 作 繼續(xù)重癥監(jiān)護 觀察穿刺點及周圍情況 觀察有無心電圖變化 監(jiān)測有無血色素下降及心肌損傷標志物升高 上級醫(yī)師查房：評估治療效果，修訂診療方案 完成病歷、病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄 繼續(xù)不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療 對于保守治療患者，隨時評價進行急診血運重建的必要性，并強化抗心肌缺血藥物治療 繼續(xù)重癥監(jiān)護 心電監(jiān)測 上級醫(yī)師查房：評價心功能 完成上級醫(yī)師查房和病程記 錄 繼續(xù)和調(diào)整藥物治療 確定患者是否可以轉(zhuǎn)出 CCU 對于低危患者在觀察期間未再發(fā)生心絞痛、心電圖也無缺血改變，無左心衰竭的臨床證據(jù)，留院觀察家 2-24小時其間未發(fā)現(xiàn)心肌損傷標志物升高，可留院觀察 24-48 小時后出院。 轉(zhuǎn)出者完成轉(zhuǎn)科記錄 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑 : 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī) 一級護理或特級護理 臥床 床旁活動 半流食或低鹽低脂普食 持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等 保持大便通暢 阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） ACEI 或 ARB 治療（酌情） 硝酸酯類藥物 阿司匹林 +氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 術(shù)后 應(yīng)用低分子肝素 2-8 天 調(diào)脂治療：他汀類藥物 鈣拮抗劑（酌情） 臨時醫(yī)囑 : 心電圖 心肌損傷標志物 長期醫(yī)囑 : 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī) 一級護理或特級護理 臥床 床旁活動 低鹽低脂普食 保持大便通暢 阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） ACEI 或 ARB 治療（酌情） 硝酸酯類藥物 阿司匹林 +氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素 2-8 天 調(diào)脂治療：他汀類藥物 鈣拮抗劑（酌情） 臨時醫(yī)囑 : 心電圖 心肌損傷標志物 主要 護理 工作 配合急救和診療 生活與心理護理 根據(jù)患者病情和危險性分層指導患者恢復期的康復和鍛煉 配合穩(wěn)定患者由 CCU 轉(zhuǎn)至普通病房 配合醫(yī)療工作 生活與心理護理 配合康復和二級預(yù)防宣教 如果患者可以轉(zhuǎn)出 CCU：辦理轉(zhuǎn)出 CCU 事項 如果患者不能轉(zhuǎn)出 CCU：記錄原因 病情 變異 記錄 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 護士 簽名 醫(yī)師 簽名 時間 住院第 4-6 天 （普通病房第 1-3 天） 住院第 7-9 天 （普通病房第 2-5 天） 住院第 8-14 天 （出院日） 主 要 診 療 工 作 上級醫(yī)師查房：心功能和治療效果評估 確定下一步治療方案 完成上級醫(yī)師查 房記錄 完成“轉(zhuǎn)科記錄” 完成上級醫(yī)師查房記錄 血運重建術(shù)（ PCI 或 CABG）患者術(shù)后治療 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥 上級醫(yī)師查房與診療評估 完成上級醫(yī)師查房記錄 預(yù)防并發(fā)癥 再次血運重建治療評估，包括 PCI、 CABG 完成擇期 PCI 心功能再評價 治療效果、預(yù)后和出院評估 確定患者是否可以出院 康復和宣教 如果患者可以出院： 通知出院處 通知患者及其家屬出院 向患者交待出院后注意事項，預(yù)約復診日期 將“出院總結(jié)”交給患者 如果患者不能出院，請在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療 二級預(yù)防的方案 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑 : 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī) 二級護理 床旁活動 低鹽低脂普食 受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） ACEI 或 ARB 治療（酌情） 口服硝酸酯類藥物 阿司匹林 +氯吡格雷聯(lián)用 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素 2-8天 調(diào)脂治療：他汀類藥物 鈣拮抗劑（酌情） 長期醫(yī)囑 : 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī) 二級護理 室內(nèi)或室外活動 低鹽低脂普食 受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） ACEI 或 ARB 治療（酌情） 口服硝酸酯類藥物 阿司匹林 +氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 調(diào)脂治療：他汀類藥物 鈣拮抗劑（酌情） 臨時醫(yī)囑： 心電圖 心臟超聲 胸 片 肝腎功能、電解質(zhì) 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 凝血功能 出院醫(yī)囑 : 低鹽低脂飲食、適當運動、改善生活方式（戒煙） 控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素 出院帶藥（根據(jù)情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物、阻滯劑、 ACEI、鈣拮抗劑等 定期復查 主要 護理 工作 疾病恢復期心理與生活護理 根據(jù)患者病情和危險性分層，指導并監(jiān)督患者恢復期的治療與活動 二級預(yù)防教育 疾病恢復期心理與生活護理 根據(jù)患者病情和危險性分層，指導并監(jiān)督患者恢復期的治療與活動 二級預(yù)防教育 出院準備指導 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費等事項 出院指導 病情 變異 記錄 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 護士 簽名 醫(yī)師 簽名 慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑 （ 2009 年版） 一、慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標準住院流程 （一）適用對象 。 第一診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛（ ICD-10： I20.806） 行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（ ICD-9-CM-3:36.06/36.07） （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南（中華醫(yī)學 會心血管病學分會， 2007年）及 2002年 ACC/AHA與 2006 年 ESC 相關(guān)指南 1.臨床發(fā)作特點：由運動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，短暫的胸痛（ 10 分鐘），休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解。 2.心電圖變化：胸痛發(fā)作時相鄰兩個或兩個以上導聯(lián)心電圖 ST 段壓低 0.1mV，胸痛緩解后 ST 段恢復。 3.心肌損傷標記物（心臟特異的肌鈣蛋白 T 或 I、肌酸激酶 CK、 CKMB）不升高。 4.臨床癥狀穩(wěn)定在 1 個月以上。 （三）治療方案的選擇及依據(jù)。 根據(jù)慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南（中華醫(yī)學會心血管病學分 會， 2007年）及 2002年 ACC/AHA與 2006 年 ESC 相關(guān)指南 1.危險度分層：根據(jù)臨床評估、對負荷試驗的反應(yīng)（ Duke 活動平板評分）、左心室功能及冠狀動脈造影顯示的病變情況綜合判斷。 2.基礎(chǔ)藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、調(diào)脂藥物。 3.冠狀動脈造影檢查：適應(yīng)證為： （ 1）嚴重心絞痛（ CCS 分級 3 級或以上者），特別是藥物治療不能緩解癥狀者； （ 2）經(jīng)無創(chuàng)方法評價為高危患者（不論心絞痛嚴重程度）； （ 3）心臟停搏存活者； （ 4）有嚴重室性心率失常的患者； （ 5）血管重建（ PCI 或 CABG）的 患者 ,有早期的中等或嚴重的心絞痛復發(fā)； （ 6）伴有慢性心力衰竭或左室射血分數(shù)明顯減低的心絞痛患者。 4.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（ PCI）：對藥物難以控制的心絞痛，或無創(chuàng)檢查提示較大面積心肌缺血，且冠狀動脈病變適合 PCI 者，可行冠狀動脈支架術(shù)（包括藥物洗脫支架）治療。 5.冠狀動脈旁路移植術(shù)（ CABG）：糖尿病伴多支血管復雜病變、嚴重左心功能不全和無保護左主干病變者， CABG 療效優(yōu)于 PCI。 6.改善不良生活方式，控制危險因素。 （四）標準住院日為 9 天。 （五）進入路徑標準。 1.第一診斷必須符合 ICD-10： I20.806 慢性穩(wěn)定性心絞痛疾病編碼。 2.除外心肌梗塞、主動脈夾層、急性肺栓塞等疾病。 3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。 4.適用于擇期 PCI 者，不適用于 STEMI 發(fā)病 800ml 完成病人心理與生活護理 完成日常護理工作 觀察穿刺部位情況 病情 變異 記錄 無 有，原因： 1 2 無 有，原因： 1 2 無 有，原因： 1 2 護士 簽名 醫(yī)師 簽名 時間 住院第 4-6 天 （術(shù)后第 2 天） 住院第 5-7 天 （術(shù)后第 3 天） 住院第 6-9 天 （出院日） 主 要 診 療 工 作 住院醫(yī)師查房 完成查房記錄 PCI 術(shù)后常規(guī)治療 嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理 PCI 術(shù)后并發(fā)癥 觀察穿刺部位情況 上級醫(yī)師查房，確定病人出院指征及出院后治療方案 治療效果、預(yù)后評估 完成上級醫(yī)師查房記錄 嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理 PCI 術(shù)后并發(fā)癥 觀察穿刺部位情況 康復及宣教 住院醫(yī)師查房，監(jiān)測心率、血壓、心電圖，并完成出院前病程記錄 書寫出院記錄、診斷證明，填寫住院病歷首頁 向患者及家屬交代出院后注意事項，預(yù)約復診時間 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案 二級預(yù)防的方案 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： PCI 術(shù)后護理常規(guī) 一或二級護理 低鹽低脂飲食 藥物治療同前 長期醫(yī)囑： PCI 術(shù)后護理常規(guī) 二級護理 低鹽低脂飲食 藥物治療同前 PCI 術(shù)后常規(guī)治療 出院醫(yī)囑： 低鹽低脂飲食、適當運動、改善生活方式（戒煙） 控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素 出院帶藥（根據(jù)情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物、阻滯劑、 ACEI、鈣拮抗劑等 定期復查 主要 護理 工作 完成病人心理與生活護理 完成日常護理工作 觀察穿刺部位情況 冠心病預(yù)防知識教育 完成病人心理與生活護理 完成日常護理工作 出院準備指導 冠心病預(yù)防知識教 育 幫助辦理出院手續(xù) 出院指導 出院后冠心病二級預(yù)防宣教 病情 變異 記錄 無 有，原因： 1 2 無 有，原因： 1 2 無 有，原因： 1 2 護士 簽名 醫(yī)師 簽名 急性非 ST 段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑 （ 2009 年版） 一、急性非 ST段 抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑標準住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為急性非 ST 段抬高性心肌梗死（ ICD-10： I21.4） 行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（ ICD-9-CM-3:36.06/36.07） （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)不穩(wěn)定心絞痛及非 ST 段抬高性心肌梗死診斷與治療指南（中華醫(yī)學會心血管病學分會， 2007年）及 2007 年 ACC/AHA 與 ESC 相關(guān)指南 心肌損傷標記物增高或增高后降低，至少有一次數(shù)值超過參考值上限的 99 百分位，具備至少下列一項心肌缺血證據(jù)者即可診斷： 1.缺血癥狀（缺血性胸痛大于 15 分鐘，含服硝酸甘油緩解不明顯）； 2.心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的 ST-T 動態(tài)演變（新發(fā)或一過性 ST 壓低 0.1mV,或 T 波倒置 0.2mV）。 （三）治療方案的選擇。 根據(jù)不穩(wěn)定 心絞痛及非 ST 段抬高性心肌梗死診斷與治療指南中華醫(yī)學會心血管病學分會， 2007年）及 2007 年 ACC/AHA 與 ESC 相關(guān)指南 1.危險分層：根據(jù)患者 TIMI 風險評分或心絞痛發(fā)作類型及嚴重程度、心肌缺血持續(xù)時間、心電圖和心肌損傷標記物測定結(jié)果，分為低、中、高危三個組別。 2.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調(diào)脂藥物。 3.冠狀動脈血運重建治療：在強化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊呖蓛?yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（ PCI）或冠狀動脈旁路移植術(shù)（ CABG）。 （ 1） PCI：有下列情況時，可于 2 小時 內(nèi)緊急行冠狀動脈造影，對于無嚴重合并疾病、冠狀動脈病變適合 PCI 的患者，實施 PCI 治療： 在強化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運動量時仍有反復的心絞痛或缺血發(fā)作； 心肌標志物升高（ TNT 或 TNI）； 新出現(xiàn)的 ST 段明顯壓低； 心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流； 血流動力學不穩(wěn)定； 持續(xù)性室性心動過速。無上述指征的中高?；颊呖捎谌朐汉?12-48 小時內(nèi)進行早期有創(chuàng)治療。 （ 2） CABG：對于左主干病變， 3 支血管病變，或累及前降支的 2 支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者優(yōu)先選擇 CABG。 4.主動脈 內(nèi)球囊反搏術(shù)：在強化藥物治療后仍有心肌缺血復發(fā)，在完成冠狀動脈造影和血運重建前血流動力學不穩(wěn)定的患者 ,可應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。 5.保守治療：對于低危患者，可優(yōu)先選擇保守治療，在強化藥物治療的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定后可進行負荷試驗檢查，擇期冠脈造影和血運重建治療。 6.改善不良生活方式，控制危險因素。 （四）標準住院日為 7-14 天。 （五）進入路徑標準。 1.第一診斷必須符合急性非 ST 段抬高性心肌梗死（ ICD-10： I21.4）疾病編碼。 2.除外主動脈夾層、急性肺栓塞、心包炎等疾病。 3.如患有其他非心血管疾 病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。 （六）術(shù)前準備（術(shù)前評估） 0-8 天。 1.必需的檢查項目： （ 1）血常規(guī) +血型、尿常規(guī) +酮體、大便常規(guī) +潛血； （ 2）凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （ 3）心電圖、胸片、超聲心動圖。 2.根據(jù)患者具體情況可查： （ 1）腦鈉肽、 D-二聚體、血氣分析、血沉、 C-反應(yīng)蛋白或高敏 C-反應(yīng)蛋白； （ 2） 24 小時動態(tài)心電圖、心臟負荷試驗、心肌缺血評估（低危、非急診血 運重建患者）。 （七）選擇用藥。 1.雙重抗血小板藥物：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林 +氯吡格雷。對擬行介入治療的中、高?；颊撸煽紤]靜脈應(yīng)用 GPIIb/IIIa 受體拮抗劑。 2.抗凝藥物：低分子肝素或普通肝素等。 3.抗心肌缺血藥物：受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。 4.鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時，可靜脈注射嗎啡。 5.抗心律失常藥物。 6.調(diào)脂藥物：早期應(yīng)用他汀類藥物。 7.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI） ：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無禁忌癥 或低血壓，應(yīng)在 24 小時內(nèi)口服。不能耐受者可選用 ARB 治療。 8.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。 （八）手術(shù)日為入院第 0-10 天（如需要進行手術(shù)）。 1.麻醉方式：局部麻醉。 2.手術(shù)方式：冠狀動脈造影支架置入術(shù)。 3.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動脈內(nèi)支架。 4.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時可使用 GPIIb/IIIa 受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。 （九）術(shù)后住院恢復 3-5 天。 1.介入術(shù)后必要時住重癥監(jiān)護病房。 2.介入術(shù)后即刻需檢查項目：生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測、穿刺部位的 檢查。 3.介入術(shù)后第 1 天需檢查項目：心電圖、心肌損傷標記物、血常規(guī)、尿常規(guī)。必要時根據(jù)需要復查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸片、血氣分析。 4.根據(jù)患者病情，必要時行血流動力學監(jiān)測和 IABP支持。 5.觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。 （十）出院標準。 1.生命體征平穩(wěn)，心肌缺血癥狀得到有效控制，心功能穩(wěn)定。 2.血流動力學穩(wěn)定。 3.心電穩(wěn)定。 4.無其他需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥。 （十一）變異及原因分析。 1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動脈旁路移植 術(shù)。 2.等待二次 PCI 或擇期冠狀動脈旁路移植術(shù)。 3.病情危重。 4.出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。 二、急性非 ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑表單 適用對象：第一診斷為急性非 ST 段抬高性心肌梗死（ ICD-10： I21.4） 行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（ ICD-9-CM-3:36.06/36.07） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 7-14 天 發(fā)病 時間： 年 月 日 時 分 到 達急診科時間： 年 月 日 時 分 時間 到達急診科（ 0 10 分鐘） 到達急診科（ 0 30 分鐘） 到達急診科（ 0 60 分鐘） 主 要 診 療 活 動 完成病史采集與體格檢查 描記“ 18 導聯(lián)”心電圖，評價初始 18 導聯(lián)心電圖 明確診斷，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷，有禁忌除外 開始“常規(guī)治療”（參見非ST段抬高性心肌梗死診斷與常規(guī)治療） 心血管內(nèi)科專科醫(yī)師急會診 迅速危險分層，評估盡早血運重建治療或“保守治療”的適應(yīng)癥和禁忌癥 確定急診冠脈造影及血運重建（直接 PCI 和急診 CABG）治療方案 對于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，盡快將病人轉(zhuǎn)入 CCU 繼續(xù)治療，再次評估早期血運重建的必要性及風險 需行“急診冠造和血運重建”的高危患者： 向患者及其家屬交待病情和治療措施 簽署“手術(shù)知情同意書” 落實術(shù)前服用足量的抗血小板藥物 腎功能不全者術(shù)前水化 保證生命體征和重要臟器功能 開始“急診冠造和血運重建”治療 手術(shù)后患者轉(zhuǎn)入 CCU 或外科恢復室繼續(xù)治療 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑 : 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 臨時醫(yī)囑 : 吸氧 描記“ 18 導聯(lián)”心電圖 血清心肌標志物測定 血常 規(guī) +血型、尿常規(guī) +鏡檢 血脂、血糖、血沉、凝血功能、電解質(zhì)、 建立靜脈通道 非 ST 段抬高性心肌梗死“常規(guī)治療” 長期醫(yī)囑 : 非 ST 抬高心肌梗死護理常規(guī) 一級護理或特級護理 記 24 小時出入量 臥床 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 吸氧 鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡 靜脈滴注硝酸甘油 長期醫(yī)囑 : 同前 急診血運重建治療 臨時醫(yī)囑： 備皮 造影劑皮試 術(shù)前鎮(zhèn)靜 預(yù)防性抗感染（必要時） 足量使用抗血小板藥物 主要 護理 工作 協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號、交費和辦理“入院手續(xù)”等工作 靜脈取血 非 ST 段抬高心肌 梗死護理常規(guī) 特級護理 非 ST 段抬高心肌梗死護理常規(guī) 特級護理 病情 變異 記錄 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 護士 簽名 醫(yī)師 簽名 時間 住院第 1 天（ CCU） 住院第 2 天（ CCU） 住院第 3 天 (CCU) 主 要 診 療 工 作 監(jiān)測生命體征及有無呼吸急促、皮疹等過敏狀態(tài) 觀察患者病情變化（穿刺點及周圍情況、心電圖變化、血色素及心肌損傷標志物變化） 上級醫(yī)師查房：危險性分層、監(jiān)護強度和治療效果評估 確定 下一步診療方案 完成病歷及上級醫(yī)師查房記錄 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥 預(yù)防感染（必要時） 在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，再次危險分層，中、高危患者應(yīng)在入院后 12-48 小時內(nèi)完成冠脈造影和血運重建 繼續(xù)重癥監(jiān)護 觀察患者病情變化 上級醫(yī)師查房：效果評估和診療方案調(diào)整 完成病歷書寫及上級醫(yī)師查房記錄 繼續(xù)非 ST 段抬高性心肌梗死常規(guī)藥物治療 對于保守治療患者，隨時評價進行急診血運重建的必要性，并強化抗心肌缺血藥物治療 繼續(xù)重癥監(jiān)護 心電監(jiān)測 上級醫(yī)師查房 完成病程記錄 繼續(xù)和調(diào)整藥物治療 確 定 患 者 可 否 轉(zhuǎn) 出CCU，轉(zhuǎn)出者完成轉(zhuǎn) 科記錄 低危患者在觀察期間未再出現(xiàn)心肌缺血及左心衰竭的臨床表現(xiàn)，可留院觀察 24-48 小時后出院 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑 : 非 ST 段抬高性心肌梗死護理常規(guī) 病危通知 一級護理或特級護理 流食或半流食 吸氧 臥床 保持大便通暢 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素 2-8 天 阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） ACEI（不能耐受者可選用 ARB 治療） 硝酸酯類藥物 阿司匹林 +氯吡格雷聯(lián)合 調(diào)脂治療：他汀類藥物 鈣拮抗劑（必要時） 臨時醫(yī)囑 : 心電圖、床旁胸片、超聲心動圖 動態(tài)監(jiān)測心肌損傷標志物 感染性疾病篩查 長期醫(yī)囑 : 非 ST 段抬高性心肌梗死護理常規(guī) 一級護理或特級護理 臥床或床旁活動 半流食或低鹽低脂普食 重癥監(jiān)護 保持大便通暢 藥物治療同前 臨時醫(yī)囑 : 心電圖 心肌損傷標志物 長期醫(yī)囑 : 非 ST 段抬高性心肌梗死護理常規(guī) 一級護理或特級護理 臥床或床旁活動 低鹽低脂普食 保持大便通暢 藥物治療同前 臨時醫(yī)囑 : 心電圖 心肌損傷標志物 主要 護理 工作 疾病恢復期心理與生活護理 根據(jù)患者病情和危險性分層指導并監(jiān)督患者恢復期的治療與活動 配合急救和診療 生活與心理護理 指導恢復期康復和鍛煉 生活與心理護理 康復 和二級預(yù)防宣教 辦理轉(zhuǎn)出 CCU 事項 病情 變異 記錄 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 護士 簽名 醫(yī)師 簽名 時間 住院第 4-6 天 （普通病房第 1-3 天） 住院第 7-9 天 （普通病房第 2-5 天） 住院第 8-14 天 （出院日） 主 要 診 療 工 作 上級醫(yī)師查房：心功能和治療效果評估 確定下一步治療方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 完成轉(zhuǎn)科記錄 血運重建術(shù)（ PCI 或 CABG）術(shù)后治療 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥 上級醫(yī)師查房 與診療評估 完成上級醫(yī)師查房記錄 預(yù)防并發(fā)癥 再次血運重建治療評估；包括 PCI、 CABG 完成擇期 PCI 復查相關(guān)檢查 心功能再評價 治療效果、預(yù)后和出院評估 通知患者及其家屬出院 向患者交待出院后注意事項，預(yù)約復診日期 將“出院總結(jié)”交給患者 通知出院處 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑 : 非 ST 段抬高性心肌梗死護理常規(guī) 二級護理 床旁活動 低鹽低脂普食 藥物治療同前，根據(jù)情況調(diào)整 長期醫(yī)囑 : 非 ST段抬高性心肌梗死護理常規(guī) 二級護理 室內(nèi)或室外活動 低鹽低脂普食 藥物治療同前，根據(jù)情況調(diào)整 臨時醫(yī)囑： 心電圖、超聲心動圖、胸片 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能 出院醫(yī)囑 : 改善生活方式 低鹽低脂普食 適當運動 控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素 定期復查 出院帶藥：受體阻滯劑、ACEI、硝酸酯類藥物、阿司匹林、他汀類藥物、鈣拮抗劑（根據(jù)情況） 主要 護理 工作 心理與生活護理 根據(jù)患者病情和危險性分層指導并監(jiān)督患者恢復期的治療與活動 二級預(yù)防教育 疾病恢復期心理與生活護理 根據(jù)患者病情和危險性分層指導并監(jiān)督患者恢復期的治療與活動 二級預(yù)防教育 出院準備指導 幫助病人辦理出院手續(xù)、交費等事項 出院指導 病情 變異 記錄 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 護士 簽名 醫(yī)師 簽名 急性左心功能衰竭臨床路徑 （ 2009 年版） 一、急性左心功能衰竭臨床路徑標準住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為急性左心功能衰竭（ ICD-10： I50.1） （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南 -心血管內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生出版社， 2009 年），歐洲急性心力衰竭臨床診療指南 1.臨床表現(xiàn)：呼吸困難（端坐呼吸）。 2.體征：肺部干濕性羅音。 3.輔助檢查：胸片呈肺淤血或肺水腫表現(xiàn)，超聲心動圖提示心臟擴大、心功能嚴重低下，心電圖可出現(xiàn)嚴重心肌缺血的客觀證據(jù)。 （三）治療方案的選擇及依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南 -心血管內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社， 2009 年），歐洲急性心力衰竭臨床診療指南 1.一般治療：取坐位，吸氧，心電、血壓和指端氧飽和度監(jiān)測。 2.急救措施：根據(jù)病情使用嗎啡。 3.消除肺淤血的治療措 施：利尿劑和血管擴張劑的應(yīng)用。 4.穩(wěn)定血流動力學的措施：若血壓降低（收縮壓 90mmHg），使用血管活性藥物。 5.洋地黃制劑的應(yīng)用：無禁忌證、必要