常見各系統急癥 急危重癥護理學 一 呼吸困難 一 呼吸困難 第一節(jié)呼吸系統急癥 一 呼吸困難 一 病因和發(fā)病機制 1 病史與誘因病史 循環(huán)系統病史心源性呼吸困難呼吸系統病史肺源性呼吸困難誘因 過敏原接觸 用力屏氣 毒物接觸史 深靜脈血栓的高危因素 二 病情評估 2 臨床表現端坐呼吸有時表現為夜間陣發(fā)性呼吸困難伴隨癥狀 1 呼吸困難伴發(fā)熱2 呼吸困難伴一側胸痛3 呼吸困難伴咳痰咯血 通過血氧飽和度 血壓 心率 有無異常呼吸音 體位 皮膚顏色判斷呼吸困難的嚴重程度 三 病情判斷 1 救治原則 保持呼吸道通暢糾正缺氧和 或 二氧化碳潴留給氧 保證重要臟器的供氧糾正酸堿失調 四 救治與護理 2 護理措施 1 即刻護理 保持呼吸道通暢 給予氧導管或面罩給氧 隨時做好建立人工氣道的準備 2 體位坐位或半坐位減少疲勞 3 病情觀察 血壓 心率 血流動力學 血氧飽和度 缺氧程度 4 用藥護理 伴呼吸道感染 廣譜抗生素靜脈給藥 伴呼吸道痙攣 解痙藥物 平喘霧化吸入 5 心理護理 二 窒息指氣流進入肺臟受阻或吸入氣缺氧導致的呼吸停止或衰竭狀態(tài) 一旦發(fā)生窒息 呼吸暫停1分鐘后 心跳就會停止 危及生命 需立即采取相應措施 積極搶救 第一節(jié)呼吸系統急癥 一 病因和發(fā)病機制 1 機械性窒息因機械作用引起呼吸障礙 如自縊 異物堵塞呼吸道 急性喉頭水腫等造成的窒息 2 中毒性窒息如一氧化碳中毒等 3 病理性窒息如腦循環(huán)障礙引起的中樞性呼吸停止 新生兒缺氧窒息 溺水和肺炎引起的窒息等 1 氣道阻塞的判斷患者可通過病史 胸部平片或者纖維支氣管鏡判定引起窒息的不同原因 2 臨床表現 四凹癥 鎖骨上窩 胸骨上窩 肋間窩及劍突下軟組織 呼吸音減弱或消失嚴重時可失去知覺 二 病情評估與判斷 2 臨床表現根據氣道是否完全阻塞分為 1 氣道不完全阻塞 患者可有咳嗽或者喘息無力 呼吸困難 面色 口唇發(fā)紺 2 氣道完全阻塞 患者面色可呈青紫或者暗灰色 不能說話及呼吸 很快呼吸停止 失去知覺 如不快速解除窒息 將很快導致腦死亡 二 病情評估與判斷 1 救治原則保持呼吸道通暢是關鍵 氣道不完全阻塞患者 應積極對癥治療 盡早解除呼吸道阻塞 氣道完全阻塞的患者 要立即解除窒息 做好緊急情況下環(huán)甲膜穿刺或氣管切開的準備 三 救治與護理 2 護理措施 1 即刻護理 迅速解除窒息因素 保持呼吸道通暢 給氧 必要時立即建立人工氣道 給予人工呼吸或者機械通氣 備好急救物品 吸引器 喉鏡 呼吸機 氣管切開等 2 頸部受扼的救護 應立即松解或剪開頸部的扼制物或繩索 呼吸停止立即進行人工呼吸 如患者有微弱呼吸可給予高濃度吸氧 三 救治與護理 3 氣管異物的處理 對于呼吸道異物引起窒息患者可采取heimlich手法或者經內鏡 纖維支氣管鏡 支氣管鏡 喉鏡 取出異物 4 嚴密觀察病情變化 隨時注意患者咳嗽 呼吸等全身情況的改變 給與心電 血壓 呼吸 血氧飽和度監(jiān)護 遵醫(yī)囑采取動脈血做血氣分析 5 心理護理 安慰患者 避免緊張情緒的刺激 囑患者安靜休息 避免劇烈活動 三 救治與護理 三 重癥哮喘由多種細胞及細胞組分參與的慢性氣道炎癥性病變 氣道反應性增高 從而導致反復發(fā)作的喘息 氣促 胸悶和 或 咳嗽等癥狀 多伴有廣泛而多變的氣流阻塞 常發(fā)生在夜間和 或 凌晨 第一節(jié)呼吸系統急癥 一 病因和誘因 哮喘的病因還不十分清楚 患者個體過敏體質及外界環(huán)境的影響是發(fā)病的危險因素 1 遺傳因素 過敏體質 哮喘多在遺傳基礎上受體內外某些因素激發(fā) 2 環(huán)境因素 激發(fā)因素 1 吸入 吸入過敏原 2 感染因素 3 食物 如魚 蝦 蟹 蛋類 牛奶等 4 氣候 氣溫 濕度 氣壓等改變 5 藥物 如鎮(zhèn)靜消炎藥 普萘洛爾等 6 精神 心理因素 1 臨床表現重度哮喘 休息狀態(tài)下也存在呼吸困難 端坐呼吸 說話受限 只能說字 不能成句 常有煩躁 焦慮 紫紺 大汗淋漓 危重度哮喘 除上述重度哮喘的表現外 患者常不能講話 呼吸音減弱或消失 嚴重低氧血癥和呼吸性酸中毒 二 病情評估 心動過速或過緩 120 100 120 100 脈搏 分 減弱 乃至無 響亮 彌漫 響亮 彌漫 散在 呼吸末期 哮鳴音 胸腹矛盾呼吸 常有 可有 多無 輔助呼吸肌和三凹癥 常 30 分 增快 輕度增快 呼吸頻率 嗜睡或意識模糊 經常出現煩躁 時有煩躁 可有煩躁 精神狀態(tài) 單字 成短語 能成句 講話方式 休息時 稍事活動 步行或上樓 呼吸急促 危重 重度 中度 輕度 臨床特點 可平臥 喜坐位 端坐呼吸 2 病情判斷哮喘急性發(fā)作嚴重度分級 體位 不能講話 1 救治原則盡快糾正低氧血癥 改善組織供氧 解除支氣管痙攣 控制呼吸道感染 重癥哮喘患者對上述治療無效者 應及時建立人工氣道 進行呼吸機輔助呼吸 三 救治與護理 2 護理措施 1 即刻護理 脫離過敏源 解除呼吸道痙攣 保持呼吸道通暢 給氧 改善低氧血癥 迅速建立靜脈通道 遵醫(yī)囑用藥 2 病情觀察觀察生命體征 臨床表現 呼吸困難程度 以及血氣分析的結果 同時觀察呼吸音的改變 有無哮鳴音不明顯甚至消失 3 用藥護理 抗膽堿藥 茶堿類等解痙藥物和糖皮質激素 痰液粘稠者 可選用溴己新 糜蛋白酶沐舒坦 氨溴索 等藥物祛痰 4 心理護理 關心和體貼患者及其家屬 消除恐懼感 穩(wěn)定情緒 5 飲食護理 給予易消化 富有營養(yǎng)的高熱量 高蛋白 高維生素飲食 特別強調新鮮水果 蔬菜的攝入 6 做好夜間哮喘發(fā)作的搶救準備 第二節(jié)循環(huán)系統急癥 一 急性胸痛某種疾病引起的突發(fā)性胸部疼痛 嚴重的突發(fā)性胸痛會威脅到患者生命安全 其中 急性非創(chuàng)傷性胸痛和急性冠狀動脈綜合征 acutecoronarysyndromes ACS 的發(fā)病率和死亡率在我國逐年增加 且呈現年輕化趨勢 一 病因與發(fā)病機制 1 胸腔內組織病變 1 心源性心臟器質性病變引起 2 非心臟原因引起的包括肺臟 氣管 大血管 食管等2 胸壁組織病變3 膈下臟器病變4 功能性胸痛 二 病情評估 1 胸痛的部位很多疾病引起的胸痛 常有一定的部位 胸痛部位有助于病因判斷 如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病變部位 且局部多有明顯壓痛 胸膜炎所致胸痛在胸側部或胸廓前部較明顯 心絞痛常在胸骨后或心前區(qū) 2 胸痛的性質胸痛的性質隨多種疾病而有差異 疼痛程度有利于了解病情危急情況 如肋間神經痛呈陣發(fā)性灼痛或刀割樣痛 心絞痛常呈壓榨性痛 并伴有壓迫感或窒息感 原發(fā)性肺癌 縱隔腫瘤可有胸部悶痛 3 病情判斷 輔助檢查 4 輔助檢查X線胸片凡胸痛病因不清楚者常規(guī)攝胸片 對鑒別肺 縱隔 胸膜 心臟和腹腔疾患有幫助 必要時可行肺部CT平掃或MRI檢查 心電圖凡疑有心臟疾病者 都應作心電圖檢查 心電圖對心絞痛及心肌梗死有及時準確的診斷作用 實驗室檢查 輔助檢查 超聲檢查可行胸部腫塊及胸水的B超檢查 懷疑心包積液 主動脈夾層動脈瘤者應行超聲心動圖檢查及血管數字減影或MRI檢查 其他纖維支氣管鏡 食管鏡 胃鏡等檢查有助于肺腫瘤和食管胃疾病的診斷 三 救治與護理 1 救治原則 對于ACS的患者 減少急性心肌梗死后心肌的壞死程度和范圍 防止左心衰竭的發(fā)生 并積極配合溶栓治療 對主動脈夾層的患者 應采取鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療 控制血壓 給與負性心肌收縮力的藥物 必要時外科手術治療 對急性肺栓塞的患者 在循環(huán)支持基礎上 以抗凝治療為主 若為大面積肺栓塞患者 溶栓或行外科手術取栓治療 2 護理措施 1 即刻護理 臥床休息 減少活動 若為心源性胸痛 應絕對臥床休息 建立靜脈通道 保持給藥途徑通暢 密切監(jiān)測心電 血壓 呼吸和血氧飽和度 2 減輕疼痛可根據醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物 3 飲食護理宜食清淡 易消化飲食 少食多餐 減少鹽分的攝入 禁煙酒 4 密切觀察病情加強對生命體征 胸痛變化的觀察 一旦脈搏 呼吸 血壓發(fā)生變化 出現呼吸困難 循環(huán)衰竭癥狀 要立即采取搶救措施 以挽救患者生命 二 急性心衰急性心臟病變引起心排血量在短時間內急劇下降 甚至完全喪失了心排血功能 導致組織 器官灌注不足和急性瘀血的綜合征 第二節(jié)循環(huán)系統急癥 思考 最常見的急性心衰是左心衰還是右心衰 一 病因和發(fā)病機制 1 病因 1 原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害心肌疾病等 2 心臟負荷過重前負荷過重后負荷過重 3 誘因 呼吸道感染 心律失常 身心過勞 循環(huán)血量銳減 治療不當 2 發(fā)病機制 心排血量急劇下降 肺毛細血管壓力突然增高 肺毛細血管內液體大量滲出 急性肺水腫 二 病情判斷 1 臨床表現 1 急性肺水腫嚴重呼吸困難 端坐呼吸 大汗 頻繁咳嗽 咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰 表情恐懼 瀕死感 2 心排血量降低血壓降低 休克 周圍末梢循環(huán)差 皮膚濕冷 2 輔助檢查 1 影像學檢查雙側肺門可見蝶形大片云霧陰影 2 血流動力學監(jiān)測肺毛細血管嵌壓增高 3 動脈血氣分析動脈血氧分壓 PaO2 降低3 血流動力學監(jiān)測4 超聲心動圖 三 救治與護理 1 救治原則迅速改善組織供氧 減輕心臟負擔 增加心排血量 盡快改善不穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài) 同時避免或減少心肌的損害 2 護理措施 1 即刻護理 端坐位 雙腿下垂 輪流結扎四肢 6 8L min吸氧 20 30 酒精濕化液濕化 2 鎮(zhèn)靜 嗎啡皮下或靜脈注射 呼吸功能障礙者禁用 3 用藥 利尿 擴血管 強心 平喘 激素 4 觀察 生命體征 神志 尿量 痰色 第二節(jié)循環(huán)系統急癥 三 嚴重心律失常心臟激動的起源 頻率 節(jié)律 傳導速度和傳導順序等異常 稱心律失常 可導致嚴重血流動力學障礙 短暫意識喪失或猝死等危機狀態(tài)的心律失常 一 病因和發(fā)病機制 1 病因 1 病理性因素 各種器質性心臟病 2 藥物中毒如洋地黃中毒 3 電解質與酸堿紊亂 感染 高熱等 2 發(fā)病機制 1 沖動起源異常竇房結 結間束 冠狀竇口附近 房室結的遠端和希氏束 普肯耶系統等處自主神經系統興奮性改變或內在病變 2 沖動傳導異常 二 病情評估與判斷 1 病史 1 詢問患者的既往史和現病史 有無誘發(fā)因素 如煙 酒 咖啡 情緒刺激及運動等 2 了解心律失常的類型 發(fā)作頻率 持續(xù)時間 以及對患者日常生活的影響 嚴重房室傳導阻滯患者生活自理的程度 2 臨床表現若心律失常引起胸悶 心悸 乏力 頭暈 暈厥等癥狀 一般患者不會立即有生命危險 如果出現意識狀態(tài)及循環(huán)變化 如昏厥 低血壓 或者休克征象 則為不穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài) 則容易出現重要器官受損或心臟驟停的危險 3 輔助檢查聽診 心音有雜音 心率減慢或者加快 心律不齊等 心電圖檢查異常 十二導聯心電圖各波的型態(tài) 節(jié)律 頻率與P R間期等的改變 血壓的改變 快速心律失?？梢鹧獕旱南陆?三 救治與護理 1 救治原則盡快終止心律失常 改善血流動力狀態(tài) 準備好搶救藥物和設備 床邊備搶救車 抗心律失常藥 除顫器 臨時起搏器等 2 護理措施 1 即刻護理 立即舒適臥位 安靜臥床休息 保持呼道通暢 給氧 心電監(jiān)護 除顫器處于備用狀態(tài) 2 嚴密觀察病情變化 嚴密觀察患者生命體征及意識情況 如有意識喪失 心跳 呼吸停止 應立即進行心肺復蘇 3 遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物 給藥時注意劑量準確 嚴密監(jiān)測療效以及藥物不良反應 4 飲食護理 避免飽食 飲濃茶 咖啡等刺激性飲料 禁止吸煙 酗酒 指導病人選擇清淡 易消化 低脂和富含營養(yǎng)的飲食 第二節(jié)循環(huán)系統急癥 四 高血壓急癥指高血壓患者的血壓在短時間 數小時或數天 內顯著的急驟升高 同時伴有心 腦 腎 視網膜等重要的靶器官功能損害的一種嚴重危及生命的臨床綜合征 可見于高血壓病和某些繼發(fā)性高血壓 其發(fā)生率占高血壓患者5 左右 一 病因與分類 1 病因引起高血壓急癥的常見病因有原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓兩種 后者包括多種腎性高血壓 內分泌性高血壓 妊娠性高血壓綜合征 其他如腦出血 頭顱外傷等 2 分類 1 惡性高血壓 血壓顯著升高 出現嚴重的視網膜病變和腎功能障礙 2 高血壓腦病 中樞神經系統功能障礙為主要表現 3 高血壓危象 全身小動脈一時性強烈收縮 血壓急劇升高出現急驟的惡性現象 二 病情評估 1 病史高血壓患者在任何因素影響下 血壓急劇升高 并出現急性靶器官損害 2 臨床表現 1 神經系統癥狀 出現頭痛 頭暈 手足震顫等 2 循環(huán)系統癥狀 胸痛 胸悶 心悸 呼吸困難等 3 消化系統癥狀 惡心 嘔吐 有時腹痛等 4 泌尿系統癥狀 尿頻 尿少 無尿 排尿困難等 3 輔助檢查 1 患者突發(fā)性急劇升高 收縮壓大于200mmHg以上 舒張壓可達l20mmHg以上 以收縮壓升高為主 2 心率可達100次 分以上 3 眼底視網膜滲出 出血或者視乳頭水腫 三 病情判斷 1 高血壓 血壓 140 90mmHg 至少測量血壓2次 若2次相差超過5mmHg時 再加測1次 取2次讀數相近的高值之平均值 若雙上肢收縮血壓差超過20mmHg 應測四肢血壓 注意有否主動脈炎癥 縮窄或夾層動脈瘤 2 無絕對的血壓升高界值之規(guī)定 凡血壓相對性升高時 重要靶器官進展性損傷 有臨床癥狀需要急診處理者 均可診為高血壓急癥 四 救治與護理 1 救治原則嚴密監(jiān)測血壓 靜脈給予短效降壓藥 快速 準確控制血壓 同時觀察患者是否有血容量不足 避免出現局部或全身灌注不足 尤其是腎 腦或冠狀動脈缺血 如果有s上述癥狀則應補液與靜脈降壓同時進行 以保證重要臟器的血液供應 2 護理措施 1 即刻護理 快速 安全 有效的使用降壓藥物 高血壓伴急性左心衰竭 雙腿下垂 立即吸入30 乙醇濕化的氧氣 維持呼吸道通暢 給氧 2 嚴密觀察病情 密切監(jiān)測生命體征 心電圖和神志變化 3 休息 去除誘因 絕對臥床休息 保持安靜 避免刺激和不必要的活動 4 做好心理護理和生活護理 第三節(jié)消化系統急癥 一 急性腹痛 患者最常見的主訴醫(yī)師最頭痛的癥狀學處理不當最易產生糾紛起病急 病因繁雜 病情多變 涉及學科廣 診斷處理不當 ?？稍斐蓯汗?盡快作出診斷 防誤診 漏診及誤治 從而改善預后 一 病因與發(fā)病機制 2 腹外鄰近器官的病變 二 病情評估 1 一般情況有無先驅癥狀內科急腹癥先有發(fā)熱 嘔吐后出現腹痛外科急腹癥則先有腹痛 繼之發(fā)熱 2 腹痛病史腹痛誘因腹痛起始和最明顯的部位 病變所在部位有無轉移痛 放射痛闌尾炎 轉移性右下腹痛網膜 回腸 中上腹 臍周膽道病變 右肩背部放射胰腺炎 左腰部放射腎絞痛 會陰放射 腹痛性質腹膜炎呈持續(xù)性銳痛空腔臟器梗阻或擴張為陣發(fā)性絞痛臟器扭轉或破裂強烈的絞痛或持續(xù)性痛血管梗阻疼痛劇烈 持續(xù)中毒與代謝障礙腹痛劇烈而無明確定位 3 消化道癥狀惡心 嘔吐排便改變腹痛后停止排便排氣 機械腸梗阻腹瀉或里急后重 腸炎或痢疾腹痛伴血便 絞窄性腸梗阻 腸套疊 潰瘍性 結腸炎 壞死性腸炎 缺血性疾病 栓塞或血栓形成 三 病情判斷 1 全身情況體位心率皮膚顏色體溫 2 腹部檢查視診全腹部 包括腹股溝和會陰部觸診屈膝仰臥位叩診診斷腹部腫塊或臟器性質聽診腸鳴音的改變 3 輔助檢查實驗室檢查血生化 白細胞計數 尿膽紅素X線檢查B超 CT檢查診斷腹部腫塊或臟器性質診斷性穿刺 四 救治與護理 1 救治原則 1 非手術治療病因不重 全身情況較好急腹癥早期 臨床癥狀有好轉者年老體弱 不能耐受手術 2 手術治療腹腔內病變嚴重者有內出血征象 補液后不見好轉腹腔臟器穿孔腸梗阻疑有血供障礙突發(fā)劇烈腹痛 并伴有明顯腹膜刺激征 2 護理措施 1 即刻護理首先處理威脅生命的緊急問題 如腹痛伴有休克 應及時補液糾正休克 如伴有嘔吐 應頭偏向一側 避免嘔吐物的誤吸 對于病因明確的劇痛 可給予鎮(zhèn)痛護理 2 控制飲食與胃腸減壓 腹脹明顯者放置胃腸減壓 3 糾正水 電解質紊亂和酸堿失 4 合理應用抗生素 5 密切觀察病情 觀察生命體征 神態(tài) 脫水程度 有無反應遲鈍 煩躁不安等休克前兆癥狀 有無出凝血時間延長 有無血壓下降 出血 少尿 呼吸困難 發(fā)紺等 6 心理護理 穩(wěn)定患者情緒 解除疼痛帶來的恐懼 焦慮 7 休息 患者應臥床休息 無休克的急腹癥患者可選擇半坐臥位 8 做好術前準備 根據病情完成各種標本的送檢 9 未確診的急腹癥患者遵循 五禁四抗 原則 五禁 即禁食 水 禁用止痛劑 禁用熱敷 禁灌腸及使用瀉劑 禁止活動 四抗 即抗休克 抗感染 抗水 電解質和酸堿失衡 抗腹脹 在急腹癥未明確診斷前 尤其應遵循以上原則 第三節(jié)消化系統急癥 二 急性消化道出血是指屈氏 Treitz 韌帶以上的消化道 包括食管 胃 十二指腸 胰 膽 胃空腸吻合術后的空腸病變等部位和下消化道的急性出血 上消化道出血 下消化道出血 一 病因和誘因 1 上消化道疾病 2 門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂或門靜脈高壓性胃病 3 上消化道鄰近器官或組織的疾