造影劑腎病 CIN Contrast InducedNephropathy 造影劑腎病 造影劑腎病的定義包括如下三個關鍵要素 1 腎功能急性損害 2 造影劑的應用 3 無其他致病因素 例如動脈粥樣硬化栓塞性疾病 局部缺血 其他腎毒性藥物等 MehranR KidneyInternational2006 69 S11 S15 腎功能急性損害 臨床研究的診斷標準 血清肌酐較基線值增加值 0 5mg dL血清肌酐較基線增加比例 25 44 2 mol L 在臨床實踐中 需要腎科醫(yī)生協(xié)助治療的 甚至需要透析的嚴重腎臟并發(fā)癥 MehranR KidneyInternational2006 69 S11 S15 造影劑的應用 血清肌酐較基線值升高 0 5mg dl或 25 80 的病例發(fā)生在應用造影劑后24小時內(nèi) 20 的病例發(fā)生在應用造影劑后48 72小時之間 Murphyetal JAmSocNephrol2000 11 177 血清肌酐值升高與腎功能損害的時間和嚴重性之間的關系 造影后的24小時內(nèi)血清肌酐值增加 0 5mg dL 44 2mmol L 的患者 不會引發(fā)造影劑腎病 產(chǎn)生短暫的 自愈性的造影劑腎病 血清肌酐值在2 10天內(nèi)回復至基線水平 幾乎所有形成嚴重腎臟損害的患者 需要進行腎科診療或者透析 在造影后24小時內(nèi) 其血清肌酐增加值 0 5mg dL 44 2mmol L 造影后的24小時對于監(jiān)測病人是否有患造影劑腎病的風險至關重要 Guitterezetal JIntervCardiol2002 15 349 354 CIN的發(fā)生率 CIN已成為醫(yī)源性腎損害的第三位 發(fā)病率約為3 3 14 5 10 急性腎功能病例是由CIN導致 腎功能正常者發(fā)生率 1 CIN的發(fā)生率與腎功能損害的程度密切相關 CIN的發(fā)生率與危險因素的數(shù)目直接相關 無危險因素者為1 2 1 6 4項危險因素者為100 CIN的危害 增加院內(nèi)死亡率 發(fā)生CIN后患者死亡率與未發(fā)生CIN患者死亡率 31 vs6 增加致殘率加速發(fā)生ESRD 終末期腎病 風險延長住院時間和增加住院頻率 Marenzietal JACC2004 44 780 5 造影劑進入腎臟 腎小球濾過 對腎小管上皮的直接毒性作用 造影劑分子在尿中濃縮 用藥后4小時達到200 500mg ml 造影劑不經(jīng)腎小管吸收和分泌 尿的高滲狀態(tài)增加腎小管內(nèi)的靜水壓 腎小球濾過率降低 刺激腎小球 腎小管反饋機制 腎臟小動脈收縮 腎臟總血流量減少 滲透壓效應 血流動力學效應 殘留的血流從髓質部分流到皮質部 腎小管上皮的代謝需求增加 腎小管的缺血損傷 腎小管功能損害腎臟工作效率降低 造影劑誘發(fā)的腎病酶從尿中排泄血清肌酐清除率降低 化學毒性 發(fā)生機制 CIN的處理 術前最大限度改善及糾正相關危險因素 可有效預防這一并發(fā)癥的發(fā)生 防治的關鍵 避免發(fā)生或最大限度減少其危險性 以預防為主 CIN的處理 術前詳細評估和充分準備 盡量減少造影劑的劑量 造影劑的選擇 水化治療 血管擴張劑 血液透析 抗氧化劑 術前評估 CIN的危險評分 術前評估 CIN的危險評分 RiskGroups LowModerateHighVeryHighRiskScore 56to1011to15 16 Mehranetal JACC2004 44 1393 CIN的危險因素 重要危險因素 原有腎功能減退 糖尿病 充血性心力衰竭 LVEF 40 大劑量使用造影劑 其他危險因素 高齡 75歲有效血容量降低 72小時內(nèi)重復使用造影劑 近期接受過ACEI 非激素類抗炎藥等腎毒性藥物 低蛋白血癥 35g L 造影劑的選擇 術前評估 高危患者 GFR60mL min 1 73 者 術前評估 極高?；颊?較嚴重的腎功能損害 GFR140ml GFR 60ml min 1 73 接受PCI GFR 60ml min 1 73 合并心力衰竭 NYHA 或 或肺水腫病史 或二者兼有 術前評估 如何界定患者腎功能受損 血清肌酐值不是可信賴的指標 應進行腎小球濾過率評估使用腎病飲食調整 MDRD 公式 腎小球濾過率計算值 186 3x 血清肌酐值 1 154x 年齡 0 203x0 742 如患者為女性 計算肌酐清除率CalculateCreatinineClearance ClCr 通常采用Cockcroft和Gault方程進行計算 肌酐清除率 140 年齡 體重公斤數(shù) 72x血清肌酐值 如為女性則將計算值乘以0 85 AmericanJournalofKidneyDiseases2002 39 2 Suppl1 術前評估 eGFR和CrCl的計算 eGFRMDRD計算公式http www kidney org professionals KLS gfr cfmhttp nkdep nih gov professionals gfr calculators gfr faq htmCrCl計算公式 術前準備 詳細詢問病史 了解有無危險因素 對有危險因素者 尤其腎臟疾病患者 應全面評價腎功能 權衡利弊 嚴格掌握適應癥 嚴格掌握腎毒性藥物的使用 避免合用腎毒性藥物 造影劑的腎毒性僅次于氨基糖苷類藥物 因此高危病人應注意造影劑的選擇和用量 術前準備 對于eGFR或ClCr 60mL min的患者 應校正其患病危險因素 應用造影劑的間隔應超過72小時 給予造影劑前后24小時內(nèi) 停用腎毒性藥物 氨基糖苷甙類 兩性霉素B 環(huán)胞霉素A 順鉑 氨甲蝶呤 膦甲酸 磺胺類 阿昔洛維 NSAD 阿糖腺苷等 未有充分證據(jù)支持停用ACEI或襻利尿劑 造影劑的劑量 預防CIN最有效的方法是減少造影劑的用量 30ml造影劑對于高?；颊咭彩前踩?2ml kg造影劑是相對安全的 最大推薦造影劑用量 MRCD MRCD 5 ml X患者體重 kg 血清肌酐 mg dl 每增加100ml造影劑 CIN的發(fā)生率增加12 造影劑的選擇理想的造影劑 低抗原性 等滲 非離子型 親水性好 粘稠度低 化學毒性小 顯影良好的化學物質 價格便宜 造影劑的選擇 NEPHRIC試驗 NEPHRIC試驗 17家中心 歐洲 NEJM2003 348 491 499 造影劑的選擇 RECOVER試驗 糖尿病和腎損害患者的CIN發(fā)生率 RECOVER試驗 1家中心 韓國 JACC2006 48 924 930 造影劑的選擇 CARE試驗 1 多中心 北美25個中心 隨機 雙盲 平行分組進行典比樂 370和威視派克 320在心臟血管造影診斷和介入治療的對照研究 414名伴有中到重度慢性腎臟疾病的患者 eGFR在20 59mL min 1 73m2進行導管插管操作 心臟血管造影或PCI 造影劑的選擇 CARE試驗 2 造影劑的選擇 CARE試驗 3 造影劑的選擇 CARE試驗 4 試驗總人數(shù) N 414 造影劑的選擇 CARE試驗 5 患者伴有糖尿病和中到重度腎功能不全 N 170 水化治療 基本原理 抑制ADH 減少血管收縮的刺激 促使腎臟內(nèi)血管擴張 增加造影劑的排泄 降低腎小管造影劑的濃度 從而減少其對腎小管的毒性 降低尿的粘度 水化治療 1 口服補液無靜脈補液效果好 0 45 氯化鈉注射液分別于造影前后以1 0 1 5ml kg h 的滴速維持12小時 保持尿量在75 125ml h 水化治療 2 等滲氯化鈉注射液效果好于低滲氯化鈉注射液 CIN發(fā)生率為 0 7 vs2 0 等滲氯化鈉注射液 造影前6 12小時及造影后至少6小時以上 以1ml kg h給予0 9 氯化鈉溶液水化 根據(jù)患者心功能情況反復小劑量利尿治療 碳酸氫鈉 術前1小時3ml kg 術后6小時 1ml kg h 似比等滲氯化鈉鹽水效果更好 血管擴張劑 鈣離子拮抗劑 腺苷受體拮抗劑 茶堿 心鈉素 多巴胺 前列腺素E 1 PGE 1 最佳劑量為20ng kg min 血液透析 是否可以有效預防CIN 還有爭論 對腎功能不全術前尚未進行透析的病人 術前應充分水化 術后補液 一旦發(fā)生急性腎衰 也可進行透析治療 對尿毒癥的患者注意水化 加強透析 術后密切觀察 進行PCI治療應有透析作保證 不建議血液透析作為CIN的預防治療 抗氧化劑 1 N 乙酰半胱氨酸 NAC 直接抗氧化作用 通過清除氧自由基減輕細胞損傷 促進谷胱甘肽的合成 間接發(fā)揮抗氧化作用 可增強NO的作用 減弱造影劑引起的腎血管收縮 改善腎血流 抗氧化劑 2 N 乙酰半胱氨酸 NAC 600mgbid 造影