病案質(zhì)控培訓(xùn) 市病案質(zhì)控中心總結(jié) 2012年 新住院病案首頁填寫說明門急診病歷書寫規(guī)范 2012年工作總結(jié) 新住院病案首頁書寫培訓(xùn) 為貫徹執(zhí)行 衛(wèi)生部新修訂住院病案首頁 對全市90個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)科長 病案室主任 電子病歷軟件維護(hù)人員 11個區(qū)縣衛(wèi)生局的醫(yī)政科長 病案質(zhì)控管理小組成員等112人進(jìn)行了培訓(xùn)組織全市病案管理人員參加2011年12月28日在市衛(wèi)生局舉辦的國家衛(wèi)生部視頻會議 北醫(yī)三院焦建軍主任主講 培訓(xùn)2012版病歷首頁的書寫組織首頁規(guī)范填寫及國際疾病分類ICD 10編碼和手術(shù)編碼ICD 9 CM 3培訓(xùn) 2012年工作總結(jié) 疾病編碼 病歷書寫規(guī)范化及其它培訓(xùn)針對衛(wèi)生部三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中對病案管理專業(yè)的要求 于2012年4月在全市病案工作年會中對全體參會人員進(jìn)行了三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的解讀與醫(yī)院管理學(xué)會病案學(xué)組配合 在天津市武警醫(yī)學(xué)院進(jìn)行了病案管理 病案的書寫以及疾病診斷 手術(shù)編碼進(jìn)行了粗略的培訓(xùn)配合區(qū)縣衛(wèi)生局及部分醫(yī)院進(jìn)行衛(wèi)生部 病歷書寫基本規(guī)范 門 急診病歷書寫規(guī)范 及衛(wèi)生部 新首頁 填寫的培訓(xùn) 2012年工作總結(jié) 病歷質(zhì)量檢查總體情況 2012年工作總結(jié) 核心制度方面 三級查房 多數(shù)醫(yī)院三級查房的梯隊建設(shè)基本規(guī)范 個別醫(yī)院由于人員不足 缺乏主治醫(yī)師查房 尤其在二級醫(yī)院比較普遍 上級醫(yī)師首次查房對入院時診斷不清 病情復(fù)雜的危重患者未能體現(xiàn)其診斷及鑒別分析內(nèi)容 有些醫(yī)院雖然強(qiáng)調(diào)了上級醫(yī)師的首次查房 對日常查房重視不足 2012年工作總結(jié) 病例討論 目前各三級醫(yī)院基本做到對較大手術(shù)或病情危重患者進(jìn)行術(shù)前討論 二級醫(yī)院相對欠缺 一些疑難 診斷不清或危重患者很少進(jìn)行疑難危重病例討論 討論內(nèi)容局限 術(shù)前討論僅就手術(shù)進(jìn)行討論 忽略了患者的整體情況 有些討論看不到充分的討論分析內(nèi)容 表現(xiàn)為一言堂 死亡討論死亡原因千篇一律 二級以上醫(yī)院病案檢查 病歷質(zhì)量情況 2012年工作總結(jié) 搶救記錄 對于危重病歷臨床醫(yī)師注意了書寫的及時與規(guī)范 但卻忽略了內(nèi)涵質(zhì)量的體現(xiàn) 找不出能體現(xiàn)搶救過程中觀察患者的細(xì)致記錄 搶救措施的及時有效以及就患者情況與家屬的及時溝通 會診及交接班 個別二級醫(yī)院會診不及時 普通會診待時超過48小時 二級以上醫(yī)院病案檢查 病歷質(zhì)量情況 2012年工作總結(jié) 醫(yī)療安全方面 各種告知與知情同意書 有待統(tǒng)一規(guī)范 有些二級醫(yī)院簽署授權(quán)委托書代理關(guān)系不明確 無授權(quán)人簽名等情況較多見 個別醫(yī)院只是簽署手術(shù)知情同意書時有授權(quán)委托書 而簽署其他告知 如患者入院72小時病情告知 未簽授權(quán)書 有些二級醫(yī)院有創(chuàng)操作前無知情告知同意書 2012年工作總結(jié) 圍手術(shù)期記錄及手術(shù)安全核查記錄 二助書寫手術(shù)記錄或手術(shù)記錄無術(shù)者簽名已成個別現(xiàn)象 但在二級醫(yī)院仍能見到非術(shù)者書寫的手術(shù)記錄 且無術(shù)者簽名 術(shù)后首次病程記錄無患者生命體征情況 個別病例無術(shù)者術(shù)后三日內(nèi)查看患者情況記錄 許多二級醫(yī)院無手術(shù)前風(fēng)險評估 無手術(shù)安全核查及麻醉前后訪視記錄 二級以上醫(yī)院病案檢查 病歷質(zhì)量情況 2012年工作總結(jié) 輸血及有創(chuàng)操作 在有輸血治療的病歷中 輸血指征不甚明確 個別醫(yī)院輸血指征填寫不嚴(yán)謹(jǐn) 促進(jìn)傷口愈合 而患者一般情況好 并非 低蛋白血癥 有創(chuàng)操作記錄缺少有創(chuàng)操作后患者生命體征情況的描述 個別病歷進(jìn)行了有創(chuàng)操作而無操作記錄 二級以上醫(yī)院病案檢查 病歷質(zhì)量情況 2012年工作總結(jié) 診療技術(shù)與合理用藥 診療技術(shù) 病程記錄不能及時反應(yīng)患者的病情變化 異常檢查結(jié)果回報無分析記錄 采取重要診療措施 更改醫(yī)囑無依據(jù)分析 確診日病程無診斷依據(jù)分析 許多?？漆t(yī)院只注意本專業(yè)疾病的診療 對患者基礎(chǔ)病的診治及患者整體情況忽略不計 醫(yī)囑也看不到治療痕跡 甚至許多持續(xù)基礎(chǔ)病治療的患者在住院期間口服自帶藥物 案 2012年工作總結(jié) 診療技術(shù)與合理用藥 合理用藥 特殊藥物治療無記錄與分析 圍手術(shù)期抗生素延時使用無依據(jù)分析 未能體現(xiàn)抗生素分級管理 一些二級醫(yī)院似乎沒有實(shí)行抗生素分級管理 對于圍手術(shù)期 類手術(shù)預(yù)防用藥抗生素選擇很隨意 嚴(yán)重違反了抗生素使用規(guī)范 病案 2012年工作總結(jié) 臨床基礎(chǔ)與書寫規(guī)范 入院記錄 電子病歷拷貝現(xiàn)象普遍 不規(guī)范表格病歷的設(shè)計使醫(yī)師在書寫時抓不住重點(diǎn) 病歷的個性化得不到體現(xiàn) 首次病程記錄 擬診討論診斷依據(jù)看不出自主分析 完全依靠病史體檢及檢查 體現(xiàn)不出診斷標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)用 鑒別診斷分析思路局限 模板化電子病歷限制了臨床醫(yī)師的整體思維過程 2012年工作總結(jié) 臨床基礎(chǔ)與書寫規(guī)范 出院 死亡 記錄 死亡病歷問題較多 尤其是二級醫(yī)院 從死亡記錄中看不出患者病情惡化至死亡的演變及搶救過程 死亡原因不能準(zhǔn)確地寫出造成死亡的直接原因 輔助檢查醫(yī)囑及護(hù)理 電子醫(yī)囑個別醫(yī)院采用手寫簽名 仍有個別醫(yī)院輔助檢查報告單 特別是放射報告 不規(guī)范 一些二級醫(yī)院放射報告只有結(jié)果 無影像學(xué)描述 無審核簽名 2012年工作總結(jié) 臨床基礎(chǔ)與書寫規(guī)范 病案首頁 患者信息填寫不完整 內(nèi)容欠準(zhǔn)確仍有發(fā)生 尤其是主要診斷的選擇及離院方式的填寫應(yīng)進(jìn)一步準(zhǔn)確規(guī)范 二級醫(yī)院首頁空項較多 診斷填寫排序不規(guī)范 甚至見到一行多個診斷現(xiàn)象 無法對照做到一病一碼 病歷書寫規(guī)范 這次病歷質(zhì)量檢查 但仍能看到關(guān)鍵字的涂改 各級醫(yī)師簽名很難辨認(rèn) 尤其代簽現(xiàn)象隨處可見 還存在不能正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語的現(xiàn)象 2012年工作總結(jié) 門急診手冊規(guī)范化二級醫(yī)院有不寫病歷現(xiàn)象一般項目中缺乏患者聯(lián)系方式 藥物過敏史 用藥前對于妊娠哺乳等特殊用藥禁忌無記載普遍字跡比較潦草 簽名難以識別門診手冊有一本多人使用的現(xiàn)象 2012年工作總結(jié) 門急診手冊書寫內(nèi)容方面處置結(jié)果普遍不全 比如有建議進(jìn)一步檢查 治療 但是沒有患方意見 處方診斷不全面 使用抗菌素時缺少細(xì)菌感染診斷對于有爭議的主訴 外傷 事故 缺少患方簽字認(rèn)同對于本院復(fù)診 不同醫(yī)生接診發(fā)生 缺乏與前次就診相關(guān)的病史的連續(xù)性考慮和呼應(yīng)?？漆t(yī)院一般缺乏記錄全身基礎(chǔ)疾病的重要的陽性和陰性病史 如出血史 心腦血管病等 缺乏用藥禁忌和考慮全身性疾病意識 如眼科 婦產(chǎn)科 2012年工作總結(jié) 急診留觀病歷方面各醫(yī)院因級別 留觀量不同 留觀形式 留觀時間要求不同 綜合醫(yī)院三無人員問題多見 使得留觀病歷管理難度大部分醫(yī)院急診科保留全部病歷 但缺乏完善的登記和管理流程 無法體現(xiàn)患者唯一標(biāo)示保留病歷環(huán)境條件不合格 出入管理不統(tǒng)一 易造成形式化和丟失 2012年工作總結(jié) 急診留觀病歷方面留觀病歷格式不統(tǒng)一 欠實(shí)用 不全面 造成醫(yī)師書寫病歷的遵從性較差 首頁和護(hù)理三單項目不全留觀期間普遍缺少記錄上級醫(yī)師查房意見 病歷質(zhì)量無法質(zhì)檢 不利于對疾病進(jìn)行連續(xù)性治療病歷保管地點(diǎn) 病歷編號 留存和交給患方的病歷內(nèi)容 輔助檢查結(jié)果報告留存問題 體溫單 醫(yī)囑單書寫格式內(nèi)容核查等都需要統(tǒng)一 新住院病案首頁填寫說明 病案質(zhì)控中心 為進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化 規(guī)范化 精細(xì)化 信息化管理水平 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作 完善病案管理 便于統(tǒng)計分析 為付費(fèi)方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ) 為方便對患者隨訪及統(tǒng)計患者來源等信息 為與DRGs接軌做準(zhǔn)備 修訂首頁目的 DRGs DiagnosisRelatedGroups DRGs 譯作 按疾病診斷相關(guān)分組 即根據(jù)年齡 疾病診斷 合并癥 并發(fā)癥 治療方式 病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素 將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系 DRGs PPS DiagnosisRelatedGroupsProspectivePaymentSystem 為 按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制 即對各DRGs診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn) 預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的管理機(jī)制 DRGs是一個把患者病情和醫(yī)療資源消耗相統(tǒng)一的病例分類系統(tǒng) 以DRGs為基礎(chǔ) 可以對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行客觀的評價 進(jìn)而為預(yù)付費(fèi)制度 ProspectivePaymentSystem PPS 奠定基礎(chǔ) 修訂首頁目的 醫(yī)院 名稱修訂為 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 名稱 并增加了 組織機(jī)構(gòu)代碼 項目 醫(yī)療付款方式 修訂為 醫(yī)療付費(fèi)方式 增加了 健康卡號 新生兒出生體重 新生兒入院體重 增加了 現(xiàn)住址 及 電話 郵編 方便對患者隨訪及統(tǒng)計患者來源等信息 增加了 入院途徑 1 急診 2 門診 3 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入 9 其他 病室 修訂為 病房 主要變化 增加了門 急 診診斷 疾病編碼 刪除了 入院時情況 入院診斷 入院后確診日期 調(diào)整 出院診斷 表格 充分利用有限的版面 增加 其他診斷 的填寫空間 刪除了表格中 出院情況 欄目 修訂為 入院病情 有關(guān)項目 ICD 10 修訂為 疾病碼 增加了損傷 中毒的 疾病編碼 刪除了 醫(yī)院感染名稱 主要變化 增加了 病理診斷 的填寫空間 增加了 疾病編碼 及 病理號 項目 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療實(shí)際 適當(dāng)增加 腫瘤形態(tài)學(xué)編碼 等項目 藥物過敏 增加了 有 無 選項 刪除了 HBsAg HCV Ab HIV Ab 將 尸檢 修訂為 死亡患者尸檢 并提前至第一頁 主要變化 將 主 副主 任醫(yī)師 修訂為 主任 副主任 醫(yī)師 刪除了 研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師 簽名項 提出可以使用電子簽名 增加了 責(zé)任護(hù)士 項目 以適應(yīng)責(zé)任制護(hù)理服務(wù)示范工程的需要 對與手術(shù)相關(guān)的項目進(jìn)行了修訂 并在順序上進(jìn)行了調(diào)整 手術(shù) 操作 均修訂為 手術(shù)及操作 增加了 手術(shù)級別 項目 對 切口愈合等級 進(jìn)行了調(diào)整 增加了 離院方式 有關(guān)項目 主要變化 增加了 是否有出院31天內(nèi)再住院計劃 增加了 重癥監(jiān)護(hù)內(nèi)容 增加了 呼吸機(jī)使用時間 增加了 顱腦損傷患者昏迷時間 統(tǒng)計項目 刪除了 手術(shù) 治療 檢查 診斷為本院第一例 隨診 隨診期限 示教病例 輸血反應(yīng) 輸血品種 等項目 對住院費(fèi)用統(tǒng)計項目進(jìn)行了調(diào)整 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 便于統(tǒng)計分析 主要變化 2001年版與新版內(nèi)容相同且無特別說明的部分 仍按2001年版執(zhí)行 簽名可使用手寫或可靠的電子簽名 凡欄目中有 的 應(yīng)當(dāng)在 內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字 欄目中沒有可填寫內(nèi)容的 填寫 疾病編碼 指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼 目前按照全國統(tǒng)一的ICD 10編碼執(zhí)行 病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體項目 基本要求 醫(yī)療機(jī)構(gòu)指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 按照 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫 組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218 2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 組織 分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫 代碼由8位本體代碼 連字符和1位檢驗(yàn)碼組成 40125309 2 填寫說明 醫(yī)療付費(fèi)方式醫(yī)療付費(fèi)方式分為 1 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 2 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 3 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4 貧困救助 5 商業(yè)醫(yī)療保險 6 全公費(fèi) 7 全自費(fèi) 8 其他社會保險 9 其他 應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在 內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字 其他社會保險指生育保險 工傷保險 農(nóng)民工保險等 健康卡號在已統(tǒng)一發(fā)放 中華人民共和國居民健康卡 的地區(qū)填寫健康卡號碼 尚未發(fā)放 健康卡 的地區(qū)填寫 就醫(yī)卡號 等患者識別碼或暫不填寫 第N次住院指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)病案號指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼 原則上 同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號 年齡指患者的實(shí)足年齡 為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡 年齡滿1周歲的 以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫 年齡不足1周歲的 按照實(shí)足年齡的月齡填寫 以分?jǐn)?shù)形式表示 填寫說明 填寫說明 新生兒情況填寫從出生到28天為新生兒期 出生日為第0天 產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫 新生兒出生體重 新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫 新生兒出生體重 新生兒入院體重 新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量 要求精確到10克 新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量 要求精確到10克 出生地指患者出生時所在地點(diǎn)籍貫指患者祖居地或原籍職業(yè)按照國家標(biāo)準(zhǔn) 個人基本信息分類與代碼 GB T2261 4 要求填寫 共13種職業(yè) 11 國家公務(wù)員 13 專業(yè)技術(shù)人員 17 職員 21 企業(yè)管理人員 24 工人 27 農(nóng)民 31 學(xué)生 37 現(xiàn)役軍人 51 自由職業(yè)者 54 個體經(jīng)營者 70 無業(yè)人員 80 退 離 休人員 90 其他 根據(jù)患者情況 填寫職業(yè)名稱 如 職員 填寫說明 婚姻指患者在住院時的婚姻狀態(tài) 可分為 1 未婚 2 已婚 3 喪偶 4 離婚 9 其他 應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在 內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字 現(xiàn)住址指患者來院前近期的常住地址戶口地址指患者戶籍登記所在地址 按戶口所在地填寫工作單位及地址指患者在就診前的工作單位及地址聯(lián)系人 關(guān)系 指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系 參照 家庭關(guān)系代碼 國家標(biāo)準(zhǔn) GB T4761 填寫 1 配偶 2 子 3 女 4 孫子 孫女或外孫子 外孫女 5 父母 6 祖父母或外祖父母 7 兄 弟 姐 妹 8 9 其他 根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫 如 孫子 對于非家庭關(guān)系人員 統(tǒng)一使用 其他 并可附加說明 如 同事 填寫說明 入院途徑指患者收治入院治療的來源 經(jīng)由本院急診 門診診療后入院 或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院 或其他途徑入院 轉(zhuǎn)科科別如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科 用 轉(zhuǎn)接表示 實(shí)際住院天數(shù)入院日與出院日只計算一天 例如 2011年6月12日入院 2011年6月15日出院 計住院天數(shù)為3天 門 急 診診斷指患者在住院前 由門 急 診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門 急 診診斷身份證號除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外 住院患者入院時要如實(shí)填寫18位身份證號 出院診斷 主要診斷 指患者出院過程中對身體健康危害最大 花費(fèi)醫(yī)療資源最多 住院時間最長的疾病診斷 外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病 產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病 其他診斷 除主要診斷及醫(yī)院感染名稱 診斷 外的其他診斷 包括并發(fā)癥和合并癥 填寫說明 主要診斷定義 經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病 或健康狀況 原則 患者一次住院只能有一個主要診斷患者出院過程中對身體健康危害最大花費(fèi)醫(yī)療資源最多住院時間最長的疾病診斷 主要診斷的選擇 產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病 外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病 主要診斷的選擇 主要診斷的選擇 腫瘤 當(dāng)治療是針對惡性腫瘤時 惡性腫瘤即為主要診斷 當(dāng)對惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時 惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷 當(dāng)對惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除 包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位 并做術(shù)后放療或化療時 以惡性腫瘤為主要診斷 其它診斷定義 住院時并存的 后來發(fā)生的 或是影響所接受的治療和 或住院時間的情況 其它診斷 是指除主要診斷及醫(yī)院感染名稱以外的診斷 包括并發(fā)癥和伴隨癥 并發(fā)癥 指與主要疾病存在因果關(guān)系 主要疾病直接引起的病癥 伴隨癥 指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病 但對本次醫(yī)療過程有一定影響 其他診斷的選擇 填寫要求 填寫其它診斷時 應(yīng)先填寫并發(fā)癥 再填寫伴隨癥在填寫并發(fā)癥及伴隨癥時 應(yīng)按照疾病的嚴(yán)重程度由重至輕的順序填寫患者既往發(fā)生的病癥及治療情況 對本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷 治療及預(yù)后有影響的 臨床評估 治療處理 診斷性操作 增加護(hù)理量和 或監(jiān)測 應(yīng)視為伴隨癥填寫在病案首頁其它診斷欄目內(nèi) 其他診斷的選擇 入院病情指對患者入院時病情評估情況 將 出院診斷 與入院病情進(jìn)行比較 按照 出院診斷 在患者入院時是否已具有 1 有 對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確 例如 患者因 乳腺癌 入院治療 入院前已經(jīng)鉬靶 針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為 乳腺癌 術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌 2 臨床未確定 對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定 或入院時該診斷為可疑診斷 例如 患者因 乳腺惡性腫瘤不除外 乳腺癌 或 乳腺腫物 入院治療 因確少病理結(jié)果 腫物性質(zhì)未確定 出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤 3 情況不明 對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明 例如 乙型病毒性肝炎的窗口期 社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期 因患者入院時處于窗口期或潛伏期 故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷 4 無 在住院期間新發(fā)生的 入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目 例如 患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死 填寫說明 損傷 中毒的外部原因指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì) 如 意外觸電 房屋著火 公路上汽車翻車 誤服農(nóng)藥 不可以籠統(tǒng)填寫車禍 外傷等 應(yīng)當(dāng)填寫損傷 中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼 病理診斷 病理號指各種活檢 細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷 包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果 病理號 填寫病理標(biāo)本編號 藥物過敏指患者在本次住院治療以及既往就診過程中 明確的藥物過敏史 并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物 如 青霉素 死亡患者尸檢指對死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn) 以明確死亡原因 非死亡患者應(yīng)當(dāng)在 內(nèi)填寫 血型指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確 或既往病歷資料能夠明確的患者血型 根據(jù)患者實(shí)際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字 1 A 2 B 3 O 4 AB 5 不詳 6 未查 如果患者無既往血型資料 本次住院也未進(jìn)行血型檢查 則按照 6 未查 填寫 Rh 根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫 填寫說明 簽名醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制 三級醫(yī)師指住院醫(yī)師 主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師 在三級醫(yī)院中 病案首頁中 科主任 欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽 其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名 如有特殊情況 可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽 填寫說明 簽名責(zé)任護(hù)士 指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士 編碼員 指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員 質(zhì)控醫(yī)師 指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師 質(zhì)控護(hù)士 指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士 質(zhì)控日期 由質(zhì)控醫(yī)師填寫 填寫說明 手術(shù)及操作編碼 手術(shù)級別 根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同 手術(shù)分為四級 填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法 衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 2009 18號 阿拉伯?dāng)?shù)字 一級手術(shù) 代碼為1 指風(fēng)險較低 過程簡單 技術(shù)難度低的普通手術(shù) 二級手術(shù) 代碼為2 指有一定風(fēng)險 過程復(fù)雜程度一般 有一定技術(shù)難度的手術(shù) 三級手術(shù) 代碼為3 指風(fēng)險較高 過程較復(fù)雜 難度較大的手術(shù) 四級手術(shù) 代碼為4 指風(fēng)險高 過程復(fù)雜 難度大的重大手術(shù) 手術(shù)及操作名稱指手術(shù)及非手術(shù)操作 包括診斷及治療性操作 如介入操作 名稱 表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱 填寫說明 手術(shù)及操作名稱 主要手術(shù)及操作的概念 一般是指患者本次住院期間 針對臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥 所施行的手術(shù)或操作 在ICD 9臨床版中 按照操作的目的 將操作分為診斷性操作和治療性操作 診斷性操作 以為明確疾病診斷為目的檢查操作 腰穿 骨穿 治療性操作 以治療疾病為目的的非手術(shù)性操作 牽引 介入 手術(shù)及操作名稱 主要手術(shù)及操作選擇原則 主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對應(yīng) 即選擇的主要手術(shù)或操作是針對主要診斷的病癥而施行的 一般是風(fēng)險最大 難度最高 花費(fèi)最多的手術(shù)和操作 切口愈合等級 按以下要求填寫 0類切口 指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)有手術(shù) 但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口 如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù) 經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等 類切口 甲無菌切口 切口愈合良好 乙無菌切口 切口愈合欠佳 丙無菌切口 切口化膿 其他無菌切口 出院時切口愈合情況不確定 填寫說明 切口愈合等級 類切口 甲沾染切口 切口愈合良好 乙沾染切口 切口愈合欠佳 丙沾染切口 切口化膿 其他沾染切口 出院時切口愈合情況不確定 填寫說明 切口愈合等級 類切口 甲感染切口 切口愈合良好 乙感染切口 切口欠佳 丙感染切口 切口化膿 其他感染切口 出院時切口愈合情況不確定愈合等級 其他 指出院時切口未達(dá)到拆線時間 切口未拆線或無需拆線 愈合情況尚未明確的狀態(tài) 填寫說明 麻醉方式指為患者進(jìn)行手術(shù) 操作時使用的麻醉方法 如全麻 局麻 硬膜外麻等 離院方式 醫(yī)囑離院 代碼為1 指患者本次治療結(jié)束后 按照醫(yī)囑要求出院 回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況 醫(yī)囑轉(zhuǎn)院 代碼為2 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要 將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治 用于統(tǒng)計 雙向轉(zhuǎn)診 開展情況 如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確 需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱 醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 代碼為3 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況 將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療 康復(fù) 用于統(tǒng)計 雙向轉(zhuǎn)診 開展情況 如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確 需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱 非醫(yī)囑離院 代碼為4 指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院 如 患者疾病需要住院治療 但患者出于個人原因要求出院 此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定 屬于非醫(yī)囑離院 死亡 代碼為5 指患者在住院期間死亡 其他 代碼為9 指除上述5種出院去向之外的其他情況 填寫說明 填寫說明 重癥監(jiān)護(hù)內(nèi)容 患者本次住院期間入住過重癥監(jiān)護(hù)病房 需填寫以下內(nèi)容重癥監(jiān)護(hù)室名稱 包括CCU RICU NICU PICU SICU 綜合ICU等ICU單元進(jìn)入時間 患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房的時間退出時間 患者轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)病房的時間呼吸機(jī)使用時間 如果患者住院期間多次使用呼吸機(jī) 填入累計時間 是否有出院31天內(nèi)再住院計劃 指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排 如果有再住院計劃 則需要填寫目的 如 進(jìn)行二次手術(shù) 顱腦損傷患者昏迷時間 指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計 按照入院前 入院后分別統(tǒng)計 間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和 只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間 填寫說明 填寫說明 住院費(fèi)用 總費(fèi)用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費(fèi)用之和 凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的 住院病案首頁中可不填寫 已實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合即時結(jié)報的地區(qū) 應(yīng)當(dāng)填寫 自付金額 對住院費(fèi)用統(tǒng)計項目進(jìn)行了調(diào)整 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 便于統(tǒng)計分析 綜合醫(yī)療服務(wù)類 各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費(fèi)用 診斷類 用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費(fèi)用治療類 包括手術(shù)與非手術(shù)項目康復(fù)類 對患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的費(fèi)用 包括康復(fù)評定和治療 中醫(yī)類 利用中醫(yī)手段進(jìn)行治療產(chǎn)生的費(fèi)用 西藥類 包括有機(jī)化學(xué)藥品 無機(jī)化學(xué)藥品和生物制品費(fèi)用 中藥類 包括中成藥和中草藥費(fèi)用 住院費(fèi)用 血液和血液制品類 耗材類 當(dāng)?shù)匦l(wèi)生 物價管理部門允許單獨(dú)收費(fèi)的耗材 按照醫(yī)療服務(wù)項目所屬類別對 診斷類 操作項目中使用的耗材均歸入 檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi) 除 手術(shù)治療 外的其他治療和康復(fù)項目 包括 非手術(shù)治療 臨床物理治療 康復(fù) 中醫(yī)治療 中使用的耗材均列入 治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi) 手術(shù)治療 操作項目中使用的耗材均歸入 手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi) 其他類 患者住院期間未能歸入以上各類的費(fèi)用總和 住院費(fèi)用 門急診病歷書寫規(guī)范 天津病案質(zhì)控中心 門急診病歷特點(diǎn) 內(nèi)容簡捷缺乏規(guī)律與連續(xù)性就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)不固定就診時間隨機(jī)性要求記錄及時性 門診病歷管理規(guī)定 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門 急 診病歷檔案的 其門 急 病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管 沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門 急 病歷檔案的 其門 急 診病歷資料由患者自行負(fù)責(zé)保管 住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管 門急診手冊的管理 手冊由病人自行保管 遺失不補(bǔ)必須用水筆記錄 簽字清晰可辨不得隨意涂改 嚴(yán)禁任何人偽造 隱匿 銷毀 搶奪 竊取病歷就診時實(shí)名就醫(yī) 為患者一人專用 不能相互借用及串用診治過程產(chǎn)生的所有檢驗(yàn) 檢查報告單 均應(yīng)由接診醫(yī)生為病人或協(xié)助病人 粘附或裝訂到病歷手冊上 方便病人就診攜帶 門急診手冊的管理 因病情需要留觀者 應(yīng)將固定格式的留觀病歷或離觀小結(jié)附上對于有爭議 疑問 潛在糾紛的特殊病人 就診后病歷手冊交給病人時 應(yīng)在流水登記日志內(nèi)書面記錄 患方取走病歷 字樣并請患方簽字備查社區(qū)門診病歷同時記錄流水登記日志 本區(qū)縣衛(wèi)生局制定 作為區(qū)域就診記錄存檔 有門診電子病歷單位可不做書面流水記錄 方便和保障隨時調(diào)取 門急診手冊的管理 社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診日志保存至少五年鄉(xiāng)村衛(wèi)生院因?qū)俚厮?患者攜帶使用門診手冊意識及用途不大 考慮可以只記錄接診日志 強(qiáng)化記錄聯(lián)系方式以便及時溝通 但病情疑難復(fù)雜者 應(yīng)及時書寫病歷手冊并要求病人保管 復(fù)診必帶 超過2 3天診治效果不佳者應(yīng)根據(jù)日志記錄補(bǔ)寫診治期間全部診治經(jīng)過 以及轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院的理由 門 急 診病歷內(nèi)容 門診病歷封面 首頁 病歷記錄 化驗(yàn)單 檢驗(yàn)報告 醫(yī)學(xué)影像檢查資料等封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名 性別及年齡 記錄新生兒年齡時應(yīng)具體到日 記錄嬰兒 1個月至12個月 年齡時應(yīng)具體到月 記錄幼兒 1歲至3歲 年齡時應(yīng)具體到歲 月 3歲以上記錄到歲 門 急 診病歷內(nèi)容 首頁內(nèi)容包括患者姓名 性別 出生年月 民族 婚姻狀況 職業(yè) 住址 聯(lián)系電話及藥物過敏史等所有門 急 診就診患者必須書寫門 急 診手冊 并在患者就診時完成沒有在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法注冊的實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)師書寫的門急診手冊須有上級醫(yī)師簽名電子病歷格式參照本標(biāo)準(zhǔn) 門 急 診病歷書寫要求 包括初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄初診病歷記錄書寫要求 病歷首頁項目要填寫清楚 不得空項 漏項初診病歷記錄書寫內(nèi)容包括就診醫(yī)院名稱 科別 時間 主訴 病史 包括重要既往史 家族史 過敏史 體格檢查 輔助檢查 診斷 治療意見 醫(yī)師簽名等 門 急 診病歷書寫要求 主訴 扼要記錄主要癥狀及持續(xù)時間不超過20字 能產(chǎn)生第一診斷對于有爭議的主訴如外傷 事故 糾紛等 要有病史陳述者簽字認(rèn)同 以免引發(fā)未來糾紛意識障礙 創(chuàng)傷和嚴(yán)重精神病患者 病史陳述者應(yīng)注明姓名 與患者的關(guān)系 必要時記錄其住址 單位和聯(lián)系電話 門 急 診病歷書寫要求 簡要病史 要重點(diǎn)突出 包括本次患病的起病日期 時間 主要癥狀 外院診治情況及療效 簡要記錄與本次疾病有關(guān)的過去病史和家族史 不須列題 診療過程中發(fā)現(xiàn)新的過敏藥物時 應(yīng)增補(bǔ)記于過敏史一欄 并記錄過敏癥狀和時間 按要求上報藥品不良反應(yīng)事件ADR 并增補(bǔ)記入首頁初診的育齡婦女患者 一定要在用藥和進(jìn)行X線檢查前注明是否有妊娠哺乳等禁忌情況 門 急 診病歷書寫要求 體格檢查 要全面且有重點(diǎn)檢查 記錄陽性體征及必要的陰性體征虛弱或危重病人要有重要的生命體征描述?？埔攸c(diǎn)檢查輔助檢查或會診 實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查 包括其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查 他院的檢查 要記錄該醫(yī)院名稱和檢查時間會診記錄可只記錄結(jié)果或結(jié)論 門 急 診病歷書寫要求 初步診斷 指醫(yī)師根據(jù)患者病史 體檢結(jié)果 原有檢查結(jié)果 診療經(jīng)過做出的初步診斷 并不一定是確診診斷按規(guī)范書寫疾病名稱 原則上不用癥狀代替診斷 若診斷難于肯定