靜脈藥物集中配置與 醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)及實(shí)踐 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院一附院藥學(xué)部 封衛(wèi)毅 博士 副主任藥師 一、靜脈藥物配置中心建立的意義 二、靜脈藥物配置中心在我國的發(fā)展和現(xiàn)狀 三、我院靜脈藥物配置中心的運(yùn)行情況 四、我院靜脈藥物配置中心的藥學(xué)服務(wù)與實(shí)踐 五、面臨的問題及對(duì)策 六、工作設(shè)想及展望 靜脈藥物配置中心 靜脈藥物配置中心（ 進(jìn)行靜脈用藥集中配置的場(chǎng)所； 在依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的潔凈條件下，由受過專門培訓(xùn)的藥學(xué)技術(shù)人員（包括護(hù)理人員），嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行全腸外營養(yǎng)（ 細(xì)胞毒性藥物和抗生素等靜脈用藥的配置； 把靜脈藥物從分散在各病房轉(zhuǎn)到具有潔凈條件的配置中心，在藥學(xué)監(jiān)護(hù)下，嚴(yán)格按照程序進(jìn)行集中管理和配置； 是現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)工作的重要內(nèi)容。 建立 傳統(tǒng)靜脈藥物配置中存在的問題 環(huán)境及空氣不潔凈，難以避免藥液受到污染； 難以避免藥物對(duì)環(huán)境的污染和對(duì)醫(yī)護(hù)人員的傷害； 護(hù)士在病區(qū)治療室加藥隨機(jī)性強(qiáng)； 加藥程序不連貫，存在安全隱患； 藥物配置前缺少藥學(xué)專業(yè)人員的審核，易造成使用不當(dāng)； 分散于個(gè)病區(qū)的零散配置，增加了出錯(cuò)的的幾率。 目前全國 90%以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍沿用傳統(tǒng)靜脈藥物配置方法。 藥物集中配置的意義 規(guī)范配制，減少污染，提高安全性 防止藥物受到細(xì)菌污染，控制微粒，給患者提供安全高品質(zhì)的藥物； 有效控制醫(yī)源性污染，減少醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)健康風(fēng)險(xiǎn)； 使用封閉的非空氣依賴系統(tǒng)的袋裝輸液，無外界空氣或氣載污染物進(jìn)入容器，可有效控制空氣污染。 發(fā)展臨床藥學(xué)，推廣合理用藥 建立一個(gè)與臨床醫(yī)生探討合理用藥的途徑和密切聯(lián)系的良好機(jī)制， 使臨床藥師能更好地發(fā)揮監(jiān)督合理用藥的作用； 進(jìn)一步提高藥劑科在醫(yī)院中的地位； 適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)院藥學(xué)由保障供應(yīng)型轉(zhuǎn)向藥學(xué)服務(wù)型的趨勢(shì)。 減少藥物浪費(fèi)、降低醫(yī)院成本 藥品集中管理，可防止藥物過期浪費(fèi)； 有些藥品可進(jìn)行拼用，節(jié)約資源，降低患者醫(yī)療費(fèi)用； 在同種藥物、同種溶媒的情況下共用注射器和針頭，減少耗材使用。 強(qiáng)化管理，提高用藥安全性和工作效率 通過藥師審方、調(diào)劑、復(fù)核、沖配復(fù)核和包裝復(fù)核等多個(gè)環(huán)節(jié)的嚴(yán)格控制，最大限度地減少用藥錯(cuò)誤，保證患者用藥安全； 統(tǒng)一的集中配置，使人、財(cái)、物各種資源相對(duì)集中，可減少損耗、重復(fù)，提高工作效率。 靜脈藥物配置中心 在我國的發(fā)展和現(xiàn)狀 我國住院患者靜脈輸注給藥比例高（ 70%），加藥比例高（ 90%），加藥種類多，不合理用藥情況普遍。 2002年 1月， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定 提出逐步建立化療藥和全腸道外營養(yǎng)藥物靜脈配置中心（室）。 2007年 7月，中國醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)起草下發(fā)了 靜脈用藥調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范（試行） ，供各醫(yī)院參照實(shí)施。 北京、上海、廣東、江蘇、浙江等十多個(gè)省份上百家醫(yī)院已經(jīng)建立了靜脈藥物配置中心。 趨勢(shì)：配置范圍擴(kuò)大，建立地區(qū)性配置中心 。 在我國還是新生事物，是現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)工作的新亮點(diǎn)。 目前 全權(quán)委托：由藥劑科統(tǒng)一安排工作及人員調(diào)度。如：上海兒童醫(yī)學(xué)中心、上海寶鋼醫(yī)院等。 藥護(hù)分管：即由藥劑科、護(hù)理部分別安排各自的人員和工作。如瑞金醫(yī)院、第一人民醫(yī)院等。 以藥為主：由藥劑科負(fù)責(zé)日常工作管理，護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理人員。如：仁濟(jì)醫(yī)院、靜安區(qū)中心醫(yī)院等。 我院靜脈藥物配置中心的運(yùn)行情況及介紹 2007年 8月開始全面啟動(dòng) 西北地區(qū)第一家大規(guī)模的靜脈藥物配置中心 按照澳大利亞靜脈配置中心的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì) 建筑面積 470 同時(shí)供 30名專業(yè)人員在局部百級(jí)進(jìn)行操作 抗生素及細(xì)胞毒性藥物配置間、普通及腸外營養(yǎng)藥物配置間、排藥準(zhǔn)備間、成品庫、藥庫等 抗生素及細(xì)胞毒性藥物配置間 生物安全柜臺(tái) 抗生素臺(tái) 細(xì)胞毒和抗病毒臺(tái) 普通及腸外營養(yǎng)配置 水平層流臺(tái)臺(tái) 工作人員狀況 管理模式采用以藥為主，藥護(hù)合作，由藥劑科負(fù)責(zé)日常工作管理 設(shè)有正副組長 2人，正副護(hù)士長 2人，臨床藥師 1人 現(xiàn)有藥學(xué)人員 20人，護(hù)理人員 23名 : 其中： 主管藥師 3人，藥師（士） 17人 主管護(hù)師 10人，護(hù)師（士） 13 人 工勤人員 4人 配置中心的全部人員都要進(jìn)行崗前培訓(xùn) 人員職責(zé)及目前的情況 工作職責(zé) 藥學(xué)人員：審方、排藥、核對(duì)、藥品管理、運(yùn)送藥品等 護(hù)理人員：分簽、貼簽、沖配、幫助排藥等 工勤人員：拆藥、清洗、打掃衛(wèi)生等。 為 31個(gè)護(hù)理單元近 1400張床位的患者提供服務(wù)，每天配置輸液 4000袋以上 平均每人每天配置接近 100袋 /組 醫(yī)生工作站 護(hù)士工作站 開寫醫(yī)囑 電子傳遞 確認(rèn)并打印標(biāo)簽 護(hù)理人員貼簽 藥學(xué)人員擺藥 藥師復(fù)核 打包、送藥 藥庫工作站 配置中心周轉(zhuǎn)庫 請(qǐng) 領(lǐng) 發(fā) 放 進(jìn)銷存管理 貼簽擺藥及核對(duì) 配置輸液 處理輸液醫(yī)囑 核對(duì)接收 退藥 審核醫(yī)囑 出倉、藥師核對(duì) 入倉、護(hù)士配液 前一天 當(dāng)天 護(hù)士工作站 不合理處方 入倉 目前的服務(wù)情況及體會(huì) 減少用藥差錯(cuò)事故，促進(jìn)合理用藥 在新開始配制的病區(qū)，不合理處方平均在 1015，一般經(jīng)過 2 3周的審核糾正后，不合理處方可降低至 2以下 目前平均每天審核處方約 4千張，其中審核出不合理處方不足 20張， 1. 藥物劑量和濃度不合理 藥物使用劑量過大 氨溴索：藥典： 30次 ，處方： 180次 胸腺肽：藥典： 20次 ，處方： 200次 酚磺乙胺： ，處方： 2 水溶性維生素： 1支 /日，處方： 2支 /日 濃度過高 氯化鉀： g/500 胸腺肽： 1000050合理處方中最常見的問題 2. 溶媒選擇不合理 多烯磷脂酰膽堿注射液嚴(yán)禁用電解質(zhì)溶液（如氯化鈉液、格林氏液等）稀釋 丹參、生麥等注射液稀釋溶媒應(yīng)選擇葡萄糖注射液 青霉素靜脈滴注不宜用葡萄糖注射液稀釋 氨茶堿加在 分解變色，應(yīng)加入生理鹽水 維生素 氨茶堿、洛貝林、尼可剎米、地米（氨茶堿與尼可剎米和洛貝林存在配伍禁忌） 紅霉素不宜用酸性溶液配制。配制時(shí)每 0后再加入生理鹽水中。溶解后也可加入葡萄糖注射液中，但必須每 100碳酸氫鈉注射液。 5. 使用時(shí)間不合理 抗生素的給藥間隔 6. 不注意前后輸液中藥物的相容 蛋白輸完后立即輸頭孢哌酮 +舒巴坦 碳酸氫鈉輸完后立即輸阿柔比星 7. 處方藥品過多， 5種 8. 藥物與輸液容器相容性 不同材質(zhì)包裝的 有些藥物在 含量（ %） 時(shí)間（ h） 0 2 4 6 8 玻璃 物 最長保存時(shí)間 紫杉醇 3小時(shí) 多西紫杉醇 4小時(shí) 環(huán)孢素 6小時(shí) 咪康唑 8小時(shí) 促進(jìn)了臨床合理用藥的實(shí)施 臨床藥師通過下臨床可以從個(gè)體上幫助醫(yī)生開展合理化用藥 靜脈配置中心的建立則可以從總體上規(guī)范臨床用藥 隨時(shí)掌握臨床用藥動(dòng)態(tài)，出現(xiàn)問題可及時(shí)進(jìn)行反饋和集中解決 隨時(shí)收集和掌握用藥動(dòng)態(tài) 同廠家同品種不同規(guī)格藥品的使用問題 可及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥品使用中出現(xiàn)的問題 膠塞脫屑的問題 有利于推廣合理用藥 對(duì)于某一病區(qū)出現(xiàn)的共性問題，及時(shí)向通報(bào)其他病區(qū) 保證質(zhì)量，減少法律糾紛 配置的近 200萬袋 /組輸液，未出現(xiàn)一例因配置而出現(xiàn)的質(zhì)量糾紛 有利于藥品管理 藥品管理藥品集中管理儲(chǔ)存防止丟失和藥品的效期管理 每天對(duì)單價(jià)五十元以上的藥品進(jìn)行盤點(diǎn) 提高了帳物相符率 藥品周轉(zhuǎn)快，未發(fā)生過出現(xiàn)過效期或近效期藥品的現(xiàn)象 可及時(shí)發(fā)現(xiàn)注射劑藥品質(zhì)量方面的一些問題 降低成本，提高效益 減少藥物浪費(fèi)，節(jié)省耗材 有些藥品如 10% 加強(qiáng)了物料管理，實(shí)現(xiàn)資源利用最大化 提高了物料的使用效率 減輕臨床工作量，將護(hù)士還給還給患者 減輕臨床工作量 護(hù)士不再需要花費(fèi)大量時(shí)間在藥品的領(lǐng)取和核對(duì)上 將護(hù)士從繁忙的配藥中解脫出來 有更多時(shí)間從事直接面對(duì)患者的護(hù)理工作 節(jié)約了人力資源 集 中 配 置 平 均 配 制 時(shí) 間 由 節(jié)省護(hù)士 40人以上 這一模式受到臨床護(hù)士的極大歡迎 加強(qiáng)了職業(yè)防護(hù)，減少環(huán)境污染 減少細(xì)胞毒類藥物對(duì)醫(yī)護(hù)人員的損害 在空氣中存在氟尿嘧啶及環(huán)磷酰胺 在正在稀釋和給患者用藥的護(hù)士尿樣中 ,檢測(cè)出細(xì)胞毒性藥物的代謝物 減少抗生素藥物的污染 有利于醫(yī)療垃圾的管理 提高了藥學(xué)服務(wù)在醫(yī)療實(shí)踐中的話語權(quán) 拉近了藥學(xué)服務(wù)與臨床治療的距離 藥學(xué)服務(wù)從藥房走進(jìn)到藥學(xué)服務(wù) 提高了藥學(xué)人員的責(zé)任心和使命感 開展藥學(xué)咨詢 患者 各種藥物的使用方法 關(guān)于注射劑的皮試 加強(qiáng)了用藥的安全性 減少了不合理的藥物配伍 規(guī)范了不合理的藥物使用劑量和頻率 防止使用不合理的溶媒或不合理溶媒容量 減少熱源反應(yīng)的