1 醫(yī)療費用預付制與中國醫(yī)療服務價格規(guī)制改革分析 于良春 李麗 (山東大學經(jīng)濟學院 濟南 250100) 摘要 近年來，我國醫(yī)療費用增長過快問題日益突出。一個重要的制度原因在于，在目前的價格規(guī)制制度下，對醫(yī)院主要采用按服務項目進行事后補償，導致醫(yī)院提供不必要的服務項目。本 文 從經(jīng)濟學角度分析一種新的醫(yī)療付費制度，即目前美國等一些國家所采用的按病種預付制。并提出我國借鑒此種制度來控制過快增長的醫(yī)療費用、減少浪費、提高衛(wèi)生資源使用效率的政策建議。 關鍵詞 預付制；醫(yī)療價格；標尺競爭 一、 醫(yī)療費用 預付制及其實施效果 對醫(yī)療服務的價格規(guī)制方式?jīng)Q定了醫(yī)療機構 (主要是醫(yī)院 )提供各種醫(yī)療服務所受激勵的強度，這在很大程度上調(diào)節(jié)和規(guī)范著其行為，并且最終決定著醫(yī)療費用的高低。因此，采用適宜的規(guī)制方式對于控制醫(yī)療費用至關重要。美國自上世紀 80年代起，在老年醫(yī)療保險計劃中采用的按病種定額預付制 (DRG)在控制醫(yī)療費用上漲方面收效明顯。 2000 年，美國聯(lián)邦政府將其擴展到門診服務。世界各國尤其是歐洲國家的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)紛紛仿效這種支付制度，并且取得一定成效。目前，按病種預付制成為世界衛(wèi)生組織竭力推薦的一種支付方式。 20 世紀 60-70 年代，美國各州對醫(yī)療服務實施的價格規(guī)制是以醫(yī)院所提供服務項目的實際成本為基礎，并且采用事后補償方式，這種按服務項目的后付制導致醫(yī)院醫(yī)療服務過度供給和低效率，醫(yī)療費用急劇上漲。據(jù)統(tǒng)計，美國衛(wèi)生費用由 1965 年的 420億美元增至 1980 年的 2470 億美元 ，約增加 488%：醫(yī)院的醫(yī)療費用人均支出從 70 美元增至 430 美元。 1為控制不斷上漲的醫(yī)院成本和醫(yī)療費用，美國聯(lián)邦政府于 1983 年10 月開始對老年醫(yī)療保險計劃 (Medicare)享受者的住院服務實施新的價格規(guī)制方式 按病種定額預付制， 這被認為是促進競爭的規(guī)制形式，標志著遏制醫(yī)院成本上升的規(guī)制政策的重要轉(zhuǎn)折點。 按病種預付制的基本內(nèi)容是，依據(jù)美國衛(wèi)生保健籌資署 (HCFA， Health Care Financing Administration)公布的診斷相關組 (DRGs)編碼，根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度等因素，將病人歸入不同組，每個分組都代表具有相似病癥和適用相似治療方案的病例。再根據(jù)疾病輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥等將每組分為若干級，對每一組及其不同級別都制定相應的支付標準。支付標準部1 易銀沙： DRG與我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和改革，河南預防醫(yī)學雜志， 1999年第 5期。 2 分地 以全國醫(yī)院對該類疾病治療的平均成本為依據(jù)，它總括了入院時的管理費、檢查費和給藥費等。在實踐中，為了反映各地的工資差異、城鄉(xiāng)差距，以及是否是教學醫(yī)院等因素，對支付標準進行適當調(diào)整。但是，支付標準的確定不會因各個醫(yī)院支出的多少而變化或松動 (ShermanFolland， 2004)。 按病種預付制強化了醫(yī)院降低成本的動機，在促進醫(yī)院提高醫(yī)療服務效率方面取得了顯著成效。幾乎所有的研究都發(fā)現(xiàn)，在支付方式改變以后的數(shù)年間，住院時間比實行按病種預付制以前縮短了 1 5到 1 41。古特曼和多布森 (Guterman and Dobson， 1986)、范格拉斯和霍洛韋 (Feinglass and Holloway， 1991)的實證研究表明，在預先支付制度實行的第一年，平均住院日下降了 9%， 1982 1985年間平均住院日共下降了 14.6%2。美國聯(lián)邦政府關于實行按病種預付制的 5年總結報告表明：在 5年間 (1983年 10月一 1988年 10 月 )，醫(yī)院裁減專職人員 11.4 萬人，削減病床 4.5 萬張， 65 歲以上病人平均住院日數(shù)從 10.2天下降到 9天以下 3。上述研究表明，按病種預付制在降低醫(yī)院成本方面的作用明顯。 實行按病種預付 制后，人們擔心醫(yī)院以降低醫(yī)療服務質(zhì)量水平為代價來降低成本。為此，很多學者就按病種預付制對于醫(yī)療服務質(zhì)量的影響進行了實證分析。德斯哈奈思及其同事 (Deshamais and colleges， 1988)在實行預先支付制的 646個樣本醫(yī)院中進行了調(diào)查，沒有發(fā)現(xiàn)質(zhì)量 下 降的證據(jù)。范格拉斯和霍洛韋 (Feinglass and Holloway， 1991)在一篇文獻綜述中指出：幾乎沒有直接的和一般性的證據(jù)表明，按病種預付制降低了老年醫(yī)療保險計劃者所得到的保健服務的質(zhì)量。后來的研究發(fā)現(xiàn)，按病種預付制在費用和服務等方面的大 多數(shù)優(yōu)勢都得到實現(xiàn)，而且預想中的副作用至今也已經(jīng)達到最小化(Coulam and Garmer， 1991： Cutler and Zeckhaser， 2000)。 從總體上講，按病種預付制在促進醫(yī)院降低成本的同時沒有導致醫(yī)療服務質(zhì)量水平的 下 降，其主要原因在于該制度本身對于醫(yī)院降低成本和提高服務質(zhì)量兩方面都有強有力的激勵作用。同時也與美國國會采取的其他保障措施密切相關。例如，國會通過修正相關法案，確立同行評審組織在預付制實施中負責控制入院率，檢查入院是否適當和必要，是否有病人過早出院，有沒有減少門診服務 ，檢查并上報醫(yī)療記錄的正確性等以確保醫(yī)療服務質(zhì)量。 二、按病種預付制的經(jīng)濟學分析 1. 按病種預付制對成本的影響 醫(yī)療服務市場的一個重要特征在于醫(yī)生和醫(yī)院的雙重角色，即患者生病就醫(yī)時，醫(yī)生和醫(yī)院既是患者的代理人，又是醫(yī)療服務的直接提供者。這種雙重角色和醫(yī)患雙方信1 雅諾什科爾奈 翁笙和著：轉(zhuǎn)軌中的福利、選擇和一致性，中信出版社， 2003年版。 2 轉(zhuǎn)引自舍曼富蘭德 等：衛(wèi)生經(jīng)濟學，中國人民大學出版社， 2004年版。 3 王冬 等主編：現(xiàn)代醫(yī)院管理理論與方法，上?？茖W技術文獻出版社， 1992年版。 3 息的嚴重不對稱賦予服務提供者優(yōu)勢地位，為其追求自身利益最大化提供了便利條件。醫(yī)療服務提供者對患者的病情和可能的治療方案等情況了解得比較清楚，知道如何為患者多提供服務以增加自身收入，有動機誘導患者增加需求。而患者對病情、可能的治療方法、 預期的結果等不了解，只能依靠醫(yī)療服務的提供者做出決定，為了 早 日康復，對服務供給方的要求不敢怠慢。加之，在第三方支付的情況下，處于病痛中的患者容易產(chǎn)生道德風險，幾乎盲目地保護自己的利益，大多數(shù)人認為越是昂貴的治療方案效果越好，從而使服務提供者誘導需求成為現(xiàn)實。在這種情況下，如果作為患者代理人的醫(yī)院不承擔任何醫(yī)療費用風險，則在醫(yī)療市場上就易出現(xiàn)供給誘導需求問題，即醫(yī)療服務提供者擁有并利用信息優(yōu)勢影響需求以謀取利益，創(chuàng)造消費和提供過度服務。供給誘導需求在經(jīng)濟學理論上表現(xiàn)為患者對醫(yī)療服務的個人需求曲線會向右上方移動 。而這種增加了的醫(yī)療服務中有相當一部分對于患者的治療效果并不明顯，因而是過度供給和過度需求，破壞了市場的正常運行，不利于稀缺的醫(yī)療保健資源的合理配置，也對醫(yī)療費用的上漲起到了推波助瀾的作用。 按病種預付制使醫(yī)療服務提供者承擔了部分醫(yī)療成本風險，對其提供了硬預算約束，有助于抑制醫(yī)療服務市場中出現(xiàn)的供給誘導需求問題。在按病種預付制下， 由于醫(yī)院每接收一位患者，不論采取怎樣的治療方案，提供多少服務，它所能得到的補償都是根據(jù)患者所屬的才目關診斷組而得到預先確定的數(shù)額，這對于醫(yī)院而言是一種硬預算約束，而且具 有一定的成本風險。因為如果對某種疾病的治療成本少于得到的補償，其差額會成為醫(yī)院的盈利；而一旦治療成本高于該補償，則醫(yī)院并不能得到額外補貼，必須為此遭受經(jīng)濟損失。在這種情況下，醫(yī)院提供過多服務的結果只能是成本上升、利潤減少甚至補償不足以彌補成本而發(fā)生虧損，醫(yī)院的經(jīng)營戰(zhàn)略應該是轉(zhuǎn)向降低成本。因此，在按病種預付制下，醫(yī)院為單個患者提供過度服務的動機會減弱甚至消失，醫(yī)療服務的個人需求曲線的移動在很大程度上受到約束。 可見，按病種預付制通過提供適當?shù)慕?jīng)濟激勵影響醫(yī)院行為，能夠防止醫(yī)院延長住院時間或提供不必要的、可有可 無的保健服務，以降低成本或者至少降低醫(yī)院成本上升的速度，控制了醫(yī)療費用的過度上漲。 以上是從強化醫(yī)院的預算約束角度，分析醫(yī)院通過減少不必要的服務以降低成本。施萊費爾 (Shleifer,1985)提出的標尺競爭理論，從規(guī)制經(jīng)濟學角度為按病種預付制在刺激醫(yī)院提高效率以降低成本方面的作用提供了理論基礎。 可以通過下圖直觀地說明標尺競爭理論對于按病種預付制的分析 1： 1 參觀舍曼富蘭德 等：衛(wèi)生經(jīng)濟學，中國人民大學出版社， 2004年版。 4 圖 1 標尺競爭的影響 圖中的曲線 D 和 MR 表示擁有一定壟斷勢力的某代表性醫(yī)院 i 所面臨的需求曲線 pq 和邊際收益曲線； C*為規(guī)制者所確定的規(guī)制價格，即針對某種疾病的統(tǒng)一支付標準； C1 則表示醫(yī)院通過努力 (或投資 )所實現(xiàn)的更低水平的實際邊際成本； Co 線和 AC線分別表示該醫(yī)院的最初邊際成本曲線和采取降低成本措施以后形成的平均成本曲線，這兩條曲線根據(jù)標尺競爭理論的假定得出。標尺競爭理淪假定代表性廠商的最初邊際成本為常量 C0，通過投資 R（ c）可以將 C0降低到 c，同時， 00,00 cRcRCR 且，即為降低成本所進行的投資越多， 最終單位成本越低，由于廠商投資 R（ c）形成固定成本，所以隨著產(chǎn)量水平的提高，平均成本 AC將下降。 在政府不進行規(guī)制的情況下，處于壟斷地位的醫(yī)院 i 將按照邊際收益等于邊際成本的原則提供 Qm 單位的服務，并以壟斷價格 Pm收費；如果對醫(yī)療服務的價格規(guī)制采取按服務項目的后付制，醫(yī)院 i 將得到 C0 的補償，提供cQ單位服務；上述兩種情況下，醫(yī)院缺乏 降低成本的激勵，而實行按病種預付制以后，代表性醫(yī)院 i ，提供某項服務能夠得到的補償價格為事先確定規(guī)制價格。假定規(guī)制者能夠確定每個醫(yī)院的邊際成本，則醫(yī)院 i 的服務價格被規(guī)定為 C*(等于其他醫(yī)院的邊際成本平均值 )，并且盈虧平衡的補貼等于其他醫(yī)院所得到補貼的平均值 (相當于矩形 ABEF 的面積，即為降低成本所付出的固定成本 R)。如果醫(yī)院 i ，將邊際成本降低到 C*，它在得到一次性補貼 (相當于矩 形ABEF 的面積，即為降低成本所付出的固定成本 R)的條件下實現(xiàn)盈虧平衡；如果邊際成本高于 C*，則還要遭受固定成本以外的損失；如果低于 C*，比如降低到 C1水平，則可獲得額外利潤 (相當于矩形 BEGH的面積 )。這種規(guī)制將激勵醫(yī)院 i不斷降低邊際成本。由此可見，按病種預付制符合標尺競爭理論所描述的規(guī)制框架，強化了醫(yī)院降低成本的激勵機制。 P Pm A B H C0 F E G D C1 C* AC=C*+AFC* MR 0 Qm Qc Q1 Q 5 在標尺競爭理 論 模型中 1，廠商的利潤為 TcRpqcp （其中代表規(guī)制者給予企業(yè)的一次性財政補貼），如果將社會福利看作是消費者剩余和生產(chǎn)者剩余之和，則規(guī)制者在廠商利潤為正的約束條件下選擇最佳的 c， P和 T以最大化社會福利，即在0 的約束條件下，最大化 cRoqcpdxxqp ，該問題的解即為社會最佳選擇： R*=T* P*=C* * pqCR 即廠商降低成本的投資剛好通過一次性補貼得以補償；價格等于邊際成本；降低成本的努力處于邊際成本與邊際收益相等的水平。 規(guī)制者應盡可能地刺激廠商經(jīng)理人員提高效率，將成本降低到 C*，但由于規(guī)制者不了解廠商降低成本的技術，故難以 確定具體的 C*值。為此，規(guī)制者可以利用其他相同廠商的成本確定企業(yè) i 的價格取決于其自身成本的關系，并利用經(jīng)理人員的利潤動機刺激其降低成本。對于任何一個廠商 i 而言， ij ji cNc 11 ij ji cRNR 11其中， ic 和 iR 分別為廠商 i 以外的所有 其他廠商邊際成本的平均值和用于降低成本的平均支出水平（努力程度）。這為衡量廠量 i 的績效提供了比較的標尺，因此規(guī)制者可以根據(jù) iiii CPRT ;原則確定所有廠商的一次性補貼和價格水平；廠商 i 將最大化其利潤水平 iiiiii cRcRcqcc 。這種情況下，廠商具有提高經(jīng)營效率的動機，因為要獲得更多的經(jīng)濟利潤，須使成本盡可能低于其他廠商的邊際成本平均值（即該廠商面臨的規(guī)制價格），而付出的 努力程度要高于其他廠商的平均努力程度。 在現(xiàn)實中，由于難以計算邊際成本和一次性補貼，通常規(guī)制者以平均成本定價來補償廠商為降低成本進行的投資。具體到按病種預付制，醫(yī)院每接收一位患者，事先得到一筆取決于患者所屬診斷相關組的補償，而與該醫(yī)院對患者的實際治療方案和治療時間長短無關。即醫(yī)院所得到的補償取決于根據(jù)全國醫(yī)院對于同種疾病治療的平均成本，而與其實際發(fā)生的成本支出無關。 1 Andrei Shleifer: “A Theory of Yardstick Competition”, The Rand Journal if Economics, Vol.16, No.3, 1985. 6 圖 2 按病種預付制的影響 圖 2 是對圖 1 的修正，更接近于現(xiàn)實中的按病種預付制。圖中的 C*代表全國 醫(yī)院對于同種疾病的平均治療成本，即醫(yī)院所得到的補償價格。如果代表性醫(yī)院的平均成本為 AC1，則遭受的損失相當于 ABEF 部分的面積：如果醫(yī)院采取積極措施降低成本，將其平均成本降低到 AC2，則能獲得相當于 MNEF 的額外利潤。這樣，醫(yī)院成為既定規(guī)制價格的接受者，其利潤大小取決于固定補償與成本之間的差額，這促進了醫(yī)院之間就臨床過程和費用進行橫向比較，為其降低成本提供了強有力的經(jīng)濟激勵?？傊?，按病種預付制通過對病例組合及付費的標準化，激勵醫(yī)院加 強臨床管理、醫(yī)院管理和病人治療過程管理，促進疾病治療的合理化，避免不必要的支出以降低成本，節(jié)約資源投入。 2. 按病種預付制對服務質(zhì)量的影響 根據(jù)施萊費爾的標尺競爭理論，規(guī)制者可以通過制定獨立于特定醫(yī)院成本的規(guī)制價格而刺激醫(yī)院降低成本。但是，降低成本的激勵具有兩重性，一方面，醫(yī)院可以通過付出更多努力，提高效率，真正降低服務成本：另一方面，醫(yī)院可以通過減少對每一位患者的服務或者拒絕接收病情嚴重的患者以降低成本。在后一種情況下，醫(yī)院通過吝嗇和風險選擇行為降低成本，是一種有害的激勵，在降低成本的同 時也降低了醫(yī)療服務的質(zhì)量。施萊費爾進行的分析對于醫(yī)院降低成本的解釋力較強，但是難以解釋實行按病種預付制的醫(yī)院總體上沒有降低服務質(zhì)量的問題，主要原因在于標尺競爭理論假定醫(yī)院面臨既定的需求曲線。當規(guī)制者將規(guī)制價格確定為 C*時，醫(yī)院提供的服務數(shù)量等于需求數(shù)量 Q(C*)，即上述圖形中的 Q1，由于服務數(shù)量一定，相應的利潤只取決于規(guī)制價格與該醫(yī)院平均成本之間的差額。事實上，醫(yī)療服務的需求具有很大的不確定性，醫(yī)院除了P A F M O B E N Q Q1 AC1 C* AC2 7 通過降低成本以外還可以通過增加需求來提高收入。在按病種預付制的約束下，醫(yī)院需要通過提高服務質(zhì)量擴大需求，因 此該制度的實行也會對醫(yī)療服務質(zhì)量產(chǎn)生相應的影響。 坦格拉斯 (Thomas P.Tangeras,2002)分析了質(zhì)量和成本的聯(lián)合規(guī)制 (joint regulation)問題。他認為，在適宜的規(guī)制方式下，產(chǎn)品的成本和質(zhì)量是相互聯(lián)系的，如果需求對產(chǎn)品質(zhì)量反應敏感，那么提高產(chǎn)品質(zhì)量能夠促進需求增加，反過來又會擴大節(jié)約成本的范圍。因此，廠商所提供產(chǎn)品的預期質(zhì)量越高，廠商的效率也越高，降低成本和提高質(zhì)量二者之間并不必然矛盾。 同樣，實行按病種預付制以后，醫(yī)院降低成本并不意味著一定會以降低服務質(zhì)量為代價 ，醫(yī)療服務質(zhì)量提高與否取決于醫(yī)療服務需求的質(zhì)量彈性大小。需求的質(zhì)量彈性衡量需求變化對于質(zhì)量變化反應的敏感程度，彈性大表示需求對質(zhì)量變化很敏感，服務質(zhì)量的提高會導致需求更大幅度的增加：彈性小則表示需求對于質(zhì)量變化不敏感，質(zhì)量提高對需求增加的影響不大。薩特思韋特 (Satterthwaite， 1979)將醫(yī)療保健服務等同于一種信譽物品，即消費者要依賴于從親朋好友或其他人那里獲得相關質(zhì)量信息來進行選擇的物品。醫(yī)療服務質(zhì)量信息的可獲得性越強，質(zhì)量對需求的影響越大，意味著醫(yī)院通過改進服務質(zhì)量能夠吸引更多患者，那么在補償 費率固定的條件下，醫(yī)院可以增加收入。此種情況下，醫(yī)院在努力降低成本的同時也會采取提高服務質(zhì)量的措施。相反，如果需求的質(zhì)量彈性小，則醫(yī)院提高質(zhì)量的激勵不足，甚至可能出現(xiàn)為節(jié)約成本而減少必需的服務問題，這種情況需要規(guī)制者采取相應的質(zhì)量規(guī)制措施，以確保醫(yī)院降低成本的同時保證服務質(zhì)量。正如美國實行按病種預付制的同時，為確保醫(yī)療服務質(zhì)量，由衛(wèi)生保健籌資署授權同組審查機構對醫(yī)院進行審核，并監(jiān)督醫(yī)院老年醫(yī)療保險計劃和其他服務的利用情況，考察患者是否應該住院和住院時間長度是否合適，以及是否得到了適當?shù)谋＝》铡?綜 上所述，按病種預付制有助于縮短住院天數(shù)，減少不必要的檢查和給藥，促進醫(yī)院經(jīng)營合理化，從而抑制醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量。該制度被認為利多弊少，也是近年來在許多國家被廣泛引用和效仿的制度之一。目前， 我國醫(yī)療服務市場中不斷膨脹的醫(yī)療費用問題已經(jīng)引起人們的廣泛關注，上述醫(yī)療費用預先定額支付的方法對于我國醫(yī)療費用的價格規(guī)制改革有著重要的借鑒意義。 三、按病種預付制對我國醫(yī)療服務價格規(guī)制改革的啟示 目前，在我國現(xiàn)行的醫(yī)療服務價格規(guī)制制度下，絕大多數(shù)醫(yī)院實施按服務項目的后付制，即通過一定方法計算出 不同醫(yī)療服務項目的價格，按照該價格支付醫(yī)療服務費用，通常醫(yī)療服務價格等于或大于提供該項服務的成本。在按服務項目付費方式下，所有費用都將得到補償，服務提供者不負擔任何醫(yī)療成本，其收入高低與所提供服務項目的多少密切相關。因此，服務提供者所面對的是軟預算約束，不但缺乏控制成本或限制服務 8 數(shù)量的經(jīng)濟激勵，反而具有提供高精設備檢查項目的強烈動機。加之醫(yī)療服務市場信息的嚴重不對稱以及我國醫(yī)療機構的補償機制不完善，醫(yī)療機構更傾向于提供那些補償高于成本的服務 (如大型儀器設備檢查 )，在相當大的程度上造成醫(yī)療服務費用的快速增長。 根據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)計， 2003 年我國城市居民次均就診費用為 219 元、次均住院費用為 7606元，比 1998年分別增加了 85%和 88%；農(nóng)村居民的上述相應費用分別為 9l元和 2649元，分別增加了 103%和 73% 。過去 5年中，城市居民年均收入增長 8.9%，農(nóng)村居民年均收入增長 2.4%，而城市和農(nóng)村的年醫(yī)療衛(wèi)生支出則分別增長 13.5%和11.8%1，醫(yī)療服務費用增長速度超過了人均收入的增長速度。在不斷膨脹的醫(yī)療費用壓力下，許多病人甚至放棄住院治療。因此，探索醫(yī)療收費方式的改革，借鑒按病種預付制以規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療 費用的不合理上漲是我們所面臨的一個重要選擇。 2000 年以來，我國一些城市的醫(yī)院開始進行按病種收費改革。南通市、鎮(zhèn)江市和淄博市都對闌尾炎、正常分娩確定了付費標準。從三個城市試點的情況看，付費標準沒有突破、醫(yī)療質(zhì)量沒有下降、資源浪費得到控制、醫(yī)院獲得了合理收益 2。經(jīng)過 5 年的實踐，鎮(zhèn)江市的試點已擴大到 82個病種，全市 10所二級以上醫(yī)院全部實行了按病種收費。總體而言，我國按病種收費試點工作比較成功，并且積累了一定經(jīng)驗，為其進一步推廣奠定了基礎。但是要在更大范圍內(nèi)深化醫(yī)療服務價格規(guī)制改革，不斷推廣按病種預付 制，發(fā)揮該制度在控制醫(yī)療費用方面的作用，還需要充分考慮其難點，并著力培育與之相適應的環(huán)境。基于此，我國在借鑒和完善按病種預付制過程中需要著力做好以下工作： 第一，努力做好基礎性工作。實行按病種預付制，需要將千差萬別的疾病和診療方法歸納成標準病例和標準診療體系。由于不同患者在體質(zhì)、病情程度、發(fā)病機理等方面存在諸多差異，建立標準化的診療和付費體系存在很大困難，加之醫(yī)療技術日新月異，需要不斷對標準化的體系進行修正。從美國的按病種預付制實踐看，最先由衛(wèi)生保健籌資署于 1983年公布診斷相關組 (DRGs)編碼， 根據(jù)病人年齡、性別、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度等將其分入大約 500 600個左右的診斷相關組，老年醫(yī)療保險據(jù)此確定支付標準； 1988 年美國公布了基于所有病人的 AP-DRGs(包括兒科疾病 )； 1990年公布修訂后的 APR-DRGs： 2001年發(fā)布了國際改進版 IR-DRGs3。盡管我國自上世紀80 年代末 90 年代初已經(jīng)開始對 DRG 分類方法進行研究，并取得一定成果，但由于按病種預付制度需要基于大量標準病例數(shù)據(jù)統(tǒng)計的研究，所以還需要繼續(xù)做好大量的基礎工作。 第二，加強醫(yī)療服務質(zhì)量信息的披露，鼓勵醫(yī)院之 間的公平競爭。醫(yī)療服務質(zhì)量信息公開化有助于降低患者搜集信息的成本，增加其對醫(yī)院的選擇余地，提高醫(yī)療服務需1 第三次國家衛(wèi)生服務調(diào)查主要結果 2 鄭偉一 等：從醫(yī)療費用情況看完善支付機制的重要性，中國衛(wèi)生經(jīng)濟， 2004年第 2期。 3 參觀周宇、鄭樹忠、孫國楨：德國 DRG付費制度的借鑒，中國衛(wèi)生資源， 2004年第 7 期。 9 求質(zhì)量彈性，有助于不同醫(yī)院之間的競爭和質(zhì)量水平的提高。所以，實行按病種預付制更需要加強質(zhì)量信息披露，通過建立和完善醫(yī)療服務質(zhì)量信息社會公示制度，或通過政府權威機構向公眾提供醫(yī)療服務質(zhì)量信息引導患者合理選擇醫(yī)療機構，促進醫(yī)療機構之間的良性競爭。 第三，加強醫(yī)療服務質(zhì)量規(guī)制。在醫(yī)療服務需求質(zhì)量彈性較低的情況下，醫(yī)院提高服務質(zhì)量的激勵不足，可能出現(xiàn)為降低成本減少必需的服務問題，如治療不足或者要求患者過早出院等。 為避免此類問題，切實保障患者利益，需要嚴格對醫(yī)療服務質(zhì)量的規(guī)制，加強醫(yī)療服務的行政管理和法制建設，完善醫(yī)療服務質(zhì)量保證體系。 參考文獻： 1Andrei Shleifer: “A Theory of yardstick competition”, The Rand Journal if Economics, Vol.16, No.3, 1985。 2Feinglass, Joe and James J.Holloway(1991): “The initial impact of the Medicare Prospective Payment System on U.S.health care: a review of the literature”, Medical Care Review. 3Thomas P Tangeras: “Regulation of cost and quality under yardstick competition”, 2002。 4 Satterthwaite, Mark A: “Consumer information, equilibrium industry price, and the number of sellers”, Bell Journal of Economics 10(1979)。 5雅諾什科爾奈 翁笙和著：轉(zhuǎn)軌中的福利、選擇和一致性，中信出版社， 2003年版。 6舍曼富蘭德 等：衛(wèi)生經(jīng)濟學，中國人民大學出版社， 2004年版。 7王冬等主編：現(xiàn)代醫(yī)院管理理論與方法，上海科學技術文獻出版社， 1992版。 8馬進、孔腸、劉銘：我國衛(wèi)生服務系統(tǒng)績效分析，中國衛(wèi)生經(jīng)濟， 2003年 12期。 9鄭偉 一等：從醫(yī)療費用情況看完善支付機制的重要性，中國衛(wèi)生經(jīng)濟， 2004年第 2期。 10易銀沙： DRG與我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和改革，河南預防醫(yī)學雜志， 1999年第 5期。 11左學金、胡蘇云：城鎮(zhèn)