先天性心臟病術(shù)后對(duì)妊娠結(jié)局的影響 【摘要】 目的 探討妊娠合并先天性心臟病手術(shù)后對(duì)妊娠結(jié)局的影響。 方法 回顧性分析 48例妊娠合并先天性心臟病患者的臨床資料。 結(jié)果 (1)妊娠合并心臟病患者以先天性心臟病居多(，類型以房間隔缺損和室間隔缺損為主 (。 (2)手術(shù)組與未手術(shù)組比較，心功能級(jí)與肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率降低(剖宮產(chǎn)指征：先天性心臟病因素 15 例 (，產(chǎn)科因素 11 例 (，社會(huì)因素12 例 (。手術(shù)組新生兒出生體質(zhì)量 (3 487.9)g，胎齡(8.3)d;未手術(shù)組新生兒出生體質(zhì) 量 (2 734.3)g，胎齡 (17.7)d，兩者比較差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 3)。表 3 心臟手術(shù)后對(duì)分娩方式及圍產(chǎn)兒影響 (略 )， of )。 3 討論 妊娠合并心臟病是高危妊娠之一，隨著風(fēng)濕性心臟病的減少及心臟外科手術(shù)的迅速發(fā)展，妊娠合并先天性心臟病已躍居妊娠合并心臟病的首位。筆者醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示， 1997妊娠合并心臟病以風(fēng)濕性心臟病居多 (，其次為先天性心臟病 (2。而本組資料統(tǒng)計(jì)顯示， 2002，48/86)。 天性心臟病手術(shù)后對(duì)妊娠的影響 當(dāng)孕婦合并心臟病時(shí)，不斷增加的循環(huán)負(fù)荷可能導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)紊 亂，使心臟病病情惡化或促使孕前無(wú)癥狀的心臟疾病發(fā)作，嚴(yán)重影響母兒的安危。先天性心臟病的孕婦能否順利妊娠分娩關(guān)鍵在于心功能狀況。一般來(lái)說(shuō)，心功能級(jí)以及大部分心功能級(jí)的孕婦在妊娠過(guò)程中不發(fā)病，罕見(jiàn)死亡 3。本組中， 32 例孕前實(shí)施了心臟手術(shù)，其中心功能達(dá)級(jí)的 31 例，占手術(shù)組的 有 6 例屬較嚴(yán)重由右向左分流型先心，但 4 例法洛四聯(lián)癥患者孕前手術(shù)后心功能恢復(fù)至級(jí)，順利渡過(guò)妊娠及分娩。本組資料表明，心臟手術(shù)能夠明顯改善產(chǎn)婦的心功能狀況，使產(chǎn)婦安全渡過(guò)妊娠分娩期，同時(shí)提示，嚴(yán)重先天性心臟病婦女應(yīng)于 手術(shù)后妊娠更安全。孕期實(shí)施心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，因?yàn)槿焉锲谘鲃?dòng)力學(xué)的改變使心臟儲(chǔ)備能力下降，影響心臟手術(shù)后的恢復(fù)，加之術(shù)中用藥及體外循環(huán)會(huì)影響胎兒。有統(tǒng)計(jì)稱，妊娠期行開(kāi)放式心臟手術(shù)可增加 5%孕婦死亡率及 33%圍生期死亡率 4，建議盡量在孕前實(shí)施心臟手術(shù)。 天性心臟病手術(shù)后對(duì)圍產(chǎn)兒影響 妊娠合并心臟病為高危妊娠，心功能狀態(tài)與圍生兒的生存質(zhì)量密切相關(guān)。如心功能不佳，可導(dǎo)致血循環(huán)處于低氧狀態(tài)，胎盤灌注不足，影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。國(guó)外的研究資料中，早產(chǎn)及小于胎齡兒為妊娠合并心臟病最為常見(jiàn)的圍生期合并癥 。本組資料中早產(chǎn)與圍產(chǎn)兒死亡均發(fā)生在未手術(shù)組，雖然手術(shù)組與未手術(shù)組 發(fā)生率無(wú)明顯差異，但手術(shù)組圍產(chǎn)兒的平均體質(zhì)量及胎齡與未手術(shù)組比較均增加。另有文獻(xiàn)報(bào)道，患有先天性心臟病的孕婦其胎兒先天性心臟病的發(fā)病率比正常孕婦高 3 6 倍，子代再現(xiàn)率 2%，而孕前行心臟矯正術(shù)，其子代先心病發(fā)病率可以減少 50%5。王虹報(bào)道， 72 例先天性心臟病母親體檢發(fā)現(xiàn)其幼兒先天性心臟病 2 例，子代再現(xiàn)率 故對(duì)有先天性心臟病的婦女應(yīng)建議其盡早手術(shù) 6。筆者醫(yī)院尚未開(kāi)展子代的監(jiān)測(cè)，故未能比較，今后需加強(qiáng)孕期胎兒超聲心動(dòng)檢查或產(chǎn) 后早期嬰幼兒超聲心動(dòng)檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)先天性心臟病，早期治療。 天性心臟病手術(shù)后對(duì)分娩方式的影響 剖宮產(chǎn)可消除宮縮引起的疼痛，且剖宮產(chǎn)多選用連續(xù)硬膜外麻醉，可降低周圍血管阻力，減輕心臟負(fù)擔(dān)。本組資料顯示，手術(shù)組與未手術(shù)組均有較高的剖宮產(chǎn)率，剖宮產(chǎn)率升高可能與以下因素有關(guān)： (1)社會(huì)因素的影響。雖然部分孕婦在孕前經(jīng)過(guò)手術(shù)糾治后，心功能與常人無(wú)異，但仍擔(dān)心無(wú)法耐受分娩，要求剖宮產(chǎn)。 (2)隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)提高，在一定程度上剖宮產(chǎn)比陰道分娩更加安全，部分心功 能級(jí)患者也放寬了剖宮產(chǎn)指征。先天性心臟病手術(shù)后，心功能級(jí)婦女，妊娠后監(jiān)測(cè)心功能仍然良好，可陰道試產(chǎn)，但復(fù)雜心臟矯正手術(shù)后或孕期檢查提示肺動(dòng)脈高壓，應(yīng)以剖宮產(chǎn)為宜。所有先天性心臟病婦女產(chǎn)后 24 48 止由于產(chǎn)后靜脈回心血量增多造成的風(fēng)險(xiǎn)。 強(qiáng)孕前咨詢及孕期保健 妊娠合并心臟病在孕產(chǎn)婦間接死因中占首要位置 7，因此加強(qiáng)遺傳咨詢和產(chǎn)前檢查有重要的臨床意義。一般來(lái)說(shuō)，單純的、無(wú)明顯血流動(dòng)力影響 (如房間隔缺損之類 )的先天性心臟病遺傳性低，反之則高， 如馬凡綜合征遺傳率高達(dá) 50%，艾森曼格綜合征遺傳率達(dá) 89。對(duì)于這類患者應(yīng)建議盡量避免妊娠或進(jìn)行產(chǎn)前遺傳診斷。國(guó)內(nèi)外報(bào)道，有 3 種先天性心臟病患者不宜妊娠：左向右分流組中重度肺動(dòng)脈高壓至艾森曼格綜合征者、未經(jīng)手術(shù)的法洛四聯(lián)癥患者、重度肺動(dòng)脈狹窄和主動(dòng)脈狹窄者。先天性心臟病婦女手術(shù)后 2 年，心功能良好者可以妊娠，并可獲得較好的圍產(chǎn)結(jié)局。在臨床工作中，也遇到一些患者未經(jīng)醫(yī)生同意擅自妊娠，往往待心功能不良來(lái)院時(shí)已是妊娠中晚期，這時(shí)就需要多科室聯(lián)合治療，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，盡最大努力減少孕產(chǎn)婦死亡。 【參考文獻(xiàn) 】 1 曹澤毅 . 中華婦產(chǎn)科學(xué) m. 北京 :人民衛(wèi)生出版社 , 1999:452. 2 潘劍榕 ,陳宇涵 ,陳志輝 . 妊娠合并心臟病 66例臨床分析j. 心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志 , 2005,14(6):556 558. 3 j,威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)手冊(cè)妊娠并發(fā)癥 m. 龔曉明 ,邊旭明 , 譯 人民衛(wèi)生出版社 , 2008:266. 4 j c,a t. in j. 2006,34(8):307 311. 5 c,a,b, et on of on of of of j. 2003,24:761. 6 王虹 ,李斌 . 妊娠合并心臟病 72例臨床分析 j. 中國(guó)婦幼保健 , 2008,23(29):4113 4115. 7