重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展 西安醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科許剛柱 現(xiàn)況 重型顱腦損傷患者致死率 致殘率非常高 其救治目前仍是神經(jīng)外科難題 當(dāng)保守治療不能緩解顱腦損傷造成的顱內(nèi)壓升高或腦腫脹時(shí) 去骨瓣減壓手術(shù) decompressivecraniectomy DC 被認(rèn)為是治療難治性顱內(nèi)高壓的最后手段 DC的分類 對(duì)于重型顱腦損傷患者 是早期積極采用 期DC 還是根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)結(jié)果行 期DC治療 目前還存在爭(zhēng)議 需要更多的臨床研究來評(píng)估 1基礎(chǔ)研究 Zweckberger等將腦皮層挫傷大鼠分成兩組 兩組基本治療相同 但一組加行去骨瓣減壓術(shù) 另一組不行減壓術(shù) 未減壓的實(shí)驗(yàn)性腦損傷腦體積變化圖 與傷后立即測(cè)量 0h 的數(shù)據(jù)比較 損傷在傷后24h導(dǎo)致腦組織體積超過原始體積的60 未減壓的實(shí)驗(yàn)性腦損傷大鼠腦水腫形成趨勢(shì)圖 挫傷區(qū)腦容積和含水量的增加主要在傷后12h內(nèi) 12 24h增加幅度較小 大鼠腦挫傷后腦體積的變化 減壓組動(dòng)物在傷后24h腦挫傷部位體積變化不大未減壓組動(dòng)物腦體積增大明顯 實(shí)驗(yàn)性腦損傷后的治療時(shí)間窗 減壓組動(dòng)物分別在傷后1h 3h 8h行手術(shù)減壓 但只有傷后1 3h手術(shù)組顯示出抑制繼發(fā)性損傷的結(jié)果 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)論 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí) DC可防治重型顱腦損傷后的嚴(yán)重腦水腫及顱內(nèi)壓增高并改善神經(jīng)功能及預(yù)后 2手術(shù)時(shí)機(jī)及適應(yīng)癥 2 1手術(shù)時(shí)機(jī)1 時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)2 顱內(nèi)壓標(biāo)準(zhǔn)2 2適應(yīng)癥2 3禁忌癥 時(shí)間 手術(shù)時(shí)間選擇是決定去骨瓣減壓術(shù)療效的關(guān)鍵因素之一 目前有三種觀點(diǎn) 1 一般認(rèn)為早期進(jìn)行可取得最好的效果 多數(shù)學(xué)者強(qiáng)調(diào)去骨瓣減壓術(shù)應(yīng)該在傷后24 48小時(shí)之內(nèi)進(jìn)行 超過48小時(shí)易出現(xiàn)不可逆性中樞神經(jīng)功能損害 療效較差 2 有學(xué)者持有不同意見 Albanese等對(duì)比研究早期手術(shù) 24h 對(duì)預(yù)后的影響 發(fā)現(xiàn)兩組預(yù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 3 Jagannathan等研究23例去大骨瓣減壓的兒童患者 生存患者中70 與手術(shù)時(shí)間無關(guān) 認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)遵循個(gè)體化原則 綜合考慮各方面因素 顱內(nèi)壓 顱內(nèi)壓 ICP 監(jiān)測(cè)能客觀反映顱內(nèi)壓力 對(duì)腦腫脹的診斷優(yōu)于臨床表現(xiàn) 應(yīng)成為選擇手術(shù)時(shí)機(jī)的主要依據(jù) 但目前對(duì)于ICP的閾值分歧也較大 2003年MeierU等研究認(rèn)為在非手術(shù)治療過程中出現(xiàn)腦疝癥狀 ICP持續(xù)超過30mmHg或者峰值超過40mmHg CPP小于70mmHg的情況下即應(yīng)緊急行手術(shù)減壓 2006年skoglund等認(rèn)為經(jīng)規(guī)范化神經(jīng)監(jiān)護(hù)處理仍不能維持顱內(nèi)壓60mmHg即應(yīng)手術(shù) 對(duì)于小兒 2003年Ruf等報(bào)告ICP大于20mmHg超過30min即應(yīng)手術(shù) 2 2適應(yīng)癥 Morgalla等 2008 報(bào)告的指征為 1 保守治療顱內(nèi)壓持續(xù) 30mmHg 腦灌注壓60mmHg 2 傷后立即出現(xiàn)急性神經(jīng)狀態(tài)惡化 而CT掃描為彌漫性腦水腫且無占位性出血 Salvatore等 2008 認(rèn)為DC聯(lián)合鉤回切除內(nèi)減壓治療蕈型顱腦損傷的指征為 1 有急性或進(jìn)展性顱內(nèi)壓增高伴天幕裂孔疝 2 CT掃描有天幕裂孔疝 如中腦受壓和移位 橋前池閉塞 對(duì)側(cè)顳角擴(kuò)大 3 GCS為3 8分 DC作為一種急救手術(shù) 在重型顱腦損傷救治中確實(shí)發(fā)揮了重要的作用 但并非所有重型顱腦損傷都要行DC 只有嚴(yán)格把握其適應(yīng)癥才能更好發(fā)揮DC的作用 2 3禁忌癥 DC作為治療頑固性高顱壓的可選擇的方法之一 并非適合所有傷者 大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為下列情況應(yīng)視為DC的禁忌癥 1 雙側(cè)瞳孔散大 對(duì)光反射消失2 GCS3分3 腦干損傷或者嚴(yán)重彌漫性軸索損傷者 3手術(shù)方式的變化 目前采用的去骨瓣減壓術(shù)在側(cè)別的選擇 顱骨去除的部位和范圍 硬腦膜的處理方式等方面存在很大的差異 3 1側(cè)別的選擇 單側(cè)還是雙側(cè) 雙側(cè)減壓 同時(shí)還是分期手術(shù) 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為單側(cè)DC適用于CT顯示腦腫脹主要位于一側(cè)大腦半球 中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)偏移者 雙側(cè)DC則適用于雙側(cè)大腦半球彌漫性腦腫脹 中線結(jié)構(gòu)無明顯偏移者 且一次行雙側(cè)減壓手術(shù)的患者預(yù)后較分次手術(shù)的患者好 雙側(cè)減壓骨窗CT三維重建圖 3 2顱骨去除的部位和范圍 3 2 1傳統(tǒng)開顱術(shù)3 2 2大骨瓣減壓標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣雙額部骨瓣半顱去骨瓣減壓3 2 3雙枕部骨瓣減壓 3 2 1傳統(tǒng)開顱術(shù) 傳統(tǒng)開顱術(shù)屬于小骨窗開顱 骨窗部位由挫裂傷和血腫的部位決定 清除血腫和壞死腦組織 去除骨瓣 減壓程度十分有限 另外由于骨窗位置不夠低 特別是沒有有效咬除蝶骨嵴中外側(cè) 易造成外側(cè)裂靜脈回流障礙 使腦灌注壓降低 腦缺血缺氧 引起廣泛腦腫脹 可加重繼發(fā)性腦損害 環(huán)鋸術(shù)及顳肌下減壓術(shù) 最先由Kocher倡導(dǎo)的環(huán)鋸術(shù)及顳肌下減壓術(shù)的療效并不令人十分滿意 單側(cè)額部 顳部 頂部及枕部去骨瓣減壓術(shù)的臨床應(yīng)用亦較少 傳統(tǒng)有限的骨瓣減壓腦的蕈狀膨出 1標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù) 臨床最常用的術(shù)式為標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù) 取額顳頂大問號(hào)式切口 頭皮切口起自顴弓平面耳屏前l(fā)cm 在耳輪上弧形向后至顳后部 再向上跨過頂后部轉(zhuǎn)向前 止于額部中線發(fā)際內(nèi) 先于顳骨鱗部鉆孔后 再行額顳頂大骨瓣開顱 12cm l5cm左右 咬除顳骨鱗部平中顱窩底及蝶骨嵴的外1 3骨質(zhì) 這是目前比較受到認(rèn)可的手術(shù)方式 適用于單側(cè)腦腫脹 可以獲得最大的減壓空間 標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù) 標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)后顱骨三維重建圖改良的大骨瓣減壓骨窗圖切口起自中線旁3cm發(fā)際處 向后呈弧形在同側(cè)頂結(jié)節(jié)前轉(zhuǎn)向顳部 止于顴弓中點(diǎn) 骨窗下界平顴弓 咬平蝶骨嵴 充分暴露中顱凹底 骨窗面積約10cm 10 12 cm 誤區(qū) 未能充分減壓的大骨瓣 2雙額部去骨瓣減壓術(shù) 方法 跨中線大冠狀切口 起止于雙側(cè)耳屏前發(fā)際內(nèi) 骨瓣后緣為冠狀縫后3 5cm 前緣與前顱窩底平行 兩側(cè)額骨瓣同時(shí)取下減壓 雙額去骨瓣減壓術(shù)示意圖 可切開大腦鐮以利于腫脹腦組織向前方減壓 也有學(xué)者主張兩側(cè)額骨瓣開顱而保留矢狀竇上面骨橋 避免靜脈竇損傷的同時(shí) 有利于硬腦膜懸吊后壓迫止血 雙額去骨瓣減壓術(shù)示意圖 3半顱去骨瓣減壓 方法基本同標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣 若切口繞過耳輪向后至枕部再轉(zhuǎn)向上 達(dá)中線后向前至額部發(fā)際內(nèi) 可顯露一側(cè)大腦半球 即為半顱DC 3 2 3雙枕部骨瓣減壓 Stefini等2007年報(bào)告l例巨大的胼胝體壓部血腫導(dǎo)致的彌漫性腦腫脹及難治性顱內(nèi)壓增高病例 應(yīng)用雙枕部DC和增大的硬腦膜成形治療成功 右側(cè) 頭皮切口左側(cè) 顱骨鉆孔處 雙枕部骨瓣減壓的優(yōu)點(diǎn) 與雙額部DC比較 其優(yōu)點(diǎn)有 1 避免了額竇開放后腦脊液漏和顱內(nèi)感染危險(xiǎn) 2 上矢狀竇后1 3 無來自皮層的橋靜脈回流 硬腦膜切開后腫脹的腦組織外膨不會(huì)引起靜脈牽拉損傷 3 術(shù)后患者仰臥狀態(tài) 借助重力的作用 更有利于腦組織的減壓 對(duì)于血腫偏后的患者 這種術(shù)式較雙額部DC可更快 更有效地降低顱內(nèi)壓 3 3硬腦膜處理 3 3 1是否切開有單純?nèi)コ前隃p壓或者硬腦膜部分切開取得了較好療效的報(bào)道 但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為 此種術(shù)式雖在兒童患者中可能有效 但不推薦在成人中使用 因硬腦膜缺乏足夠的彈性 故硬腦膜切開后才能最大限度降低顱內(nèi)壓 對(duì)于已經(jīng)發(fā)生腦疝的患者 有時(shí)還需要進(jìn)行大腦鐮和小腦幕的切開 才能有效解除對(duì)腦干的壓迫 3 3 2硬腦膜切開方式 1 沿額底 蝶骨嵴和顳底方向行基底部硬腦膜 U 形切開 硬腦膜放射狀切開 2 應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓者 可以放射狀切開硬腦膜 切開大腦鐮 3 雙額DC時(shí) 垂直于中線切開雙側(cè)硬腦膜 至中線縫扎矢狀竇后將大腦鐮切開 這樣可使腦組織向前擴(kuò)張 并有利于雙側(cè)壓力的平衡 十 字切開 4 雙額DC也可采用雙額部分別 十 字切開減壓方法 可以省去對(duì)矢狀竇的處理 網(wǎng)狀切開 5 硬腦膜網(wǎng)狀切開Citerio等在重型顱腦損傷患者開顱術(shù)中應(yīng)用硬腦膜網(wǎng)狀切開 認(rèn)為硬腦膜網(wǎng)狀切開技術(shù)有助于降低術(shù)中急性腦膨出 減少術(shù)后并發(fā)癥 3 3 3硬腦膜減張縫合 普遍認(rèn)為切開硬腦膜以及行硬腦膜減張擴(kuò)大縫合是最有效的減壓方法 不影響減壓效果 而且可以減少術(shù)后并發(fā)癥 一般主張取顳肌筋膜 帽狀腱膜 顱骨膜或人工硬腦膜行硬腦膜減張縫合 3 4血管的保護(hù) Csokay等在骨窗緣下皮層主要回流靜脈和動(dòng)脈兩側(cè)墊上明膠海綿和可吸收縫線制成的墊片 建立一個(gè)血管通道 防止血管在骨窗緣受到卡壓 從而避免靜脈淤滯和繼發(fā)性水腫的產(chǎn)生 通過TCD觀察表明可以有效降低ICP 建立血管通道方法的效果 這種手術(shù)方式可以保護(hù)腦組織動(dòng)脈供血和靜脈引流 從而提高了手術(shù)療效 4手術(shù)效果評(píng)價(jià) 去骨瓣減壓的作用 阻斷腦水腫 腦腫脹的惡性循環(huán)的中間環(huán)節(jié) 降低顱內(nèi)壓 改善腦血流及氧供 從而改善預(yù)后 4 1顱內(nèi)壓變化 Weiner等回顧性分析10個(gè)嚴(yán)重的外傷性腦損傷病人 平均入院后2 8天行DC 發(fā)現(xiàn)DC術(shù)后ICP立刻減少7 86mmHg 故認(rèn)為在病人的臨床過程中 DC應(yīng)該被早期施行 尤其是在治療強(qiáng)度水平和顱內(nèi)壓增加時(shí) Bao等報(bào)告3l例TBI患者術(shù)前顱內(nèi)壓為 37 7 6 4 mmHg 行DC后顱內(nèi)壓立即降至 27 4 7 2 mmHg P 0 05 當(dāng)切開硬腦膜后顱內(nèi)壓降至 11 2 7 1 mmHg 術(shù)后第l 3 7天顱內(nèi)壓為 16 3 5 9 mmHg 17 4 6 3 mmHg 15 9 4 6 mmHg 并且對(duì)彌漫性腦腫脹 腦水腫出現(xiàn)頑固性顱內(nèi)壓增高時(shí) 使用雙側(cè)DC降低顱內(nèi)壓更為有效 以上資料均表明DC對(duì)抑制重型顱腦損傷后顱內(nèi)壓升高是有肯定療效的 減壓前后ICP及CPP持續(xù)變化圖 ICP降低與骨瓣面積的關(guān)系 Skoglund等研究發(fā)現(xiàn) 減壓窗大小與顱內(nèi)壓降低程度呈正相關(guān) 減壓窗越大 顱內(nèi)壓下降越明顯 4 2對(duì)腦血流 腦氧代謝及腦溫的影響 有學(xué)者應(yīng)用對(duì)比增強(qiáng)超聲比較去骨瓣術(shù)前術(shù)后的腦血流 證實(shí)術(shù)后腦血流立即增加了3倍左右 術(shù)后第1天更為明顯 持續(xù)至術(shù)后第2天 徐震等通過研究也發(fā)現(xiàn)去骨瓣減壓可以增加患者的腦血流量 在對(duì)年齡分層后發(fā)現(xiàn)增加50歲以下患者腦氧代謝 但是50歲以上患者的腦氧代謝卻是減少的 DC對(duì)顱內(nèi)壓 腦血流及腦氧代謝的影響 DC后頭顱熱交換示意圖 骨瓣減壓組腦溫的降低 即使升高1 對(duì)于機(jī)體都可以產(chǎn)生有害的病理反應(yīng) 相對(duì)于中心體溫 骨瓣減壓組腦溫的降低更為顯著 這對(duì)于患者的恢復(fù)是有利的 4 3對(duì)于預(yù)后的影響 1 多數(shù)研究證明DC比其他保守治療更有效 降壓是迅速和持久的 能夠減少重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間 減少病人死亡率 提高神經(jīng)功能恢復(fù) 2 在歐洲 雖然在兒童中可降低死亡率和不良預(yù)后 但不支持在成年TBI患者顱內(nèi)壓升高時(shí)常規(guī)行減壓手術(shù) 認(rèn)為此舉并不能改善成年患者的不良預(yù)后 3 Lemcke等報(bào)告行DC的131例TBI患者 48 在住院期死亡 2l 出院時(shí)為植物狀態(tài) 24 出院時(shí)為重殘 減壓后49個(gè)月時(shí) 68 患者死亡或處于植物狀態(tài) 他們的結(jié)論是TBI后行DC無益 結(jié)論不一致的原因 1 各個(gè)研究多為回顧性的2 研究條件和標(biāo)準(zhǔn)不能嚴(yán)格控制 5并發(fā)癥及防治 在死亡率降低后 部分生存者常合并較多的并發(fā)癥 這些并發(fā)癥主要與術(shù)后顱骨缺損 顱腔剛性容積改變所致腦組織 腦脊液動(dòng)力學(xué)改變有關(guān) 因此 術(shù)中應(yīng)根據(jù)不同情況 通過設(shè)計(jì)合適大小的切除范圍和聯(lián)合硬腦膜減張縫合 術(shù)后盡早顱骨修補(bǔ)等 以減少并發(fā)癥的發(fā)生 去骨瓣