抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 兒科合理應(yīng)用探析 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院胡儀吉 抗菌藥物信息鏈接 1 自40年代青霉素開始應(yīng)用到臨床 已上市的抗生素原料藥已達(dá)500余種 臨床常用的品種亦高達(dá)200余種 2 隨抗菌藥物的廣泛使用 主要病菌對抗生素產(chǎn)生耐藥的勢頭越來越嚴(yán)重 抗菌藥物信息鏈接 據(jù)統(tǒng)計(jì)20世紀(jì)末金黃色葡萄球菌 對青霉素耐藥40年代1 90 MRSA總耐藥率由1974年2 39 7PRSP總耐藥率由80年代 10 40 60 我國 22 5 淋球菌總耐藥率在50年代約幾乎為零 60 喹諾酮類70年代高度敏感30 80 其中我國 如大腸桿菌達(dá)20 幽門螺桿菌80 結(jié)核菌在80年代由于采用四聯(lián)療法和短程治療 人們期望能消滅結(jié)核 但隨AIDS流行 疫情迅速回升 且出現(xiàn)多重耐藥 WHO不得不在93年宣布全球緊急狀態(tài) 抗菌藥物信息鏈接 3 隨抗菌藥物廣泛應(yīng)用 藥物不良反應(yīng)的矛盾也日趨嚴(yán)重 20世紀(jì)90年代國外統(tǒng)計(jì) 住院患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)占10 20 因ADR而住院占總住院數(shù)0 3 0 5 抗菌藥物所致肝臟損害ADR24 26 腎臟損害占20 30 我國每年新增聾啞兒3萬名 50 與藥物有關(guān) 尤其是氨基糖苷類 其它主要是免疫系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 二重感染 甚至發(fā)生嚴(yán)重的過敏反應(yīng) 我院2003年藥品消耗中 抗生素制劑占47 62 發(fā)生顯著藥物不良反應(yīng)107例 全部由抗生素引起 抗菌藥物信息鏈接 4 我國臨床上呼吸道感染患者處方應(yīng)用抗菌藥物超過90 2000年美國510萬上感患者 也有50 60 會(huì)用抗生素 5 美國統(tǒng)計(jì)每年花費(fèi)在抗菌藥物費(fèi)用超過150億美元 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 指導(dǎo) 由中華醫(yī)學(xué)會(huì) 中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì) 藥事管理專業(yè)委員會(huì) 中國藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)制定分4部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng) 各類細(xì)菌性感染的原則及病原治療 2004年8月9日 中華人民共和國衛(wèi)生部 國家中醫(yī)藥管理局 中國人民解放軍總后勤衛(wèi)生部正式發(fā)布施行 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 目的為推動(dòng)合理使用抗菌藥物 規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員用藥行為 要求各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí) 貫徹執(zhí)行 達(dá)到提高我國感染性疾病的抗菌治療水平 減緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)展 降低醫(yī)藥費(fèi)用 第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則 1 診斷為細(xì)菌性感染者 方有指征應(yīng)用抗菌藥物 2 盡早查明感染病原 根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物 3 按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥 4 抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情 病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂 包括選用品種 劑量 給藥次數(shù) 給藥途徑 療程及聯(lián)合用藥等 抗菌藥物的局部應(yīng)用 1 應(yīng)盡量避免 因?yàn)槠つw粘膜局部應(yīng)用抗菌藥物后 很少被吸收 在感染部位不能達(dá)到有效濃度 反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生 因此治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物 2 抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況 全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時(shí) 可加用局部給藥作為輔助治療 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥 充塞的厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物 眼科等其他科室感染的局部用藥等 抗菌藥物的局部應(yīng)用 3 某些皮膚表層及口腔 陰道等粘膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用 但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥 4 局部用藥宜采用刺激小 不易吸收 不易導(dǎo)致耐藥性和過敏反應(yīng)的抗菌劑 青霉素類頭孢菌素等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用 5 氨基糖苷類等耳毒性藥物不可局部滴耳 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 一 內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥1 用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染 可能有效 如目的在于防止任何細(xì)菌入侵 則往往無效 2 預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效 長期預(yù)防用藥 常不能達(dá)到目的 3 患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者 預(yù)防用藥可能有效 原發(fā)疾病不能治愈或緩解者 如免疫缺陷者 預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用 對免疫缺陷患者 宜嚴(yán)密觀察其病情 一旦出現(xiàn)感染征兆時(shí) 在送檢有關(guān)標(biāo)本供培養(yǎng)同時(shí) 首先給予經(jīng)驗(yàn)治療 4 通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況 普通感冒 麻疹 水痘等病毒性疾病 昏迷 休克 中毒 心力衰竭 腫瘤 應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者 聯(lián)合用藥特征 1 病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染 包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染 2 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌感染 2種或2種以上病原菌感染 3 單一抗菌藥物不能有效控制的感染 如心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染 4 需長期治療 但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染 如結(jié)核病 深部真菌病 聯(lián)合用藥特征 5a 由于藥物協(xié)同抗菌作用 聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少 如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí) 前者的劑量可適當(dāng)減少 從而減少其毒性反應(yīng) 5b 聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合 如青霉素類 頭孢菌素類等其它 內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合 兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合 5c 聯(lián)合用藥通常采用2種藥物 3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況 如結(jié)核病的治療 此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多 新生兒患者抗菌藥物應(yīng)用注意事項(xiàng) 1 新生兒期肝 腎均未發(fā)育成熟 肝酶的分解不足或缺乏 腎清除功能較差 因此新生兒感染時(shí)應(yīng)避免用毒性大的抗菌藥物 包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類 萬古霉素 去甲萬古霉素等 以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素 有應(yīng)用特征時(shí) 必須進(jìn)行濃度監(jiān)測 調(diào)整給藥方案 個(gè)性化給藥 以確保治療安全有效 不能進(jìn)行濃度監(jiān)測者 不可選用上述藥物 新生兒患者抗菌藥物應(yīng)用注意事項(xiàng) 2 新生兒期避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物 參見表1 3 可影響新生兒生長發(fā)育的四環(huán)素類 喹諾酮類禁用 可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥避免應(yīng)用 3 新生兒期由于腎功能尚不完善 主要經(jīng)腎排出的青霉素類 頭孢菌素類等 內(nèi)胺類藥物需減量應(yīng)用 以防止藥物在體內(nèi)蓄積 導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生 4 新生兒的體重和組織器官日益成熟 抗菌藥物在新生兒的藥代動(dòng)力學(xué)隨日齡增長而變動(dòng) 因此使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整治療方案 小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用警示 1 氨基糖苷類抗生素 該類藥物有明顯耳 腎毒性 小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用 臨床有明確應(yīng)用指征且又無其它毒性低的抗菌藥物可供選用時(shí) 方可選用該類藥物 并在治療過程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng) 有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測 根據(jù)其結(jié)果個(gè)體化給藥 2 萬古霉素和去甲萬古霉素 該類藥也有一定腎 耳毒性 小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選用 在治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng) 并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測 個(gè)體化給藥 3 四環(huán)素抗生藥 可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良 不可用于8歲以下小兒 4 喹諾酮類抗菌藥 由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響 該類藥物避免用于18歲以下未成年人 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 分級管理辦法 1 臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循本 指導(dǎo)原則 根據(jù)感染部位 嚴(yán)重程度 致病菌種以及細(xì)菌耐藥情況 患者病理生理特點(diǎn) 藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮 參照各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療 一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療 嚴(yán)重感染 免疫功能低下者合并感染或病原菌已對限制使用抗菌藥物敏感時(shí) 可選用限制使用抗菌藥物治療 特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 分級管理辦法 2 臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方 患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時(shí) 應(yīng)該具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意并簽名 患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物 應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥特征或確鑿依據(jù) 經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意 處方需經(jīng)具有高級專業(yè)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名 3 緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物 但僅限1天用量 指導(dǎo)原則的幾點(diǎn)說明 1 本 原則 為臨床應(yīng)用抗菌藥物獲取最佳療效 并最大程度避免或減少不良反應(yīng)的制定 不是教材或參考書 也不涉及具體的給藥方案 2 本 原則 主要限于治療細(xì)菌 支原體 衣原體 立克次體 螺旋體 真菌等病原物所致感染性疾病的抗菌藥物 不是指各種病毒性疾病的寄生蟲病的治療藥物 3 本 原則 中抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則在臨床治療中必須遵循 分類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)以及各種感染性疾病的病原治療原則供臨床醫(yī)師參考 指導(dǎo)原則的幾點(diǎn)說明 4 為加強(qiáng)對抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 本 原則 對抗菌藥物應(yīng)用中的管理也提出了要求 應(yīng)當(dāng)遵循 5 本 原則 僅涉及國內(nèi)臨床常用抗菌藥物的部分品種 重點(diǎn)介紹各類藥物的抗菌作用 適應(yīng)癥和注意事項(xiàng) 有關(guān)抗菌藥物的臨床應(yīng)用的詳細(xì)內(nèi)容仍應(yīng)參考有關(guān)專業(yè)書籍 6 本 原則 中涉及臨床?？撇糠值某Ｒ姾椭饕母腥拘约膊?其它未涉及的感染仍應(yīng)參考有關(guān)專業(yè)書籍 7 在醫(yī)療工作中臨床醫(yī)師仍應(yīng)結(jié)合患者具體情況 制定個(gè)體化給藥方案 8 病原治療 中除本 指導(dǎo) 所列通常選用的藥品品種外 臨床醫(yī)師可根據(jù)患者臨床情況 細(xì)菌耐藥性及當(dāng)?shù)厮幬锕?yīng)情況選用最合適的抗菌藥物 2001年WHO關(guān)于抗微生物耐藥性干預(yù)措施 1 病人和家屬 患者 1 關(guān)于正確使用藥物的教育 2 健康教育 3 勸阻或限制自我用藥2 處方者和調(diào)劑者 醫(yī) 藥師 1 培訓(xùn) 2 指南和處方規(guī)范 3 監(jiān)督和檢測 4 專業(yè)人員的職業(yè)規(guī)范 5 對處方者進(jìn)行有關(guān)促銷活動(dòng)的教育 2001年WHO關(guān)于抗微生物耐藥性干預(yù)措施 3 衛(wèi)生系統(tǒng) 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 1 建立治療委員會(huì) 2 建立感染控制委員會(huì) 3 編纂抗微生物藥物使用指南 4 抗微生物藥物使用監(jiān)督 5 實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)和流行病學(xué)的耐藥性監(jiān)測 2001年WHO關(guān)于抗微生物耐藥性干預(yù)措施 4 政府政策 策略和規(guī)定 1 國家藥物政策 如基本目錄 標(biāo)準(zhǔn)治療指南 2 所有藥店注冊 GCP 3 憑處方提供抗微生物藥物 4 抗微生物藥物由執(zhí)業(yè)人員調(diào)配 5 質(zhì)量信息系統(tǒng) 6 定期公布藥物信息 7 消除藥物不合理使用的經(jīng)濟(jì)動(dòng)機(jī) 8 對推銷藥物進(jìn)行監(jiān)督 2001年WHO關(guān)于抗微生物耐藥性干預(yù)措施 5 制藥企業(yè) 1 制藥企業(yè)研發(fā)藥物的目的 2 對推銷活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)管 3 根據(jù) 藥品質(zhì)量經(jīng)營管理規(guī)范 GMP 進(jìn)行生產(chǎn)6 非人用抗微生物藥物使用 1 對具體使用范圍和耐藥性進(jìn)行監(jiān)察 2 禁止使用生長促進(jìn)劑 3 對生產(chǎn)者 農(nóng)民和獸醫(yī) 進(jìn)行教育 從難治性支原體肺炎中對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的思考 大環(huán)內(nèi)酯類藥物對支原體菌有否耐藥不同大環(huán)內(nèi)酯類藥物對支原體菌的耐藥情況大環(huán)內(nèi)酯類藥物能否同類聯(lián)合治療不同大環(huán)內(nèi)酯類能否序貫治療阿齊霉素的治療方案能否修改靜點(diǎn)阿齊霉素與靜點(diǎn)紅霉素哪個(gè)更好靜點(diǎn)阿齊霉素的不良反應(yīng) 氨基糖苷類全身給藥后毒性反應(yīng)的相對頻數(shù) 其它引起耳毒性藥物 抗生素類 大環(huán)內(nèi)酯類 紅霉素 酰氨醇類 氯霉素 四環(huán)素 萬古霉素 多粘菌素 抗腫瘤藥 順鉑 順氨銨鉑 卡波鉑 卡鉑碳鉑 環(huán)硫鉑 環(huán)己二胺硫酸鉑 長春新堿 氮芥 博萊霉素 鹽酸丙卡巴肼 甲基苯肼 袢利尿藥 利尿酸 速尿 丁尿酸 苯比磺苯酸 氯唑噻磺胺 哌噻乙酸等 抗瘧藥 奎寧 磷酸氫喹 乙胺嘧啶 水楊酸類藥 阿斯匹林 消炎痛 吲哚美辛 局部使用藥物 丙二醇 酒精 甲酚鹽 潔爾滅 氯碘喹林 洗必泰等 其它 灰黃霉素 聚烯吡酮碘 荊芥油 以及重金屬鹽鉛 汞 砷 鉈 鎘等 序貫治療 Sequentialtherapy 又稱轉(zhuǎn)換治療 Switchtherapy 降級治療 Stepdowntherapy 即在經(jīng)過相對短療程靜脈抗生素治療 臨床癥狀基本穩(wěn)定或改善后改為口服抗生素治療 口服的抗生素為與靜脈完全相同的口服劑型或?yàn)橥蛔寤蚩咕V相似的另一種藥物 優(yōu)點(diǎn) 縮短靜脈給藥時(shí)間 減輕病人痛苦 減少靜脈炎發(fā)生 縮短住院時(shí)間 節(jié)約醫(yī)藥資源 策略性換藥 AntibicticPolicyIntervention 方案 停用耐藥抗生素 換用耐藥菌敏感藥物目的 降低耐藥發(fā)生率 提高臨床治愈率核心 控制和預(yù)防耐藥 抗生素干預(yù)策略 AntibioticPolicyIntervention 三代頭孢菌素 策略性換用抗生素 克雷伯菌屬 大腸桿菌 產(chǎn)ESBL 亞胺培南 耐藥 不動(dòng)桿菌 真菌 陰溝腸桿菌 產(chǎn)氣腸桿菌 產(chǎn)Ampc 耐藥 頭孢吡肟亞胺培南 腸球菌屬 萬古霉素 不覆蓋 選擇 VRE 抗G 球菌抗生素的選擇 根據(jù)藥效學(xué)選擇 摘自顧覺奮 抗生素的合理應(yīng)用 2004 7 抗假單胞菌屬抗生素的選擇 根據(jù)藥效學(xué)選擇 摘自顧覺奮 抗生素的合理應(yīng)用 2004 7 廣譜抗厭氧菌抗生素的選擇 根據(jù)藥效學(xué)選擇 摘自顧覺奮 抗生素的合理應(yīng)用 2004 7 抗耐甲氧西林金葡菌 MRSA 抗生素的選擇 根據(jù)藥效學(xué)選擇 摘自顧覺奮 抗生素的合理應(yīng)用 2004 7 殺菌性抗生素和抑菌性抗生素的選擇 摘自顧覺奮 抗生素的合理應(yīng)用 2004 7 抗結(jié)核藥的合理選用 根據(jù)藥效學(xué)選擇 摘自顧覺奮 抗生素的合理應(yīng)用 2004 7 在藥效學(xué)的基礎(chǔ)上根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)選擇 首選組織濃度 血濃度高的藥物中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染首選易透過血腦屏障的抗生素膽道感染首選膽道內(nèi)濃度高的抗生素腸道感染首選腸壁血濃度高的抗生素泌尿感染首選血濃度 組織濃度高的抗生素根據(jù)藥物排泄途徑選用大環(huán)內(nèi)脂類主要是肝臟排泄 對泌尿系感染不宜 但對呼吸器官感染 皮膚感染及ENT感染等效果良好 根據(jù)抗生素不良反應(yīng)選擇 從醫(yī) 教 研 防到依法行醫(yī) 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 2002年4月4日國務(wù)院令第351號 自2002年9月1日起施行 第二條本條例所稱醫(yī)療事故 是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中 違反醫(yī)療管理法律 行政法規(guī) 部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范 常規(guī) 造成患者人身損害的事故 第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中 必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律 行政法規(guī) 部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范 常規(guī) 恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 1994年2月26日國務(wù)院令第149號 自1994年9月1日起施行 第二十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè) 必須遵守有關(guān)法律 法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 1998年6月26日中華人民共和國主席令第5號 自1999年5月1日起施行 第三條醫(yī)師應(yīng)具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平 發(fā)揚(yáng)人道主義精神 履行防病治病 救死扶傷 保護(hù)人民健康的神圣職責(zé) 全社會(huì)應(yīng)當(dāng)尊重醫(yī)師 醫(yī)師依法履行職責(zé) 受法律保護(hù) 第二十二條醫(yī)師在執(zhí)行活動(dòng)中履行下列義務(wù) 一 遵守法律 法規(guī) 遵守技術(shù)操作規(guī)范 病情告知和知情同意權(quán) 一 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第56條醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本條例的規(guī)定 有下列情形之一的 由衛(wèi)生行政部門責(zé)