一、查對制度查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施，因此護(hù)士在工作中必須嚴(yán)肅認(rèn)真一絲不茍，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”，才能保證病人的安全和護(hù)理工作的正常進(jìn)行。（一）醫(yī)囑查對制度1. 處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑者要簽全名并記錄處理時間，執(zhí)行者簽全名，若有疑問，問清后方可執(zhí)行。2. 每日查對醫(yī)囑后方可打印長期醫(yī)囑執(zhí)行單。3. 醫(yī)生調(diào)整醫(yī)囑后，值班護(hù)士及時查對各種治療單，無誤后方可執(zhí)行。4. 搶救病人時，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，經(jīng)雙方核實無誤后，方可執(zhí)行，并暫時保留用過的空安瓿，經(jīng)二人核對后再棄去。5. 臨時醫(yī)囑必須經(jīng)2人核對方可執(zhí)行，長期醫(yī)囑必須每日查對，辦公室護(hù)士每日與當(dāng)班護(hù)士查對并雙簽名，護(hù)士長每周大查對一次，護(hù)士長不在時，須指定護(hù)士進(jìn)行查對并簽名。（二）服藥、注射、處置查對制度1. 服藥、注射、處置必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對一注意”，有效確認(rèn)患者身份后實施操作。三查：服藥、注射、處置前查；擺藥后查；服藥、注射、處置后查。八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法、藥物有效期。一注意：用藥過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察藥效及副作用，做好記錄。2. 備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，針劑有無裂痕，檢查標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求或標(biāo)簽不清者，則不得使用。3. 擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。4. 對易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問病人有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，用前須反復(fù)核對，用后保留安瓶；靜脈給藥要注意藥液有無變質(zhì)、沉淀、瓶口有無松動、裂縫，袋裝液體要檢查有無滲液；用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。5. 發(fā)藥、注射、輸液時，如病人提出疑問，應(yīng)及時查清后方可執(zhí)行。6. 觀察用藥后反應(yīng)，對因各種原因患者未能及時用藥者應(yīng)及時報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并在護(hù)理記錄中有記載。（三）輸血查對制度1. 根據(jù)醫(yī)囑，輸血及血液制品的申請單，必須經(jīng)兩人核對患者姓名、病案號、血型、肝功，并與患者核實后發(fā)那顧客抽血配型。2. 醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血時與發(fā)血者雙方必須共同做好“三查八對”?！叭椤保貉破返挠行凇⒀破返馁|(zhì)量以及輸血裝置是否完好?！鞍藢Α保簩Σ∪诵彰⒋蔡?、病案號、血袋（瓶）號、血型、交叉配血實驗結(jié)果、血制品的種類和劑量。3. 輸血時由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到病人床旁，仔細(xì)進(jìn)行“三查八對”，確定無誤后進(jìn)行輸血，并兩人簽名。4. 輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天，統(tǒng)一處理。（四）手術(shù)病人查對制度1. 核對病人：應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單和病歷核對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左、右）、術(shù)前用藥、藥物過敏實驗結(jié)果及配血報告，查對腕條姓名、床號、住院號。把好“四關(guān)”：1) 接病人之前，與病房護(hù)士查對。2) 進(jìn)入手術(shù)間之前，與巡回護(hù)士查對。3) 進(jìn)入手術(shù)間之后，與麻醉醫(yī)生查對。4) 麻醉之前，與手術(shù)醫(yī)生查對。2. 查對無菌包外3M指示帶、包內(nèi)滅菌指示卡顯示滅菌是否合格，查看手術(shù)器械是否齊全、適用。3. 手術(shù)物品查對：1) 體腔或深部組織手術(shù)使用的器械、縫針、紗布、紗墊等須認(rèn)真點清數(shù)目。2) 把好四關(guān)：手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后，清點數(shù)目相符。3) 清點責(zé)任人：洗手護(hù)士、巡回護(hù)士、主刀醫(yī)生。四清點時，洗手巡回護(hù)士應(yīng)對每件物品唱點兩遍并準(zhǔn)確記錄。4. 手術(shù)取下的標(biāo)本由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對后，隨同病理檢驗單檢驗。同時及時登記，查對科別、姓名、部位、標(biāo)本名稱。5. 用藥與輸血應(yīng)按臨床科室的要求進(jìn)行查對。（五）供應(yīng)室查對制度1. 包裝器械包時，查對物品是否完全、配套，性能是否良好，清潔是否符合要求。2. 器械、敷料消毒完畢，查對是否注明失效期，并固定位置放置。3. 發(fā)放器械及各類無菌包時，查對名稱、數(shù)量及失效期。4. 收器械及各類無菌包時，查對名稱與物品是否相符，以及器械的質(zhì)量及清潔處理情況。（六）飲食查對制度1每日查對醫(yī)囑后，以醫(yī)囑單為依據(jù)，核對病人床號、姓名及飲食的種類。2治療飲食、腸內(nèi)營養(yǎng)查對品名、劑量、方法。二、分級護(hù)理制度醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情決定護(hù)理等級并下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)理人員按醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理級別，并在病人一覽表及病人床頭牌上作相應(yīng)標(biāo)記。（一）分級護(hù)理要點護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。護(hù)士實施的護(hù)理工作包括：1. 密切觀察患者的生命體征和病情變化；2. 正確實施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)。3. 根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；4. 根據(jù)護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（二）各級護(hù)理對象及要點1. 特級護(hù)理適用對象：1) 病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者。2) 重癥監(jiān)護(hù)患者。3) 各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者。4) 嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。5) 使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；6) 實施連續(xù)性腎臟代替治療(CRRT),并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。7) 其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。護(hù)理要點：1) 嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；2) 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；3) 根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；4) 根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管道護(hù)理等，實施安全措施；5) 保持患者的舒適和功能體位；6) 實施床旁交接班。2. 一級護(hù)理適用對象：1) 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2) 手術(shù)后或治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；3) 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4) 生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。護(hù)理要點:1) 每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2) 根據(jù)患者病情，測量生命體征；3) 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4) 根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施；5) 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。3二級護(hù)理適用對象： 1) 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2) 生活部分自理的患者。護(hù)理要點：1) 每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2) 根據(jù)患者病情，測量生命體征；3) 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4) 根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施；5) 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。4. 三級護(hù)理適用對象：1) 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2) 生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。護(hù)理要點：1) 每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；2) 根據(jù)患者病情，測量生命體征；3) 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4) 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。5. 護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時與醫(yī)師溝通。附：分級護(hù)理標(biāo)識為了加強(qiáng)分級護(hù)理管理，特制定統(tǒng)一標(biāo)識（彩色圓形膠貼），并在一覽牌與床頭牌醒目標(biāo)識：紅色 一級護(hù)理，黃色 二級護(hù)理；綠色 三級護(hù)理；藍(lán)色 特級護(hù)理。主班護(hù)士每日根據(jù)醫(yī)囑查對分級護(hù)理標(biāo)識。三、交接班制度(一) 護(hù)理人員應(yīng)堅守崗位，履行職責(zé)，保證各項護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時地進(jìn)行。(二) 值班者必須在交班前完成本班各項工作，書寫交班報告及護(hù)理記錄，整理好各類用物和病室環(huán)境，為下一班做好必要準(zhǔn)備工作。遇有特殊情況，應(yīng)詳細(xì)交待。接班者提前15分鐘到科室，閱讀病房交班報告、醫(yī)囑本、危重病人護(hù)理記錄單，在接班者未清楚之前，交班者不得離開崗位。(三) 接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、物品或藥品等交待不清，應(yīng)立即查詢。接班時發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負(fù)責(zé)；交班后發(fā)現(xiàn)問題，則由接班者負(fù)責(zé)。(四) 各種交接班均應(yīng)進(jìn)行床旁、口頭及書面接班。(五) 交班種類。1. 集體交接班：1) 早晨集體交接班應(yīng)認(rèn)真聽取夜班交班，全面了解本病區(qū)病人情況，重點病人交接內(nèi)容描述清楚。2) 護(hù)士長布置本周、本日重點并講評上周工作，時間一般不超過15分鐘。2. 各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必須按時進(jìn)行交接班。(六) 交接班內(nèi)容(一) 交清病人總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、分娩、手術(shù)、病危、死亡人數(shù)及病室管理中應(yīng)注意的問題。(二) 重點病人交接：搶救、危重、大手術(shù)病人護(hù)理完成情況。有無壓瘡、各種導(dǎo)管固定和引流通暢情況；危重病人護(hù)理記錄；急診、新人、特殊檢查、治療、輸血及情緒異常的病人重點交接并記錄。(三) 醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種檢查標(biāo)本采集及各種治療處理完成情況，對尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交代清楚。(四) 急救器材、藥品是否齊備完好，貴重、毒麻、限劇藥品交接清楚并簽名。(五) 交接班者共同巡查病房是否整潔、安靜、安全、舒適。(七) 轉(zhuǎn)科病人交接班制度1. 交班護(hù)士應(yīng)告知患兒及家長，做好解釋工作，同時通知接收科室根據(jù)患兒病情做好接收準(zhǔn)備。2. 完善各種執(zhí)行單、護(hù)理記錄，歸整病歷轉(zhuǎn)至接收科室。3. 交班科室的醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)選擇合適轉(zhuǎn)運工具共同將患兒護(hù)送至接收科室，轉(zhuǎn)科途中加強(qiáng)觀察和保護(hù)。4. 如實填寫轉(zhuǎn)科交接班記錄單，交接雙方根據(jù)記錄單內(nèi)容，在床旁為患兒及家長介紹接收護(hù)士，共同評估、查對患兒：1) 姓名、診斷、住院號、轉(zhuǎn)出科室、轉(zhuǎn)入科室、轉(zhuǎn)科時間；2) 確認(rèn)導(dǎo)管、皮膚粘膜、藥物、病人狀態(tài)等情況；3) 輸液通道：如當(dāng)時未輸液，與接收護(hù)士一起檢查是否通暢。交接完畢，雙方在轉(zhuǎn)科交接班記錄單簽字，以利責(zé)任分明。5. 交班護(hù)士協(xié)助接收科室護(hù)士安置好患兒及家長后，收拾用物可離開科室。附一：床頭交接班流程(一) 交班與接班者按時共同到病房交接班。(二) 新入院及一般病人交接班流程：1. 交接入院時間、病人主訴、夜間病情變化及睡眠情況；2. 飲食、睡眠等一般情況；3. ?？撇∏榻淮疤厥鈾z查前準(zhǔn)備工作。(三) 臥床病人交接流程：1. 飲食、睡眠等一般情況；2. 專科病情及注意問題；3. 基礎(chǔ)護(hù)理：1) 肺部聽診：接班者聽診肺部呼吸音、體療。2) 皮膚護(hù)理交接。3) 六潔、四無。4) 留置針情況。5) 交接完畢用快速手消液消毒雙手。(四) 當(dāng)日手術(shù)患者交接流程：交班者交待患者回病房的時間、手術(shù)中大概的情況、意識及生命體征、體位要求、手術(shù)傷口輔料情況及引流情況，患者是否排尿，皮膚完整性等。(五) 次日手術(shù)患者交接流程：術(shù)前準(zhǔn)備是否完善，下一步需要做的工作。(六) 危重患者交接流程：1. 患者的生命體征、血氧飽和度；2. 本班病情變化及特殊治療；3. 各種管道如胃管、尿管、鼻導(dǎo)管是否通暢及更換時間；負(fù)壓引流是否有負(fù)壓；引流液的量、顏色、性質(zhì)、是否傾倒。4. 刀口敷料有無滲出，是否更換及疼痛情況；5. 吸氧流量及吸痰頻率，痰液性質(zhì)，接班者肺部聽診體療；6. 患者的口腔是否清潔及皮膚是否完整；7. 床單位是否平整，臥位是否舒適等；8. 輸液是否通暢，輸注何種藥物，注射部位有無外滲，穿刺時間。附二：危重病人轉(zhuǎn)科護(hù)理交接流程(一) 轉(zhuǎn)出科室工作流程 轉(zhuǎn)出通知：危重患者轉(zhuǎn)出時，護(hù)士應(yīng)提前通知相關(guān)科室做好接診準(zhǔn)備，告知病人姓名、年齡、診斷、病情、特殊要求及轉(zhuǎn)出時間等。轉(zhuǎn)出前準(zhǔn)備：1 病情評估并記錄：意識狀態(tài)、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、尿量、引流量等；2 根據(jù)病情建立靜脈通道、人工氣道、吸氧等搶救治療措施；3 根據(jù)病情準(zhǔn)備轉(zhuǎn)出用氧氣袋、簡易呼吸器、心電監(jiān)護(hù)儀等；4 電話通知電梯等候；5 將病人私人物品交其家屬，貴重物品清點簽字。轉(zhuǎn)運：1 將病人移至平車，不易搬動者直接用病床轉(zhuǎn)運；2 由主管醫(yī)生及護(hù)士共同護(hù)送病人至轉(zhuǎn)入科室；3 轉(zhuǎn)運途中密切觀察病情變化，保持呼吸道通暢及氧氣供給，途中根據(jù)醫(yī)囑靜脈用藥并保持通路通暢。(二) 轉(zhuǎn)入科室工作流程1 值班護(hù)士或護(hù)士長接電話時問清病人的姓名、年齡、目前病情、診斷、特殊護(hù)理及護(hù)理物品準(zhǔn)備，如心電監(jiān)護(hù)、氣管插管、呼吸機(jī)、除顫儀、微量泵等。2 按需求做好接收病人的各項準(zhǔn)備工作，呈備用狀態(tài)。(三) 共同交接流程要求交接雙方共同完成，責(zé)任共擔(dān)1 平穩(wěn)搬運病人至病床上，如病情變化不易搬動者應(yīng)在原轉(zhuǎn)運床上共同參與搶救；2 根據(jù)病情安置病人體位，需要約束時與病人家屬溝通。3 連接心電監(jiān)護(hù)儀、血氧飽和度、測量生命體征，共同觀察交接；4 根據(jù)病情及時進(jìn)行各種搶救措施，如清除呼吸道分泌物、吸氧、應(yīng)用呼吸機(jī)等；5 交接氣管插管、氣管切開、各種引流管、導(dǎo)尿管、鼻飼管等；6 交接病人基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容：肺部聽診、各種治療、藥品、靜脈留置針、皮膚完整性、衛(wèi)生處置、飲食狀況等；7 交接病人姓名、年齡、病情、診斷、手術(shù)名稱、治療及搶救經(jīng)過、護(hù)理措施及主要陽性檢查結(jié)果等；8 填寫護(hù)理交接記錄單，交接雙方認(rèn)可后簽字；9 交接病歷及特殊檢查資料等，清點整理物品，交接完畢。無菌操作制度(一) 在執(zhí)行無菌操作時，必須明確操作環(huán)境中的無菌區(qū)和非無菌區(qū)。(二) 執(zhí)行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手，并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。(三) 夾取無菌物品必須使用無菌持物鉗。(四) 進(jìn)行無菌操作時，凡未經(jīng)消毒的手、臂，均不可直接接觸無菌物品或越過無菌區(qū)取物。(五) 無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內(nèi)，不可暴露在空氣中過久，無菌物品與非無菌物品應(yīng)分別放置，無菌包一經(jīng)打開即不能視為絕對無菌，應(yīng)盡早使用。凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回?zé)o菌容器內(nèi)。(六) 無菌包應(yīng)按消毒日期順序放置，并經(jīng)常檢查包或容器是否過期，其中用物是否適量。(七) 盛放消毒液的容器每周消毒2次。高壓滅菌后干保存的無菌持物鉗，一經(jīng)打開要注明日期時間，使用放置不超過4小時，無菌紗布筒打開使用后，放置24小時后更換。五、消毒隔離制度(一) 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范及傳染病管理法等法規(guī)，并達(dá)到以下要求：1. 凡進(jìn)入人體組織、無菌器官的器具和物品必須達(dá)到滅菌水平。2. 凡接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械的器具和物品必須達(dá)到消毒水平。3. 各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)性操作的醫(yī)療器具必須“一人一用一滅菌”。4. 一次性使用的醫(yī)療器械和器具應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械和器具不得重復(fù)使用，用后的一次性物品按醫(yī)療廢物管理條例處理。(二) 加強(qiáng)醫(yī)院感染重點部門的管理，包括口腔科、手術(shù)室、供應(yīng)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、內(nèi)鏡室、血液透析室、層流室、腸道門診、發(fā)熱門診等，并達(dá)到以下要求：1. 按照醫(yī)院感染管理辦法要求，對重點部門的醫(yī)院感染管理有相應(yīng)的措施。2. 各部門對消毒滅菌效果檢測有原始記錄。3. 護(hù)理人員能正確掌握控制醫(yī)院感染的基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離方法。(三) 護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范，并達(dá)到以下要求：1. 制定有無菌技術(shù)操作規(guī)程，護(hù)理人員嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行。2. 消毒隔離制度與相關(guān)措施到位，人流、物流有明確的流程標(biāo)識。3. 有手衛(wèi)生規(guī)范并對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)。凡接觸病人及操作前后均要進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)洗手，接觸傳染病人按傳染病房刷手法。(四) 按照規(guī)定可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌，達(dá)到以下要求：1. 建立有可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌制度、操作常規(guī)與合格的標(biāo)識目錄和可使用范圍（器械、穿刺包、換藥碗、碘酒瓶、酒精瓶、氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)管道等），由供應(yīng)室統(tǒng)一處理。2. 有醫(yī)院感染管理部門對可重復(fù)使用的醫(yī)療器械消毒或滅菌效果的定期與不定期監(jiān)測的原始資料與記錄。3. 醫(yī)療器械的消毒滅菌合格率達(dá)100%。包內(nèi)有化學(xué)指示卡，包外貼3M指示帶。無菌物品專室，專柜存放，每日檢查品名、有效期。無菌包一經(jīng)打開不超過24小時；鋪無菌盤不超過4小時；無菌干罐持物鉗不超過4小時。4. 對監(jiān)測不合格的醫(yī)療器械有處理程序和記錄。(五) 協(xié)助醫(yī)院感染管理科進(jìn)行各項監(jiān)測，對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題及時分析、整改、并有記錄。(六) 護(hù)理人員要加強(qiáng)自身防護(hù)，在班時必須穿工作衣、褲，著裝整齊；無菌操作時戴口罩、帽子；遵循“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”原則，當(dāng)接觸血液、體液或損傷之皮膚、黏膜或組織時，均應(yīng)戴手套。(七) 病人安置的原則：感染與非感染病人應(yīng)分室安置，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。傳染病和可疑傳染病要的各類污染物品和排泄物，嚴(yán)格按先消毒后排放的原則進(jìn)行處理。(八) 病人床單位、布類、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒”，病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后進(jìn)行終末處理。(九) 治療室、配餐室、病室、廁所等區(qū)域每日濕式清掃，拖布專用，標(biāo)識明確，分類清洗，懸掛晾干，定期消毒。(十) 醫(yī)療廢棄物分類收集處理，感染性醫(yī)療廢棄物置黃色塑料袋內(nèi)，損傷性廢棄物置硬性容器內(nèi)，標(biāo)識清楚、交接登記，密閉運送、無害化處理。特殊感染性廢棄物放入指定容器中密封，焚燒處理。生活垃圾置黑色塑料袋內(nèi)。六、醫(yī)囑執(zhí)行制度(一) 基本要求1. 醫(yī)囑由醫(yī)師下達(dá)，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)遵循及時、準(zhǔn)確、認(rèn)真、完整的原則，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。2. 醫(yī)囑必須經(jīng)過執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名后才有效。一般情況下醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因搶救危重病人需要口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護(hù)士必須復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后，方可執(zhí)行，并保留安瓿以便再次確認(rèn)。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)在6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑。3. 對有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士須核實無誤后方可執(zhí)行。4. 凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要做好交接，交接清楚。（二） 長期醫(yī)囑1. 長期醫(yī)囑由執(zhí)行護(hù)士在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上填寫執(zhí)行時間并簽名。2. 長期備用醫(yī)囑（PRN）：每次執(zhí)行時應(yīng)由醫(yī)師在臨時醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護(hù)士執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽名，有效時間在24小時以上。（三） 臨時醫(yī)囑1. 有效時間在24小時以內(nèi)，護(hù)士應(yīng)在限定時間內(nèi)執(zhí)行。對限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，應(yīng)在限定的時間內(nèi)執(zhí)行。即刻醫(yī)囑（ST）應(yīng)在醫(yī)囑開出后立即執(zhí)行。護(hù)士執(zhí)行臨時醫(yī)囑后，必須在執(zhí)行時間標(biāo)記欄內(nèi)注明執(zhí)行的準(zhǔn)確時間并簽全名。2. 臨時備用醫(yī)囑（SOS）：12小時內(nèi)有效，護(hù)士執(zhí)行后，必須填寫執(zhí)行時間并簽全名，若未執(zhí)行則有當(dāng)班護(hù)士，用紅筆在此項醫(yī)囑欄內(nèi)標(biāo)注“未用”，并簽名。藥物敏實驗結(jié)果記錄：陽性以紅筆作“”標(biāo)記，陰性以藍(lán)筆作“”標(biāo)記，并簽名。附：緊急情況下口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程醫(yī)生下達(dá)口頭或電話醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士重述一次醫(yī)生認(rèn)可二名護(hù)士核對（或雙重檢查）用藥執(zhí)行用藥、保留藥瓶用后醫(yī)生護(hù)士核對準(zhǔn)確記錄搶救工作制度(一) 各科室的搶救工作由有臨床經(jīng)驗和技術(shù)水平的醫(yī)師和護(hù)士承擔(dān)，各科室的搶救工作由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮，遇重大搶救應(yīng)立即報醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部，并上報院領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)病情提出搶救方案，凡涉及法律糾紛要報告有關(guān)部門。(二) 急救器材、藥品齊備完好，做到“五固定二及時”（定物、定量、定位、定專人保管、定時檢查）、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時”（及時檢查維修、及時請領(lǐng)報銷）。搶救物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。(三) 各級人員必須熟練掌握相關(guān)搶救技術(shù)和搶救用藥，熟悉各種搶救儀器的性能及使用方法。(四) 參加搶救人員應(yīng)全力以赴，分工明確、緊密配合、聽從指揮，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，及時、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥、處置正確無誤。(五) 若遇病人病情發(fā)生變化，在通知醫(yī)生的同時，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情及時測量生命體征，實施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等措施。(六) 對危重病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可搬動，搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)病情實施特別護(hù)理，及時評價護(hù)理計劃的完成情況。(七) 對病情變化、搶救經(jīng)過、用藥種類要進(jìn)行詳細(xì)交接。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述核對無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)及時據(jù)實補(bǔ)寫醫(yī)囑。藥品空安瓿須經(jīng)二人核對后方可棄去。(八) 對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等記錄應(yīng)準(zhǔn)確、及時、完整，因搶救病人未能及時書寫記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。(九) 搶救工作進(jìn)行同時，要通知病人家屬并做好安撫工作。如家屬不在，應(yīng)及時與病人家屬聯(lián)系或通知有關(guān)部門。(十) 搶救完畢，及時清理用物，補(bǔ)充藥品、器材，進(jìn)行終末消毒處理等。附：重大搶救報告程序住院患者的搶救院前搶救醫(yī)務(wù)人員門急診搶救醫(yī)務(wù)人員一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的報告程序再補(bǔ)報院長上級部門辦公室主管院長或帶班領(lǐng)導(dǎo)緊急情況下醫(yī)務(wù)科總值班門診部總值班醫(yī)務(wù)科總值班搶救報告范圍：凡涉及到災(zāi)害事故、突發(fā)事件致死3人及以上或同時傷之6人及以上的搶救；知名人士的搶救；保健對象的搶救；外籍、境外人員及其他特殊人士的搶救；大型活動的醫(yī)療救護(hù)以及其他特殊情況的搶救。二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向上級部門報告程序必須補(bǔ)報特殊檢查直接區(qū)域衛(wèi)生局辦公室市衛(wèi)生局辦公室遠(yuǎn)郊縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其他區(qū)域內(nèi)社會、個體醫(yī)療機(jī)構(gòu)城近郊區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)市衛(wèi)生局辦公室區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生局辦公室三、衛(wèi)生行政部門之間的報告和通報程序遠(yuǎn)郊縣衛(wèi)生局接到報告市衛(wèi)生局辦公室近郊區(qū)縣衛(wèi)生局通報四、衛(wèi)生行政部門內(nèi)部報告程序 辦公室 主管局長、有關(guān)部門 值班室 帶班局長、主管局長 緊急情況 任何一位局領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)政處（科）在主管局長領(lǐng)導(dǎo)下組織協(xié)調(diào)醫(yī)療救治及時主管局長匯報情況根據(jù)情況局長匯報注：報告時限：1.部門內(nèi)的報告 接到下級報告10分鐘內(nèi)向上級報告 2.部門之間的報告 接到有關(guān)報告后30分鐘內(nèi)向上級部門報告 3.需要書面報告的時限為6小時八、護(hù)理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度(一) 護(hù)理文件書寫嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、等規(guī)定執(zhí)行。(二) 護(hù)理文件書寫必須有具備獨立執(zhí)業(yè)資格的護(hù)理人員完成，實習(xí)、進(jìn)修、試用期護(hù)士書寫后應(yīng)有帶教老師簽字。(三) 護(hù)理部、科室定期對護(hù)理文件書寫質(zhì)量監(jiān)控、檢查、評價、反饋,促進(jìn)書寫質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。(四) 體溫單、醫(yī)囑單、一般護(hù)理記錄單、危重病人護(hù)理記錄單,手術(shù)護(hù)理記錄單、健康教育記錄單歸病歷保存。(五) 病房護(hù)士長負(fù)責(zé)醫(yī)療文件的管理,護(hù)士長不在時,由辦公護(hù)士或總帶教負(fù)責(zé)管理。各班人員均須按照管理要求嚴(yán)格執(zhí)行。(六) 住院期間的運行病歷,要求定點存放,病歷用后必須歸還原處.白天由辦公室護(hù)士管理,中班,夜班由當(dāng)班護(hù)士加鎖保管,防止丟失。(七) 病歷中各種表格均應(yīng)排列整齊,不得撕毀、拆散、涂改、偽造,保持完整、真實。(八) 除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。(九) 患者轉(zhuǎn)科、會診或到其他科檢查治療時，由病房工作人員遞送病歷，不得交患者或家屬攜帶。(十) 患者或公安、司法機(jī)關(guān)需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)在接到醫(yī)務(wù)科通知后予以協(xié)助。住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病房時，應(yīng)當(dāng)由病房指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管，到病案室復(fù)印。(十一) 當(dāng)發(fā)生醫(yī)療事故爭議封存病歷時，病房應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科。派專人負(fù)責(zé)保管和攜帶病歷，與患者或其他代理人一起到醫(yī)務(wù)科封存。封存的病歷由醫(yī)務(wù)科保管。(十二) 病人出院（或死亡）后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按規(guī)定在24小時內(nèi)完善病歷，由值班護(hù)士按規(guī)定排列順序整理病歷。病人出院時按規(guī)定對病歷中的護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)量檢查，并在病歷首頁“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字。(十三) 病房應(yīng)在患者出院（或死亡）后1周內(nèi)將住院病歷送病案室。各病房建立出院病歷登記本，嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病歷交接制度，雙方查收后簽字。(十四) 任何人員不得將病歷資料提供給他人；不得擅自從病房直接復(fù)印病歷；不準(zhǔn)扣留病歷資料；未經(jīng)許可不得將病歷帶離醫(yī)院。(十五) 嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的法律、法規(guī)，恪守保密規(guī)定，保護(hù)病人隱私。九、護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度（一）護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)：凡是近期在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢、在院內(nèi)尚未開展和未使用的臨床護(hù)理新手段。（二）護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)分級：按該工程的科學(xué)性、先進(jìn)性、實用性、安全性將工程分為：國家、省、市、縣、院等級。（三）建立護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)準(zhǔn)入小組，根據(jù)國家法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，制定管理制度。（四）申報流程：由護(hù)理人員填寫申報表，護(hù)士長及科主任簽意見后報護(hù)理部，護(hù)理部組織護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)準(zhǔn)入小組成員對該工程的先進(jìn)性、可行性、科學(xué)性以及實施的安全性、有效性、效益性進(jìn)行科學(xué)論證，對工程做出評估及準(zhǔn)入決定，再報院領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)。（五）批準(zhǔn)后的新業(yè)務(wù)新技術(shù)必須按計劃實施；實施前后要遵守操作規(guī)程，告知病人取得同意，保證病人安全，并有記錄。（六）護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)準(zhǔn)入小組定期檢查、考核計劃的落實，工程負(fù)責(zé)人階段性總結(jié)；驗收后的工程總結(jié)和論文交護(hù)理部存檔，建立新的護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)程。（七）新業(yè)務(wù)新技術(shù)推廣應(yīng)用后不斷完善，積累資料，申報成果獎。十、護(hù)士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度（一）嚴(yán)格按照護(hù)士條例執(zhí)行護(hù)士注冊執(zhí)業(yè)管理。（二）護(hù)理部嚴(yán)格審查護(hù)士資質(zhì)，未經(jīng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊者不得從事護(hù)理工作。（三）嚴(yán)格遵守護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊范圍，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)。（四）未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格者，不能獨立從事護(hù)理工作。（五）護(hù)士注冊管理：1 護(hù)士首次注冊每年一次：1) 臨床試用期護(hù)士、普通高校應(yīng)屆畢業(yè)護(hù)理本科生。2) 參加全國護(hù)士執(zhí)業(yè)考試成績合格者。3) 工作1年，工作表現(xiàn)好，年度考核合格者。2 護(hù)士再注冊每五年一次：1) 從事護(hù)理工作的注冊護(hù)理人員。2) 自覺遵守護(hù)士條例有關(guān)規(guī)定。3) 年度考核及繼續(xù)教育學(xué)分合格者。（六）護(hù)理部或護(hù)士長要定期檢查各科室排班表，有無非注冊護(hù)士獨立執(zhí)業(yè)和書寫護(hù)理記錄第一章 護(hù)理管理工作制度十一、護(hù)理質(zhì)量管理制度（一）有健全的護(hù)理質(zhì)量管理組織體系。對全院護(hù)理質(zhì)量行使指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督和協(xié)調(diào)職責(zé)。（二）制定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。（三）制定年度護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)和措施，有年、季、月質(zhì)量分析以及信息反饋、整改措施和效果評價。護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果列為護(hù)士長考核重點，并與科室績效掛鉤。（四）每年定期對全院護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量和安全教育。（五）檢查護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實情況，并有記錄：1 實施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)護(hù)理合格率90%。2 實施?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，落實?？谱o(hù)理常規(guī)，對危重、大手術(shù)和疑難病人作為重點管理，專科護(hù)理到位。3 危重病人有護(hù)理計劃，措施具體，記錄完整規(guī)范，危重病人護(hù)理合格率90%。4 護(hù)理單元備急救車、急救器材、藥品，急救物品齊備完好率100%。5 按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）和山東省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行），每年有定期的護(hù)理文件書寫質(zhì)量評價，合格率90%。6 堅持對護(hù)理人員進(jìn)行“三基”（基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能）、“三嚴(yán)”（嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度）培訓(xùn)及考核，人人達(dá)標(biāo)，有考核記錄。7 有重點護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案及處理程序。8 完善專項護(hù)理的質(zhì)量管理制度，包括各類導(dǎo)管脫落、病人跌傷、壓瘡等。（六）關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門、重要崗位有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量保證措施，如急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液凈化室、手術(shù)室、供應(yīng)室等。（七）建立與規(guī)范護(hù)理缺陷管理制度，包括差錯事故與報告制度、投訴管理制度等。(八) 建立和完善護(hù)理會診、護(hù)理病歷討論和護(hù)理查房制度。(九）建立質(zhì)量可追朔機(jī)制，有年、季、月質(zhì)量分析、信息反饋、整改措施、效果評價。每年定期與不定期對護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評價，并體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)的過程中。十二、護(hù)理安全管理制度(一) 建立健全安全管理制度、重點環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案和病人的告知制度，實施監(jiān)督、檢查、評價和整改。(二) 將安全管理納入三級質(zhì)量管理中，加強(qiáng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)的管理，確保病人安全.(三) 嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，按時巡查病房，嚴(yán)密觀察病情變化，杜絕差錯事故。(四) 對危害、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊病人應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防墜床、跌傷發(fā)生。(五) 制定護(hù)理人員職業(yè)安全防護(hù)措施，完善防護(hù)設(shè)施，監(jiān)督落實，定期總結(jié)。(六) 組織對護(hù)理人員進(jìn)行安全知識和技能的培訓(xùn)。(七) 嚴(yán)格執(zhí)行各項護(hù)理操作規(guī)程，認(rèn)真落實消毒隔離制度，防止和減少醫(yī)院感染的發(fā)生。(八) 嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理制度，劇毒、麻醉藥品加鎖專人保管，每班交接，做好登記。(九) 急救器材、藥品齊備完好，做到“五固定二及時”。(十) 定期檢查非醫(yī)療護(hù)理不安全因素，采取相應(yīng)措施。(十一) 采用多種形式對病人和家屬實施安全知識宣教。十三、護(hù)理缺陷管理制度護(hù)理差錯事故登記報告制度(一) 各科室應(yīng)嚴(yán)格登記差錯事故。責(zé)任者要及時登記差錯事故的經(jīng)過、原因、后果，并寫出書面檢查。護(hù)士長定期組織分析討論會，提高認(rèn)識，吸取教訓(xùn)，以利改進(jìn)工作。(二) 發(fā)生差錯事故時，責(zé)任者要立即向護(hù)士長報告，護(hù)士長在24小時內(nèi)口頭或電話報告護(hù)理部，重大差錯事故要立即報告護(hù)理部主任和科主任，其責(zé)任者應(yīng)在三天內(nèi)提交書面檢查材料。(三) 發(fā)生差錯事故時，要積極采取搶救措施，以減少和消除由差錯事故造成的不良后果。、(四) 發(fā)生差錯事故的有關(guān)記錄、化驗及藥品、器械等應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留病人的標(biāo)本，以備鑒定研究之用。(五) 發(fā)生差錯事故的單位和個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，發(fā)現(xiàn)后視情節(jié)輕重從嚴(yán)處理。(六) 為弄清事實真相，應(yīng)注意聽取當(dāng)事人的意見，討論時吸收本人參加，允許本人發(fā)表意見。決定處分時，領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)做好思想工作，以達(dá)幫助教育之目的。(七) 護(hù)理部定期組織護(hù)士長分析討論差錯事故發(fā)生的原因，并提出相應(yīng)的防范措施。附一：護(hù)理差錯事故定性標(biāo)準(zhǔn)差錯事故是影響醫(yī)療質(zhì)量的重要因素，是關(guān)系到病人疾苦和生命安危的大事，因此，護(hù)理人員必須加強(qiáng)責(zé)任心，認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度，嚴(yán)防差錯事故的發(fā)生。并要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，及時總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，以保證醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。（一）差錯、事故的分類及評定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)差錯、事故發(fā)生的原因分為兩類：由于工作責(zé)任心不強(qiáng)而造成的為責(zé)任差錯、事故；由于設(shè)備條件或技術(shù)水平所限而造成的為技術(shù)差錯、事故。差錯和事故的區(qū)分主要根據(jù)其性質(zhì)、后果的輕重不同而確定。1、事故：凡在護(hù)理工作中，由于不負(fù)責(zé)任，不遵守規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，作風(fēng)粗暴或業(yè)務(wù)不熟悉而給病人帶來嚴(yán)重痛苦，造成殘廢或死亡等不良后果者。（1）事故等級分類：一級事故：由于護(hù)理人員的過失，直接造成病人死亡者。二級事故：促使病人死亡或造成殘廢者。三級事故：造成輕度殘廢或嚴(yán)重痛苦者 （2）責(zé)任事故范圍：1）護(hù)理人員工作不負(fù)責(zé)任。交接班不認(rèn)真，觀察病情不細(xì)致,病情變化發(fā)現(xiàn)不及時，以致失去搶救機(jī)會，造成嚴(yán)重不良后果者。2）不認(rèn)真執(zhí)行查對制度而打錯針，發(fā)錯藥，輸錯血液；護(hù)理不周到，發(fā)生嚴(yán)重燙傷或度褥瘡,昏迷躁動病人或無陪伴的小兒墜床,造成嚴(yán)重不良后果者.3)對疑難問題,不請示匯報、主觀臆斷,擅自盲目處理,造成嚴(yán)重不良后果者.4)延誤供應(yīng)搶救物資、藥品,供應(yīng)未滅菌的器械、敷料、藥品,或因無菌操作不嚴(yán)而發(fā)生感染,造成嚴(yán)重不良后果者.5)不掌握醫(yī)療原則,濫用麻醉藥品,造成嚴(yán)重不良后果者.6)手術(shù)室護(hù)士點錯紗布、器械,因而遺留在體腔或傷口內(nèi),造成嚴(yán)重不良后果者. （3）技術(shù)事故范圍:凡確因設(shè)備條件所限或技術(shù)水平低或經(jīng)驗不足而導(dǎo)致上述不良后果者。2、差錯：凡在護(hù)理工作中因責(zé)任心不強(qiáng),粗心大意,不按規(guī)章制度辦事或技術(shù)水平低而發(fā)生差錯,對病人產(chǎn)生直接或間接影響,但未造成嚴(yán)重不良后果者,稱為差錯.如：(1)錯抄、漏抄醫(yī)囑,而影響病人治療者。(2)錯服、多服、漏服藥(包括未服藥到口),按給藥時間拖后或提前超過2小時者。(3)漏做藥物過敏實驗或做過敏實驗后,未及時觀察結(jié)果,又重做者。錯做或漏做滴眼藥、滴鼻藥，冷、熱敷等臨床處置者。（4）發(fā)生度褥瘡、度燙傷，經(jīng)短期治療痊愈，未造成不良后果者。（5）誤發(fā)或漏發(fā)各種治療飲食，對病情有一定影響者；手術(shù)病人應(yīng)禁食而未禁食，以致拖延手術(shù)時間者。（6）各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃破多處，而影響手術(shù)及檢查者。（7）搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時，以致影響治療而未造成不良后果者。（8）損壞血液、腦脊液、胸水、腹水等重要標(biāo)本或未按要求留取、及時送驗，以致影響檢查結(jié)果者。（9）由于手術(shù)器械、敷料等準(zhǔn)備不全，以致延誤手術(shù)時間，但未造成不良后果者。手術(shù)標(biāo)本丟失或未及時送驗，增加病人痛苦，影響診斷者。（10）供應(yīng)室發(fā)錯器械包或包內(nèi)遺漏主要器械，影響檢查、治療者；發(fā)放滅菌已過期的器械或器械清洗、滅菌不徹底，培養(yǎng)有細(xì)菌生長，但未造成嚴(yán)重后果者。附二：護(hù)理差錯事故上報處理程序差錯事故責(zé)任人 立即上報主管醫(yī)生病房護(hù)士長科主任分管院長護(hù)理部組織科室護(hù)理質(zhì)量管理小組討論護(hù)理質(zhì)量管理委員會討論提出科室初步意見查找原因、初步定性、確定負(fù)責(zé)人、提出初步處理意見醫(yī)院辦公會主動報告護(hù)理不良事件制度為了認(rèn)真貫徹落實患者安全目標(biāo)建立良好的護(hù)理安全文化氛圍，深入查找護(hù)理安全隱患，提高護(hù)理安全意識，保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量與患者安全，要求各級護(hù)理人員共同關(guān)注病人安全，視安全為第一要素，重視各流程、細(xì)節(jié)中的安全管理措施實施，鼓勵護(hù)理人員積極報告威脅病人安全的不良事件，把防范和控制擺在首位。特制定主動報告護(hù)理不良事件制度。(一) 護(hù)士長有風(fēng)險意識。定期檢查及隨機(jī)查找患者不安全因素，采取相應(yīng)對策以減少風(fēng)險。(二) 護(hù)理人員在工作中發(fā)現(xiàn)的，出現(xiàn)的護(hù)理不良事件要及時上報護(hù)士長，以降低風(fēng)險危害。(三) 科室內(nèi)發(fā)生的所有與護(hù)理有關(guān)的不良事件都要如實上報。如發(fā)現(xiàn)隱瞞，扣護(hù)士長的管理系數(shù)（與獎金掛鉤）。(四) 對積極、主動、及時報告的護(hù)理不良事件經(jīng)積極采取補(bǔ)救措施后，避免了對患者造成人身損害的，可以免除對當(dāng)事人的處罰，并給予加分鼓勵。(五) 對不按規(guī)定報告，故意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)時，將按情節(jié)輕重給予加倍處罰。(六) 護(hù)理部每月總結(jié)反饋，及時給整個系統(tǒng)以警示作用，讓每個成員及時分享到典型案例的經(jīng)驗教訓(xùn)。(七) 護(hù)理部每月總結(jié)反饋工作中護(hù)士發(fā)現(xiàn)的各類風(fēng)險事件，包括護(hù)理風(fēng)險、醫(yī)技、藥劑、檢驗、后勤等系統(tǒng)造成的風(fēng)險事件等，及時與相關(guān)部門溝通改進(jìn)，避免和減少其他部門給護(hù)理工作增加的風(fēng)險系數(shù)。(八) 每年開展1-2次全院性的安全護(hù)理管理先進(jìn)集體和先進(jìn)個人評比活動，以保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和患者安全。附：護(hù)理不良事件上報范圍、內(nèi)容及程序（一）不良事件上報范圍、內(nèi)容1. 護(hù)士職業(yè)安全事件：包括護(hù)士在臨床工作中出現(xiàn)的所有職業(yè)傷害，如針刺傷、扭傷、摔傷、傳染病感染等。2. 病人安全事件：包括病人住院期間發(fā)生的安全事件，如墜床、跌倒、各種導(dǎo)管的脫落、壓瘡；護(hù)理操作導(dǎo)致的病人損傷，如靜脈穿刺、靜脈輸液、吸痰等過程中發(fā)生的病人身體的損傷；3. 醫(yī)療器械不良事件：包括一次性物品如留置針、注射器、輸液（血）器在使用前、中期出現(xiàn)的所有質(zhì)量問題。4. 操作程序不良事件：包括用藥過程中出現(xiàn)的錯、漏用藥、醫(yī)囑處理及執(zhí)行過程中的錯、漏執(zhí)行醫(yī)囑等。（二）不良事件上報程序護(hù)理部制定不良事件報表，護(hù)士長負(fù)責(zé)本科室事件統(tǒng)計，根據(jù)事件性質(zhì)每月向護(hù)理部提交報表，護(hù)理部根據(jù)全院不良事件發(fā)生情況采取相應(yīng)的處理及預(yù)防措施。護(hù)理投訴管理制度(一) 護(hù)理投訴：凡醫(yī)療護(hù)理工作中，因服務(wù)質(zhì)量引起病人家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護(hù)理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護(hù)理部的意見。(二) 護(hù)理部設(shè)專人接待護(hù)理投訴，建立投訴記錄本，認(rèn)真記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析、整改及效果。(三) 接待投訴人員要認(rèn)真傾聽投訴者意見，耐心解釋，避免激化和引發(fā)新的沖突。(四) 護(hù)理部接到投訴后，及時調(diào)查、核實，并反饋有關(guān)部門的護(hù)士長，所在科室應(yīng)認(rèn)真分析事發(fā)原因，及時總結(jié)經(jīng)驗，接受教訓(xùn)，及時整改。(五) 投訴一經(jīng)核實后，護(hù)理部應(yīng)根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，予以相應(yīng)的處理。(六) 護(hù)理部每月在全院護(hù)士長會上總結(jié)、分析并制定相應(yīng)措施，對全年無護(hù)理投訴的科室給予表揚(yáng)及獎勵。十四、病房管理制度(一) 病房由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，病房管理達(dá)到“四化”(管理目標(biāo)化，工作制度化，操作規(guī)程化，設(shè)施規(guī)范化)?！鞍俗帧?整潔、舒適、安全、安靜)要求。(二) 各級護(hù)理人員科學(xué)分工，明確各班工作崗位職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)、要求，保質(zhì)保量完成護(hù)理工作。(三) 嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度、操作規(guī)程和護(hù)理常規(guī)，主動、及時巡視病房，嚴(yán)密觀察病情變化，落實?？谱o(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理措施，滿足病人身心需要。(四) 臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，注意保護(hù)病人知情權(quán)和隱私權(quán)。分管病人的護(hù)士要掌握病人的“八知道”(床號、姓名、診斷、病情、治療、飲食、護(hù)理及檢查陽性結(jié)果)，落實等級護(hù)理，加強(qiáng)與病人的溝通，保持良好的護(hù)患關(guān)系。(五) 建立健全病房安全措施及應(yīng)急方案，護(hù)理人員應(yīng)具備處理護(hù)理意外事故和非護(hù)理因素不良事件的能力。(六) 定期召開工休座談會進(jìn)行安全教育，健康教育指導(dǎo)，征求病人及家屬意見，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。(七) 加強(qiáng)病人及探視，陪伴管理。不得在病房吸煙、喝酒、賭博、鬧事、維持正常醫(yī)療秩序。(八) 合理安排工作時間，保證病人休息，以保持病房安靜。(九) 做好病房內(nèi)空氣，物體表面，地面及醫(yī)療廢棄物的消毒及處理工作,防止和控制醫(yī)院內(nèi)交叉感染,一旦發(fā)現(xiàn)傳染病人,立即采取隔離等相關(guān)措施.附：病房護(hù)理人員守則(一) 護(hù)理人員具有良好的儀表、儀容，著裝符合職業(yè)要求，言行符合職業(yè)規(guī)范，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度。(二) 主動向病人介紹醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度和病房環(huán)境。經(jīng)常征求病人意見，不斷改進(jìn)工作質(zhì)量，提高病人滿意度。(三) 工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，語言文明，態(tài)度誠懇，避免惡性刺激。對個別病人提出的不合理要求應(yīng)耐心解釋，既要體貼又要掌握原則。(四) 遵守保護(hù)性醫(yī)療制度，有關(guān)病情惡化、預(yù)后不良等情況，由負(fù)責(zé)醫(yī)師或上級醫(yī)師向病人進(jìn)行解釋。(五) 遵守病人知情權(quán)，保護(hù)病人隱私，特殊治療和檢查應(yīng)告知病人。(六) 嚴(yán)格遵守操作規(guī)程、查對制度及消毒隔離制度等，耐心解釋。選用合適的器械，減輕病人痛苦。(七) 條件允許時，對危重和痛苦呻吟的病人應(yīng)分別安置。病人死亡和病情惡化時應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，盡量避免影響其他病人。(八) 合理安排工作時間，保障病人治療和休息。(九) 保持病房安靜，空氣流通，做好衛(wèi)生宣教工作。(十) 重視病人心里護(hù)理，了解病人需求，積極協(xié)助解決。十五、病區(qū)安全管理制度(一) 凡住院病兒及其陪伴、探視人員，必須嚴(yán)格遵守公安部、衛(wèi)生部等關(guān)于維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治安秩序的通告和醫(yī)院安全管理制度，積極配合病區(qū)工作人員，做好病房安全工作。(二) 住院期間，大額現(xiàn)金和貴重物品，請勿帶入病房，隨身攜帶的物品要妥善保管，防止財物丟失。(三) 對于非主管醫(yī)護(hù)人員或不熟悉人員的問診、查體、發(fā)放口服藥等，病兒及家長有權(quán)拒絕，同時要及時報告病區(qū)工作人員和院保衛(wèi)部門。(四) 禁止在病房內(nèi)使用酒精爐、煤油爐、電爐及其他燃具，對不聽勸阻的，病房工作人員有權(quán)沒收。違章使用燃具，造成后果者要承擔(dān)一切責(zé)任。(五) 病兒及陪伴、探視人員，不準(zhǔn)攜帶易燃易爆、化學(xué)危險物品及其他不應(yīng)攜帶的物品進(jìn)入病房，對違反規(guī)定者，除當(dāng)即沒收外，將報告公安機(jī)關(guān)予以處理。(六) 值班工作人員要加強(qiáng)對電源、氣源、氧氣等管理，發(fā)現(xiàn)不安全隱患，立即采取措施，并及時通知醫(yī)院有關(guān)部門，防止不安全事故發(fā)生。(七) 做好病區(qū)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露管理，防止不良職業(yè)暴露事件發(fā)生。病人健康教育制度(一) 按照護(hù)理程序的方法，評估病人健康狀況，系統(tǒng)地收集資料，了解病人健康教育需求。(二) 針對病人及家屬的健康教育需求實施評估、選擇教材、制定計劃、落實和評估效果。(三) 采用多層次、多渠道、多形式實施健康教育，如個別指導(dǎo)、集體講解、文字宣傳等。(四) 在健康教育過程中，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病人入院、住院、出院的不同階段進(jìn)行健康教育。(五) 健康教育要堅持因人施教、病人參與，符合理論與實踐相結(jié)合的原則。(六) 健康教育記錄要及時準(zhǔn)確。將健康教育納入質(zhì)量控制，定期進(jìn)行考評，健康教育覆蓋率達(dá)100% 。飲食管理制度(一) 醫(yī)生根據(jù)病情決定病人的飲食種類，開寫醫(yī)囑或更改醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時通知病兒或家屬。(二) 將飲食標(biāo)志標(biāo)于床頭卡上，并告知病人特殊飲食或禁食的原因、時限和注意事項等。(三) 開飯前，做好飲食查對，協(xié)助病人洗手。(四) 冬季飲食應(yīng)注意保溫，必要時護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助病人進(jìn)餐。(五) 特殊病人家屬自備的飲食，須經(jīng)護(hù)士檢查后方可食用，家屬不可自行準(zhǔn)備治療飲食，特殊飲食。(六) 凡需記出入量的病員，應(yīng)詳細(xì)記飲食量(七) 床頭卡飲食標(biāo)記每天核對一次。(八) 發(fā)現(xiàn)病員有異常情況，如煩躁、高熱等，不可勉強(qiáng)進(jìn)食。十八、病人出入院制度病人入院接待制度 (一)急診病人1. 急診病人由入院處或急診科通知收治病人,病房接到電話后,應(yīng)詢問病人年齡,性別,診斷,簡要病情,以便根據(jù)病情輕重安排床位及準(zhǔn)備用物。2. 病人由急診科醫(yī)護(hù)人員直接送入病房或手術(shù)室,護(hù)送中應(yīng)保證安全,搶救措施不得中斷,與接收科室做好交接并雙簽字。3. 盡快通知值班醫(yī)生到場,及時執(zhí)行醫(yī)囑。全面評估病人,嚴(yán)密觀察病情變化,做好護(hù)理記錄。4. 遇搶救病人時,護(hù)士立即實施護(hù)理搶救措施,冷靜沉著,配合搶救,準(zhǔn)確記錄。5. 急診病人最好留一名陪伴,以便詢問病史,填寫聯(lián)系地址,電話等。病人的貴重物品交家屬保管,做好有關(guān)安全和護(hù)理措施的告知事宜。6. 遇突發(fā)性公共衛(wèi)生事件或有法律糾紛的事件時應(yīng)及時通知相關(guān)部門。 (二)門診病人1. 病人住院須持本院