城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理制度 目錄 . 1 特殊病種納入標準及費用報銷范圍 . 12 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險申請?zhí)厥獠》N門診辦理程序 . 26 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種門診醫(yī)療管理辦法 為完善我市基本醫(yī)療保險制度，保障患有特殊病種參保人員的基本醫(yī)療需求，減輕個人負擔(dān)，降低醫(yī)療費用，根據(jù)于省直管單位門診特殊病種實行分類管理的暫行辦法（試行）的通知（湘勞社發(fā) 2003208 號）文件精神，在廣泛征求專家意見的基礎(chǔ)上，根據(jù) 的實際情況，就基本醫(yī)療保險特殊病種門診醫(yī)療管理作如下規(guī)定： 一、組織管理機構(gòu)。 成立以醫(yī)學(xué)專家為主，有人力資源和社會保障等有關(guān)部門組成的基本醫(yī)療保險特殊病種專家鑒定委員會（以下簡稱專家委員會）。下設(shè)辦公室（辦公室設(shè)在人力資源和社會保障部門），其主要職責(zé)是： (一 )負責(zé)“特殊病種專家鑒定委員會”的日常工作； (二 )負責(zé)對報送的 相關(guān)資料進行初審； (三 )負責(zé)定期組織醫(yī)學(xué)專家對參保對象申報的特殊病種相 關(guān)資料進行集中評審； (四 )負責(zé)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)（藥店）有關(guān)特殊病種的醫(yī)療管理爭議的協(xié)調(diào)； (五 )市本級“專家鑒定委員會”辦公室負責(zé)協(xié)調(diào)處理縣市區(qū)“專家委員會”涉及的疑難病例； (六 )負責(zé)特殊病種評審專家?guī)斓慕⒑途S護工作。 二、特殊病種門診醫(yī)療的適用范圍及病種目錄。 特殊病種是指病程較長、需連續(xù)治療或長期服藥又無需經(jīng)常住院的慢性疾病。參保人員患以下病種（城鎮(zhèn)職工分五大類 21 個病種，城鎮(zhèn)居民另行規(guī)定）目錄中所列疾病且病情達到確認標準的（確認標準見附件），可申請辦理特殊病種門診醫(yī)療。 一類： 1、惡性腫瘤（門診放化療） 2、尿毒癥（血透、腹透） 3、器官移植后抗排異治療。 二類： 1、重癥肌無力 2、再生障礙性貧血 3、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（并發(fā)癥三種或三種以上） 4、高血壓三期（并發(fā)癥三種或三種以上） 5、糖尿?。úl(fā)癥三種或三種以上） 三類： 1、高血壓三期（并發(fā)癥兩種） 2、糖尿?。úl(fā)癥兩種） 3、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（并發(fā)癥兩種） 4、血友病 5、肝硬化 6、腦中風(fēng)后遺癥（發(fā)病一年內(nèi)或完全喪失生活自理能力） 7、惡性腫瘤（非放化療治療） 四類： 1、高血壓三期（并發(fā)癥之一） 2、糖尿病（并發(fā)癥之一） 3、慢性活動性肝炎 4、免疫性血小板減少性紫癜 5、心 *病（風(fēng)心?。?6、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（并發(fā)癥之一） 7、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動期） 8、肺心病 9、帕金森綜合癥 10、泛發(fā)性銀屑病 五類： 1、腦中風(fēng)后遺癥（發(fā)病一年以上無頭顱 2、精神分裂癥 3、浸潤性肺結(jié)核 4、哮喘 其他類 ：在本目錄外的需要長期服藥治療、費用較大的特殊疾病（罕見），報請市級專家委員會評審認定。 三、申報程序及初審要求。 （一）凡申請辦理特殊病種門診醫(yī)療的參保人員，由單位、本人或家屬持病人診療手冊、身份證、近期 1寸免冠照一張（首次申報）、既往相關(guān)病史資料（連續(xù)評審?fù)ㄟ^者原登記記錄可視同）、近期相關(guān)資料（要求二級及二級以上醫(yī)院的原始住院病歷、疾病診斷證明、檢查結(jié)果及出院記錄或經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科蓋章確認的復(fù)印件）等向?qū)＜椅瘑T會辦公室申報并填寫 見附件）。 （二）參保人員申報時需同時提供以上資料，專家委員會辦公室經(jīng)初審認定資料不全的，應(yīng)要求申報人補充資料或參加 專家委員會辦公室組織的體檢（費用自理）。 （三）專家委員會辦公室在每季度評審鑒定前組織申報資料不全者統(tǒng)一體檢，體檢醫(yī)院采取臨時抽簽的辦法決定，體檢結(jié)果一并報專家委員會評審。 （四）負責(zé)體檢的定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？疲ㄞk）應(yīng)積極配合做好統(tǒng)一體檢的工作，并將檢查結(jié)果、化驗報告等依次整理之后（設(shè)置目錄，標明序號），于體檢結(jié)束后三天內(nèi)將資料送交專家委員會辦公室。 （五）醫(yī)院本院參保人員申報辦理特殊病種門診醫(yī)療的體檢，不得在本院體檢，應(yīng)在專家委員會辦公室指定的醫(yī)院進行體檢。 四、專家評審及鑒定結(jié)果公示。 （一）專 家委員會辦公室對申請表及相關(guān)住院檢查資料進行初審。審核申報是否符合程序規(guī)定、資料是否齊全、申請表是否填寫完整、檢查結(jié)果是否明確，不符合要求的退回申請人。 （二）專家委員會每季度（市本級）對提出申請的參保人員集中評審一次。評審鑒定結(jié)束后，由專家委員會辦公室將注明享受類別的名單進行公示。公示五個工作日后，如無異議，專家委員會下發(fā)特殊病種門診醫(yī)療通知。特殊病種門診醫(yī)療通知一式三份，一份通知醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，一份予以公示，一份由專家委員會辦公室存檔。 （三）公示五個工作日后，通過評審的申請人可持身份證、 從批準當(dāng)月開始享受特殊病種門診醫(yī)療待遇。 五、特殊病種的管理。 1、特殊病種門診醫(yī)療待遇的有效期一般為一年，到期后如需繼續(xù)享受，應(yīng)提前一個月重新申請鑒定?；加懈哐獕骸⑻悄虿〔l(fā)癥以及肺心病、連續(xù)五年評審合格且年滿 70 周歲的老年人免予體檢 ,但需提供二級以上含二級醫(yī)院的診斷證明及養(yǎng)老保險金發(fā)放存折近期記錄復(fù)印件，方可按上年度同類別特殊病種門診待遇享受 ;因腦中風(fēng)喪失全部或部分生活自理能力的病人，如無法 提供近半年內(nèi)頭顱 像學(xué)資料的，經(jīng)走訪病人核實確認后按五類特殊病種門診待遇享受。 2、辦理了特殊病種門診醫(yī)療的病人，可直接到定點醫(yī)院及協(xié)議零售藥店（特殊病種門診窗口）辦理就診或購藥，病人只須交納自付部分的費用，由定點醫(yī)院或協(xié)議零售藥店打出結(jié)算單與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)定期結(jié)算。 3、異地安置人員的特殊病種醫(yī)療費用報銷由原本單位醫(yī)保專干辦理。患者將定點醫(yī)院開具的雙處方、有效電腦發(fā)票寄給單位，由醫(yī)保專干于本年度十二月二十日前到所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核報。 六、特殊病種門診醫(yī)療的就醫(yī)和結(jié)算管理。 （一） 特殊病種患者可選擇定點醫(yī)院就診及協(xié)議零售藥店購藥，年度醫(yī)療費用標準及每月醫(yī)療費用指標由醫(yī)療保險信息系統(tǒng)自動控制。特殊病種病人每月使用規(guī)定限額，余額自動累積到下月。未及時申報參評，余額自動清零。 （二） 特殊病種患者持 議零售藥店進行門診治療或購藥。治療或購藥范圍僅限所申報特殊病種及其并發(fā)癥。 （三） 享受特殊病種門診醫(yī)療的參保人員住院治療時，特殊病種門診醫(yī)療待遇自住院之日起中止，出院后系統(tǒng)自動扣除住院天數(shù)的定額費用后，恢復(fù)其特殊病種的門診待遇。 （四） 尿毒癥患者 做血透治療的，在自選的定點醫(yī)院刷卡治療，診療計劃一般半年到一年不得更改，如需更改定點醫(yī)院，需重新開具診療計劃并到所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù) ;腹透和器官移植術(shù)后使用抗排異用藥的，根據(jù)定點醫(yī)院主管醫(yī)師開具的處方在特殊病種定點醫(yī)院和協(xié)議零售藥店（特殊病種窗口）購買腹透液和抗排異用藥。 （五） 享受特殊病種門診醫(yī)療的參保人員，如需到非定點的醫(yī)院或藥店購藥，應(yīng)首先向所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，經(jīng)核準后由個人現(xiàn)金墊付，憑醫(yī)師開具的處方和電腦有效發(fā)票到所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按政策規(guī)定核報。 （六） 享受特殊病種門診醫(yī)療的參保人員調(diào)離 行政區(qū)域或死亡時，不得再享受特殊病種門診醫(yī)療待遇，其診療手冊和 （七）用人單位及個人未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費和大病互助費的，已批準享受的特殊門診醫(yī)療待遇自行終止，所發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位或個人承擔(dān)。 七、費用限制及分擔(dān)。 門診特殊病種發(fā)生的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按病種目錄分類定額支付。一類：年度最高限額為 30000元、 48000元、60000元（按輕、中、重）；二類：年度最高限額為 4800元 ;三類：年度最高限額為 4080元；四類：年度最高限額為 3000元 ;五類：年度最高限額為 2040 元。除尿毒癥透析治療、器官移植術(shù)后抗排異用藥、惡性腫瘤門診放化療個人自付 10%外，其余病種在職職工個人自付 20%，退休人員個人自付 15%。 八、法律責(zé)任。 特殊病種門診醫(yī)療的申報、鑒定必須實事求是，不得弄虛作假。如發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師以欺詐、偽造證明材料或者其他手段為病人騙取特殊病種門診醫(yī)療資格的，由人力資源和社會保障行政部門按照社會保險法第八十七條責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。直接負責(zé)的主管人員和 其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，建議衛(wèi)生部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取特殊病種門診醫(yī)療資格的，按社會保險法第八十八條責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。單位或個人騙取行為構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。 特殊病種納入標準及費用報銷范圍 一、 惡性腫瘤 1、有病史資料，并提供病理組織學(xué)或骨髓細胞形態(tài)學(xué)或可靠的腫瘤標志確診報告； 2 、近期治療的指征有下列之一： （ 1）處于腫瘤切除術(shù)后五年內(nèi)進行了放、化療； （ 2）新發(fā)腫瘤一年內(nèi)； （ 3）術(shù)后五年以上或近一年內(nèi)未作放化療者須提供最新影象學(xué)或病理組織學(xué)證明復(fù)發(fā)、加重及轉(zhuǎn)移。 費用報銷標準：門診化、放療病人根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)門診化、放療方案實時審核報賬（最高限額費用分別控制在4500元 /月內(nèi)）非化、放療病人費用 340元 /月內(nèi)。 二、尿毒癥 1、有慢性腎臟病病史資料（上年評審?fù)ㄟ^蓋章頁視同）； 2、近期三月內(nèi)檢查腎小球濾過率（或肌酐清除率）20ml/清肌酐 422,尿素氮 20; 費用報銷標準：根據(jù)透析次數(shù)多少，依據(jù)病情分（輕、中、重）建議按檢測指標，由就診的定點醫(yī)院申報治療方案實時審核，最高限額費用分別控制在 3000、 4000、 5000元 /月內(nèi)。 三、器官移植術(shù)后抗排異 有器官移植手術(shù)史的病歷資料。 費用報銷標準：根據(jù)就診醫(yī)院申報的診療方案實施審批，移植術(shù)后第一年最高限額費用控制在 5000 元 /月內(nèi)，第二年以上最高 3500元 /月內(nèi)。 四、高血壓三期（合并心、腦、眼、腎并發(fā)癥之一者） 有三年以上高血壓病病史，并有下列一項者； （ 1）心臟并發(fā)癥須有兩者：近半年內(nèi)有心衰（心功能級）的住院診斷證明；半年內(nèi)的心臟彩超證實有明顯左心室肥大和擴張者 (對已施行心臟搭橋手術(shù)、冠狀動脈安裝支架手術(shù)后一年內(nèi)可視同 )； （ 2）眼并發(fā)癥須有兩者：既往史及近三年內(nèi)須有眼底出血或滲出或視神經(jīng)乳頭水腫的眼底熒光素造影檢查報告（除身體無法承受外）； （ 3）腦并發(fā)癥須有兩者：有腦出血或腦梗死等住院的病史資料；一年內(nèi)的 查報告； （ 4）腎臟并發(fā)癥須三者資料：進入腎功能不全期病史資料；須提供近三月內(nèi)血清肌酐 177, 尿素氮 費用報銷標準：符合其中一項者 250元 /月內(nèi) ;兩項者 340元 /月內(nèi)；兩項以上者 400元 /月內(nèi)。 五、肺源性心臟?。ǔ霈F(xiàn)右心衰者） 1、有咳嗽、咳痰、氣促，活動后可有心悸、呼吸困難、乏力和勞動耐力下降等慢性支氣管炎癥狀，有不同程度的發(fā)紺和肺氣腫體征等病史資料； 2、須提供近三個月內(nèi) 橫徑 15橫徑與氣管橫徑比值 動脈段明顯突出 3央動脈擴張，外周血管纖細，形成“殘根”征及右心室增大征?；蛐碾妶D檢查報告有肺型 P 波或超聲心動圖檢查報告有右心室流出道內(nèi)徑 30 心室內(nèi)徑20 心室前壁的厚度、左右心室內(nèi)徑 2、右肺動脈內(nèi)徑或肺動脈干及右心房增大等指標。 3、須提供近三個月內(nèi)有右心衰臨床體征或血氣分析報告二氧化碳結(jié)合率 60 氧化碳結(jié)合率 50 門診病歷及疾病診斷書（加蓋醫(yī)院門診部公章）。 費用報銷標準： 250元 /月內(nèi)。 六、心 *?。L(fēng)心?。?1、有心 *病確診病史資料； 2、須提供近三個月內(nèi)心衰（心功能級）等臨床體征的門診病歷及疾病診斷書（加蓋醫(yī)院門診部公章）。 3、須提供近半年內(nèi)定點醫(yī)院的心電圖或超聲心動圖（有心 室、心房增大或室性心律失?；蚍渴覀鲗?dǎo)阻滯或心房顫動等）或 房、心室增大）的檢查報告單。 費用報銷標準： 250元 /月內(nèi)。 七、哮喘 1、有反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽等明顯的病史資料（除其他疾病所引起的）； 2、如無明顯喘息或體征應(yīng)有下列三項中至少一項陽性：器官激發(fā)試驗或運動試驗陽性 ;支氣管舒張試驗陽性；晝夜異率 20%。 費用報銷標準： 170元 /月內(nèi)。 八、糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行?、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者） 1、有明確的糖尿病病史資料； 2、合并感染是指目前下肢感染（指有潰爛或壞疽，遷延半年以上）； 3、心臟并發(fā)癥須有兩者：近半年內(nèi)有心衰（心功能級）的住院診斷證明；半年內(nèi)的心臟彩超證實有明顯心室肥大和擴張的檢查報告。 4、腎臟并發(fā)癥須有三者資料：進入腎功能不全期病史資料，須提供近三月內(nèi)血清肌酐 177, 尿素氮 5、眼并發(fā)癥須有兩者：眼底檢查符合糖尿病視網(wǎng)膜病變的改變病史資料，并有近三年內(nèi)熒光素眼底造影檢查報告。 6、神經(jīng)并發(fā)癥須有兩者：近半年電生理（肌電圖）檢查感覺和運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢的檢查報 告。 費用報銷標準：符合合并癥一項者 250 元 /月內(nèi) ,兩項者340元 /月內(nèi)，兩項以上者 400元 /月內(nèi)。 九、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（活動期） 1、有明確的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史資料； 2、當(dāng)前處在活動期的證據(jù)，須有兩者：類風(fēng)濕因子陽性伴有血沉異?；蚩?部 費用報銷標準： 250元 /月內(nèi)。 十、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝、神經(jīng)并發(fā)癥之一者） 1、有明確的系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史； 2、心并發(fā)癥須有兩者：近半年內(nèi)有心衰（心功能級）的住院診斷證明；半年內(nèi)的心臟彩超證實有明顯心室肥大和擴張的檢查報告。 3、肺并發(fā)癥：近三個月內(nèi)肺部的 X 線片檢查可見片狀侵潤陰影，肺功能檢查彌散性下降。 4、腎臟并發(fā)癥須有三者資料：進入腎功能不全期病史資料，須提供近三月內(nèi)血清肌酐 177, 尿素氮 5、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：近一年并發(fā)精神病診斷證明或 髓的磁共振檢查異常）。 費用報銷標準：符合合并癥一項者 250 元 /月內(nèi)，兩項者 340元 /月內(nèi)，兩項以上者 400元 /月內(nèi)。 十一、慢性再生障礙性貧血 1、再生障礙性貧血 2年以上病史； 2、有近半年內(nèi)全血細胞減少及骨髓活檢顯示造血組織均勻減少，脂肪組織增加。 3、有近三個月內(nèi)血象提示處于治療期； 費用報銷標準： 400元 /月內(nèi)。 十二、慢性病毒性肝炎活動期（慢性肝炎中度以上） 1、有明確的慢性肝炎診斷； 2、須附有 續(xù)陽性超過 6個月或抗 3、在非住院時，有近期半年內(nèi)間隔 1 月兩次以上肝功能化驗須 有下列改變之一： （ 1） 常 2倍 , （ 2） , （ 3） A/倍 , （ 2） , （ 3） A/G （ 4）血小板 70 109, 109。 費用報銷標準： 340元 /月內(nèi)。 十六、精神分裂癥 1、符合 神分裂癥的診斷標準； 2、經(jīng)兩名醫(yī)師（其中一名為副主任醫(yī)師以上）的檢查確診為該病，并有下列之一者： （ 1）病情不穩(wěn)定、復(fù)發(fā)傾向明顯、住院治療兩次及兩次以上者； （ 2）病情遷延不愈、病期大于或等于 3年的。 費用報銷標準： 170元 /月內(nèi)。 十七、中風(fēng)后遺癥偏癱 1、有腦中風(fēng)病史資料； 2、須有頭顱 梗塞或腦出血）； 3、目前有喪失全部或部分生活自理能力（由二級以上醫(yī)院提供的肌力及肌張力分期的病歷資料）。 費用報銷標準：發(fā)病一年以內(nèi)或完全喪失生活自理能力的 340 元 /月，發(fā)病一年后無法提供頭顱 查報告的或部分喪失生活自理能力的 170元 /月內(nèi)。 十八、銀屑?。ǚ喊l(fā)性） 1、有典型的全身泛發(fā)性銀屑病病史，即頭皮、頸干及四肢均有皮膚損害； 2、皮膚病檢（需三級以上醫(yī)院?？茩z查）須有典型的銀屑病病理改變報告。 費用報銷標準： 170元 /月內(nèi)。 十九、帕金森綜合征 1、須有明確的病史和典型的臨床特征 ：癥狀 /體征不對稱、靜止性震顫、對多巴胺替代治療敏感（需三級以上醫(yī)院?？圃\斷證明）； 2、已施行手術(shù)者除外。 費用報銷標準： 250元 /月內(nèi)。 二十、血友病 1、有明確的病史和典型的臨床表現(xiàn)（有出血、血腫壓迫癥狀和體征）； 2、須提供近三個月內(nèi)的實驗室檢查報告：（ 1） 短，