應(yīng)用why-tree分析法調(diào)查事故作者：中國(guó)石油塔里木油田公司油氣工程研究院 宮彥雙 劉文東 趙衛(wèi)東/文來(lái)源：現(xiàn)代職業(yè)安全雜志安全是人類生存和發(fā)展活動(dòng)中永恒的主題，也是塔里木油田公司的核心理念之一。事故一方面可能會(huì)造成人員傷害和財(cái)產(chǎn)損失，另一方面，事故這種偶然事件中也蘊(yùn)含著必然的規(guī)律。為了不使事故重演，挖掘和認(rèn)識(shí)事故中的必然規(guī)律，找到事故發(fā)生的真正原因，塔里木油田公司對(duì)所有事故事件都必須進(jìn)行調(diào)查，進(jìn)而制定行之有效的防范措施。why-tree分析法概述上個(gè)世紀(jì)60年代初期，很多新產(chǎn)品由于在研制過(guò)程中對(duì)系統(tǒng)可靠性、安全性研究不夠，在沒有確保安全的情況下就投入了市場(chǎng)，造成大量使用事故的發(fā)生，從而迫使企業(yè)需要尋找一種科學(xué)方法確保安全。1974年美國(guó)原子能委員會(huì)運(yùn)用FTA(Fault Tree Analysis，事故樹分析法)對(duì)核電站事故進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，發(fā)表了著名的拉姆遜報(bào)告。該報(bào)告對(duì)事故樹分析作了大規(guī)模有效的應(yīng)用，在社會(huì)各界引起了極大的反響，迅速在許多國(guó)家和許多企業(yè)應(yīng)用和推廣。why-tree(原因樹)分析法是在事故樹分析方法的基礎(chǔ)上演變而來(lái)的，是從事故的開始，一層一層逐步尋找引起事故發(fā)生的觸發(fā)事件、直接原因和間接原因，通過(guò)假設(shè)、核實(shí)來(lái)分析事故的根本原因，找出行之有效的預(yù)防措施，防止該類事故的發(fā)生。塔里木油田公司在生產(chǎn)實(shí)踐過(guò)程中，逐漸認(rèn)識(shí)到事故事件對(duì)企業(yè)是一種寶貴的資源，運(yùn)用科學(xué)的方法對(duì)發(fā)生的事故進(jìn)行分析，找出管理盲區(qū)，改進(jìn)和完善安全管理，可以有效避免和減少重大事故的發(fā)生，通過(guò)對(duì)各種分析方法的比較，開始在油田大力推廣使用why-tree分析法，并取得了很好的效果。why-tree分析程序why-tree分析法是一種系統(tǒng)地、按部就班地通過(guò)事故信息及因果關(guān)系找出事故根本原因的方法，善于利用“為什么”及“如何會(huì)”的詢問技巧來(lái)找出事故的真相，其具體程序如下。1.描述、定義故障，確定頂上事件。2.理解系統(tǒng)。3.搜集故障信息。為第一次why-tree會(huì)議提供盡可能多的信息，包括故障照片、圖紙和樣品;按照現(xiàn)象發(fā)生頻率或?qū)κ录l(fā)生的可能性篩選出優(yōu)先分析的現(xiàn)象和信息;從最優(yōu)先的現(xiàn)象開始why-tree。4.假設(shè)與核實(shí)。通過(guò)問“為什么，如何會(huì)”尋找現(xiàn)象的假設(shè)原因。核實(shí)假設(shè)的真假，使用正確的符號(hào)繪圖。繼續(xù)進(jìn)行假設(shè)的選定，核實(shí)。5.確定根本原因：故障的原因有物理的、人的和系統(tǒng)的原因。只有在找到根本原因(系統(tǒng)原因)后才可停止。6.整理why-tree并重新確認(rèn)分析的正確性。7.制定事故的改正和預(yù)防措施。與其他分析方法相比why-tree分析法具備的優(yōu)勢(shì)如下。1.由于why-tree分析法是采用假設(shè)-核實(shí)分析思路，依靠集體的智慧來(lái)分析事故的因果關(guān)系，能詳細(xì)找出事故發(fā)生的各種原因，分析較透徹。2.能簡(jiǎn)潔、形象表示出事故和各種原因之間因果關(guān)系。3.在why-tree分析中，頂上事件可以是已經(jīng)發(fā)生的事故，也可以是預(yù)想的事故。通過(guò)分析，找出原因，采取對(duì)策加以控制，從而起到預(yù)測(cè)預(yù)防事故的作用。4.在why-tree分析中，可選擇最感興趣的事故作為頂上事件分析，有助于更快更準(zhǔn)確地找出事故發(fā)生的根本原因。5.方法便于掌握，只需開展簡(jiǎn)短的培訓(xùn)便可熟練掌握。案例應(yīng)用2011年1月6日11時(shí)20分，員工金某在辦公室辦公時(shí)聽到日光燈處“啪”的一聲，緊接著發(fā)現(xiàn)屋頂上的一根日光燈左端冒煙，并有小股火苗。金某立即關(guān)閉電源并從樓道拿來(lái)干粉滅火器實(shí)施滅火，火被及時(shí)撲滅。經(jīng)檢查，日光燈管鎮(zhèn)流器燒毀，沒有其他財(cái)產(chǎn)損失，人員未受傷。下面就通過(guò)這起“日光燈管鎮(zhèn)流器端起火事件”來(lái)介紹一下why-tree的編制過(guò)程。整理why-tree，合并同類“樹枝”后如圖1。1.描述、定義故障，確定頂上事件“日光燈管鎮(zhèn)流器端起火”(一層)。2.理解系統(tǒng)。辦公樓自1993年投用以來(lái)，日光燈都沒有統(tǒng)一進(jìn)行更換關(guān)鍵部件，采用的鎮(zhèn)流器都是電感鎮(zhèn)流器，期間存在由于電感鎮(zhèn)流器損壞造成的日光燈不亮事件，更換過(guò)電子鎮(zhèn)流器，但平時(shí)沒有日光燈的檢維修記錄。3.搜集故障信息。確定現(xiàn)象或原因事件(二層)，把故障發(fā)生時(shí)所看到的，聽到的，感覺到、聞到和通過(guò)儀器檢測(cè)到的現(xiàn)象或存在的事實(shí)記錄下來(lái)。經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、詢問當(dāng)事人及調(diào)查發(fā)現(xiàn)的失效部件，可以得到以下信息。鎮(zhèn)流器有瞬間異響及發(fā)光現(xiàn)象;燈管鎮(zhèn)流器側(cè)線圈封閉燒焦;漆包線的絕緣漆脫落;電源線絕緣皮局部燒焦;硅鋼片有黑色燒焦痕跡。以上現(xiàn)象作為現(xiàn)象事件，可以用直線進(jìn)行連接。另外應(yīng)注意，觀察數(shù)據(jù)應(yīng)事無(wú)巨細(xì)，但要和故障有合理聯(lián)系。4.假設(shè)與核實(shí)。假設(shè)原因是造成故障的可能原因，經(jīng)過(guò)核實(shí)的假設(shè)就是中間原因或根本原因。針對(duì)每個(gè)“觀察現(xiàn)象”和“中間原因”使用“頭腦風(fēng)暴”。在進(jìn)行邏輯推理時(shí)一步步進(jìn)行分析;當(dāng)從中間原因向下一組假設(shè)移動(dòng)時(shí)避免一次走得太遠(yuǎn)。假設(shè)應(yīng)該是廣泛意義上的，要確保不會(huì)有因素被忽略，應(yīng)該考慮所有可能的原因。并且每一項(xiàng)假設(shè)都應(yīng)核實(shí)。編制原因樹時(shí)，在沒有核實(shí)前，應(yīng)用虛線框起。核實(shí)的方法有：測(cè)試油樣分析，發(fā)動(dòng)機(jī)動(dòng)力測(cè)試，電流測(cè)試。測(cè)量振動(dòng)，超音波，紅外線。觀察攝像，照相。實(shí)驗(yàn)、試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析 (Six Sigma Methodologies)。下面我們通過(guò)圖1中一個(gè)現(xiàn)象事件的假設(shè)核實(shí)調(diào)查記錄表來(lái)說(shuō)明發(fā)生的假設(shè)與核實(shí)過(guò)程(見表1)。當(dāng)你不能在會(huì)議上核實(shí)假設(shè)時(shí)可以嘗試轉(zhuǎn)向why-tree的另一個(gè)分支，將假設(shè)細(xì)化，使其更容易分析核實(shí)，創(chuàng)造“如果就”模式分析假設(shè)，直到假設(shè)可以核實(shí)，建立假設(shè)核實(shí)任務(wù)計(jì)劃并且將責(zé)任落實(shí)到人。此假設(shè)核實(shí)調(diào)查記錄表應(yīng)隨事故調(diào)查報(bào)告及其事故調(diào)查證據(jù)附件作為檔案的一部分一起保存。5.確定根本原因。從原因樹中可以看出，造成日光燈管鎮(zhèn)流器端起火事件的發(fā)生，主要有以下幾個(gè)方面的原因：漆包線的絕緣漆脫落、沒有定期檢查維護(hù)制度、沒有鎮(zhèn)流器PSI收集要求、沒有燈具維護(hù)記錄及臺(tái)賬管理制度、線圈封閉為可燃塑料、沒有鎮(zhèn)流器報(bào)廢制度。我們知道，物理原因通?？赏ㄟ^(guò)觀察，發(fā)現(xiàn)由于物料、機(jī)械等物理上的缺陷或損壞導(dǎo)致的后果，如漆包線的絕緣漆脫落和線圈封閉為可燃塑料;人的原因通常是由于失誤或背離操作標(biāo)準(zhǔn)所致，此分析樹沒有人的原因;系統(tǒng)原因通常由于管理系統(tǒng)中某環(huán)節(jié)的故障或選取的管理制度所致，是此事件發(fā)生的根本原因，如沒有定期檢查維護(hù)制度、沒有鎮(zhèn)流器PSI收集要求、沒有燈具維護(hù)記錄及臺(tái)賬管理制度、沒有鎮(zhèn)流器報(bào)廢制度。6.整理why-tree。完成why-tree的分析后，要重新檢查一遍，確認(rèn)沒有遺漏的現(xiàn)象和中間原因未分析。對(duì)why-tree進(jìn)行整理，主要包括去掉重復(fù)的枝，如圖1中，A-A的原因分析等同于A1-A1的原因分析，B-B的原因分析等同于B1-B1和B2-B2的原因分析，故屬于重復(fù)的枝，采取去掉原則。必要時(shí)要移動(dòng)一整個(gè)分枝。7.選擇事故的糾正和預(yù)防措施。糾正措施?！捌岚€的絕緣漆脫落和線圈封閉為可燃塑料”均屬于日關(guān)燈電感整流器的元件，是此事件的物理原因，因此糾正措施就是更換安全可靠、發(fā)熱量小的電子整流器。這個(gè)措施只達(dá)到了糾正目的，沒有達(dá)到預(yù)防效果。糾正措施往往只針對(duì)物理的和人的原因，達(dá)不到舉一反三的目的。預(yù)防措施?！皼]有定期檢查維護(hù)制度、沒有鎮(zhèn)流器PSI收集制度、沒有燈具維護(hù)記錄及臺(tái)賬管理制度”均屬