陜西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)中心（CSSD）考核細(xì)則（試行）項(xiàng)目考評(píng)標(biāo)準(zhǔn) 考評(píng)細(xì)則分值考評(píng)方法扣分備注一、消毒供應(yīng)中心的管理（350分）集中管理的工作方式（40分）1.醫(yī)院CSSD采取集中管理的方式。1.1對(duì)全院所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由CSSD回收、集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)；1.2醫(yī)院手術(shù)室的重復(fù)使用診療器械、器具和物品暫不能集中到CSSD處理，手術(shù)室的清洗、消毒、滅菌的設(shè)施及質(zhì)量要求應(yīng)執(zhí)行衛(wèi)生部2009年衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS310.1、WS310.2、WS310.3的要求；1.3外來醫(yī)療器械均應(yīng)由CSSD回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。醫(yī)院組織制定對(duì)外來醫(yī)療器械接收、清點(diǎn)及質(zhì)量管理的流程與制度；1.4內(nèi)鏡、口腔診療器械的清洗消毒，可以依據(jù)衛(wèi)生部?jī)?nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行處理。201055查醫(yī)院手術(shù)室器械、?？菩∈中g(shù)器械及全院臨床復(fù)用無菌物品集中處置的情況；查外來器械處理記錄。一項(xiàng)不符合扣5分2.醫(yī)院的CSSD為附近醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，應(yīng)包括清洗、消毒、包裝、滅菌及效果監(jiān)測(cè)。2.1接送雙方簽訂合作協(xié)議書，明確接送雙方承擔(dān)的責(zé)任；2.2接送雙方明確處理物品的種類、質(zhì)量要求等相關(guān)的文件資料。加分20醫(yī)院管理職責(zé)落實(shí) （70分）1.醫(yī)院CSSD管理體制。有一名副院長(zhǎng)分管供應(yīng)室建設(shè)和管理工作，消毒供應(yīng)中心（室）直屬醫(yī)院感染管理科或護(hù)理部管理，設(shè)科主任或護(hù)士長(zhǎng)。10查相關(guān)文件。不符合扣5分2.醫(yī)院管理職責(zé)到位。2.1 CSSD建設(shè)規(guī)劃應(yīng)與本機(jī)構(gòu)的規(guī)模、任務(wù)和發(fā)展規(guī)劃相適應(yīng)，應(yīng)將工作管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系中；2.2人事部、護(hù)理部根據(jù)工作量合理調(diào)配工作人員，建議床：人=100：2.5-3人，衛(wèi)技人員30% ；2.3落實(shí)崗位培訓(xùn)制度，安排CSSD工作人員參加本專業(yè)相關(guān)的繼續(xù)教育；2.4 護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)消毒供應(yīng)室建設(shè)與管理給予指導(dǎo)，定期進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)。30查資料人員培訓(xùn)及配備情況、繼續(xù)教育記錄、質(zhì)量檢查記錄。一項(xiàng)不符合扣5分項(xiàng)目考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)細(xì)則分值考評(píng)方法扣分備注一、消毒供應(yīng)中心的管理2.5設(shè)備科負(fù)責(zé)購(gòu)置設(shè)備的技術(shù)參數(shù)審核，建立對(duì)廠家設(shè)備安裝、檢修的質(zhì)量審核、驗(yàn)收制度，專人負(fù)責(zé)供應(yīng)室設(shè)備的維護(hù)和定期檢驗(yàn)，對(duì)CSSD所使用的各類數(shù)字儀表如壓力表、溫度表等進(jìn)行校驗(yàn)，壓力蒸汽滅菌器有計(jì)量部門的定期檢測(cè)記錄，并建立設(shè)備檔案；2.6總務(wù)部門對(duì)供應(yīng)中心的水、電、壓縮空氣及蒸汽的供給能保證質(zhì)量，定期進(jìn)行設(shè)備、管道的維護(hù)和檢修。現(xiàn)場(chǎng)抽查應(yīng)急處理3. 消毒供應(yīng)中心人員結(jié)構(gòu)合理。 3.1醫(yī)院CSSD設(shè)科主任或護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士、消毒員、技工、組長(zhǎng)、質(zhì)控員；3.2護(hù)士長(zhǎng)要具有大?；蛞陨蠈W(xué)歷及中級(jí)以上職稱在供應(yīng)科工作2年以上。有良好的專業(yè)知識(shí)和技能，接受市級(jí)以上的醫(yī)院感染管理和消毒供應(yīng)專業(yè)的培訓(xùn)；3.3 CSSD所有人員要經(jīng)過相應(yīng)崗位系統(tǒng)培訓(xùn)，符合崗位工作需要；消毒員應(yīng)有高中以上文化水平，接受消毒隔離知識(shí)與技能培訓(xùn)及持有效的壓力容器上崗證*；技工應(yīng)有高中以上文化水平，并接受相應(yīng)崗位知識(shí)與技能培訓(xùn)，有記錄；3.4工作人員每年應(yīng)進(jìn)行健康體檢；（體檢項(xiàng)目：甲肝、乙肝、丙肝、艾滋、梅毒、胸X線片、全身皮膚、精神項(xiàng)目）3.5患有活動(dòng)期傳染病、精神病的工作人員不得從事消毒供應(yīng)中心的工作。20查資料。查培訓(xùn)證和消毒員特種設(shè)備作業(yè)人員證。查體檢記錄一項(xiàng)不5符合扣分4.人員分層級(jí)管理和合理排班4.1按工作區(qū)域設(shè)組長(zhǎng)。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織及落實(shí)本區(qū)域人員崗位職責(zé)、工作流程、質(zhì)量分析與改進(jìn)等工作。質(zhì)控員或組長(zhǎng)應(yīng)定期對(duì)工作環(huán)節(jié)記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，提出改進(jìn)措施，并有相關(guān)資料；4.2質(zhì)控員負(fù)責(zé)CSSD物品入庫(kù)物品質(zhì)量及數(shù)量核查，負(fù)責(zé)組織和落實(shí)對(duì)清洗消毒設(shè)備、封口機(jī)、干燥柜、各種滅菌器等設(shè)備的定期性能參數(shù)確認(rèn)工作，承擔(dān)CSSD成本分析與控制的責(zé)任；10查資料和現(xiàn)場(chǎng)抽考一名工作人員:一項(xiàng)不符合扣2分項(xiàng)目考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)細(xì)則分值 考評(píng)方法扣分備注一、消毒供應(yīng)中心的管理4.3護(hù)士、工人崗位職權(quán)清晰，護(hù)士有培訓(xùn)和指導(dǎo)工人工作的責(zé)任；4.4消毒員負(fù)責(zé)滅菌過程全程質(zhì)量觀察與監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)；4.5合理排班。CSSD排班應(yīng)以滿足臨床工作要求，保證物品供應(yīng)充足及時(shí)為原則；4.6建立緊急情況下的人員調(diào)配機(jī)制，確保節(jié)假日、搶救、重大醫(yī)療保障需要無菌醫(yī)療器械供應(yīng)的人力支持。CSSD落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，保證工作質(zhì)量（50分）1建立健全規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。1.1制度項(xiàng)目：消毒隔離、質(zhì)量管理、質(zhì)量追溯與召回、與相關(guān)科室聯(lián)系、設(shè)備管理、監(jiān)測(cè)制度、器械管理（含外來器械）、查對(duì)制度、安全管理、財(cái)產(chǎn)管理、職業(yè)安全防護(hù)、帶教制度、繼續(xù)教育制度（含培訓(xùn)）；1.2崗位職責(zé)：對(duì)各崗位工作范圍、職責(zé)、應(yīng)具備知識(shí)和能力等都應(yīng)有清晰的表述；1.3操作規(guī)范：各工作環(huán)節(jié)有完善的技術(shù)操作規(guī)范和設(shè)備操作規(guī)程；1.4質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：有規(guī)范的工作流程及詳細(xì)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；1.5突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。30查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合扣2-5分2有年工作計(jì)劃和季工作重點(diǎn)，并定時(shí)對(duì)工作質(zhì)量進(jìn)行分析與總結(jié)103. 落實(shí)CSSD消毒隔離制度，有效地控制污染源。3.1消毒供應(yīng)中心工作人員著裝規(guī)范；3.2工作人員出入緩沖間應(yīng)規(guī)范洗手；3.3去污區(qū)、清潔區(qū)緩沖間的門應(yīng)處于關(guān)閉狀態(tài)；3.4去污區(qū)與清潔區(qū)之間的傳遞窗應(yīng)雙門互鎖；3.5防護(hù)用品應(yīng)每日消毒，干燥存放，明顯污染時(shí)立即更換；3.6清洗用具、設(shè)備、設(shè)施，應(yīng)每日清洗消毒、干燥備用；3.7空調(diào)過濾網(wǎng)應(yīng)定期清潔。10項(xiàng)目考評(píng)標(biāo)準(zhǔn) 考評(píng)細(xì)則分值考評(píng)方法扣分備注一、消毒供應(yīng)中心的管理項(xiàng)目（四）建筑規(guī)范、設(shè)計(jì)合理（85分）考評(píng)標(biāo)準(zhǔn) 1。建筑位置合理，不宜建在地下室或半地下室。出入口、分區(qū)、流程及各區(qū)溫度、濕度必須符合規(guī)范要求。1.1 CSSD與手術(shù)室宜設(shè)專用通道。利于使用后的手術(shù)器械及時(shí)回收；1.2 CSSD應(yīng)接近手術(shù)室、產(chǎn)房和臨床科室。住院部、門診部和手術(shù)室之間 ；1.3周圍環(huán)境清潔、無污染源，區(qū)域相對(duì)獨(dú)立，內(nèi)部通風(fēng)、采光良好。15現(xiàn)場(chǎng)查看2010年以后建在地下室或半地下室扣10分考評(píng)方法一項(xiàng)不符合扣3分扣分備注2CSSD平面布局設(shè)計(jì)符合國(guó)家醫(yī)院感染管理相關(guān)的原則以及衛(wèi)生部CSSD第一部分管理規(guī)范（WS310.1-2009）。滿足將來醫(yī)院及手術(shù)?？瓢l(fā)展需要；1CSSD各區(qū)域工作面積能滿足該區(qū)設(shè)備、設(shè)施及工作場(chǎng)所的需要。應(yīng)參考醫(yī)院總床位數(shù)、日均手術(shù)量、重復(fù)使用器械的工作量及周轉(zhuǎn)率等主要因素。（參考公式：面積m2=(0.7-0.9)床位數(shù)+50）。153建筑布局應(yīng)分為輔助區(qū)域和工作區(qū)域。3.1輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、衛(wèi)生間 等；3.2工作區(qū)域設(shè)去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)。104工作區(qū)域劃分原則：物品由污到潔，不交叉、不逆流*；空氣流向由潔到污，去污區(qū)保持相對(duì)負(fù)壓，檢查包裝及滅菌區(qū)保持相對(duì)正壓105工作區(qū)域溫度、濕度、機(jī)械通風(fēng)的換氣次數(shù)、照明等符合國(guó)家要求；56環(huán)氧乙烷滅菌器，應(yīng)設(shè)獨(dú)立滅菌間，建立獨(dú)立的排風(fēng)系統(tǒng)；57去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間應(yīng)設(shè)實(shí)際屏障；58去污區(qū)與檢查包裝及滅菌區(qū)之間應(yīng)設(shè)潔、污物品傳遞通道；并分別設(shè)人員出入緩沖間；59緩沖間應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施，采用非手觸式水龍頭開關(guān)。無菌物品存放區(qū)不應(yīng)設(shè)洗手池；510檢查包裝及滅菌區(qū)的專用潔具間應(yīng)采用封閉式設(shè)計(jì)；無專用潔具間可采用交換式地巾清潔工具，用后集中清洗-消毒-晾干；511工作區(qū)的天花板、墻壁應(yīng)無縫隙，不落塵；地面與墻面踢腳及所有陰角應(yīng)為弧形設(shè)計(jì)；電源插座應(yīng)為防水安全型；地面應(yīng)防滑、易清洗、5考評(píng)細(xì)則分值一、消毒供應(yīng)中心管理項(xiàng)目耐腐蝕；地漏應(yīng)采用防返溢式，污水應(yīng)集中至醫(yī)院污水處理系統(tǒng)；12設(shè)立安全通道，有明確的防火疏散指引標(biāo)記和完善的滅火裝置。5設(shè)備、設(shè)施配置（35分）1基本設(shè)備配置合理。各工作區(qū)域的設(shè)備及物品分開管理，在相應(yīng)的區(qū)域內(nèi)使用固定設(shè)施和設(shè)備進(jìn)行處理；10現(xiàn)場(chǎng)查看設(shè)備配置是否達(dá)基本標(biāo)準(zhǔn)一項(xiàng)不符合扣5分2去污區(qū)配置污物回收器具、污染物品分類臺(tái)、清洗消毒水池、高壓水槍、高壓氣槍、超聲清洗機(jī)、器械放置籃、干燥柜。宜備機(jī)械清洗消毒機(jī)。應(yīng)備去污工具、各種洗滌劑、貯存物品設(shè)備。區(qū)域內(nèi)設(shè)洗眼器，備防護(hù)用品，如護(hù)目鏡/面罩、防水圍裙、專用鞋、膠手套；103檢查、包裝及滅菌區(qū)配置壓力蒸汽滅菌器、清潔物品裝載/卸裝車、帶光源放大鏡的器械包裝臺(tái)、敷料包裝臺(tái)、敷料架（柜）、物品轉(zhuǎn)運(yùn)車等。使用醫(yī)用紙塑包裝、醫(yī)用無紡布等包裝材料時(shí)，應(yīng)備包裝材料切割機(jī)，紙塑包裝應(yīng)備醫(yī)用熱封機(jī)。有條件配置低溫氣體滅菌器和干熱滅菌器及相關(guān)設(shè)施；104無菌物品存放區(qū)配置物品存放架、無菌物品運(yùn)送工具等。無菌物品發(fā)放廳可設(shè)洗手設(shè)置，工作人員進(jìn)入無菌存放區(qū)前、接觸無菌物品前要洗手。5耗材物品質(zhì)量管理符合國(guó)家或相關(guān)規(guī)定（40分）考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)1.有專人負(fù)責(zé)物品質(zhì)量管理，接收物品時(shí)的登記、核查、分類和處理。物品的收、發(fā)、出入庫(kù)等記錄準(zhǔn)確完整，每月清點(diǎn)一次；5現(xiàn)場(chǎng)查看、查閱資料考評(píng)方法一項(xiàng)不符合扣2分扣分備注2.清潔劑宜選擇醫(yī)用清潔劑；53. 消毒劑：應(yīng)有衛(wèi)生部頒發(fā)衛(wèi)生許可批件，安全、低毒、高效；54. 洗滌用水：應(yīng)有冷熱自來水、軟水、純化水，純水電導(dǎo)率應(yīng)15Us/cm(25).；55. 滅菌蒸汽用水：應(yīng)為軟水或純化水；56. 潤(rùn)滑劑：應(yīng)為水溶性；57.包裝材料應(yīng)符合WS310.1、310.2和GB19633及 YY/T 0698.2-2009的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)用無紡布YY/T 0698.9-2009、YY/T 0698.10-2009、醫(yī)用紙袋 YY/T 0698.3-2009、紙塑材料YY/T 0698.5-2009等相關(guān)技術(shù)參數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。棉布包裝材料應(yīng)符合以下要求：為非漂白織物；包布除四邊外不應(yīng)有縫，考評(píng)細(xì)則5分值一、消毒供應(yīng)中心的管理線，不應(yīng)縫補(bǔ)；初次使用前應(yīng)高溫洗滌，脫脂去漿、去色。一用一清洗外觀無污漬及菲薄通透，燈光下檢查無破損或磨損。開放性的儲(chǔ)槽不應(yīng)用于滅菌物品的包裝；58.消毒滅菌監(jiān)測(cè)材料：應(yīng)有衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件，在有效期內(nèi)使用。自制測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)包應(yīng)符合消毒技術(shù)規(guī)范有關(guān)要求。5（七）一次性物品（30分）1.一次性使用無菌醫(yī)療用品，由醫(yī)院統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)，符合國(guó)家相關(guān)要求，三證齊全（企業(yè)生產(chǎn)許可證、企業(yè)經(jīng)營(yíng)許可證、醫(yī)療器械注冊(cè)證）；由采購(gòu)部門提供三證；現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合扣5分2消毒供應(yīng)中心制定周或月計(jì)劃，入庫(kù)前抽檢：檢驗(yàn)合格證，外包裝標(biāo)識(shí)及完整性等；3.記錄入庫(kù)日期、產(chǎn)品名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號(hào)、滅菌日期、拆除外包裝后方可進(jìn)入滅菌物品存放區(qū)；4. 一次性物品應(yīng)定期盤點(diǎn)并記錄；5.發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品立即停止發(fā)放和使用，并通知相關(guān)部門。做好記錄；6一次性無菌物品不得重復(fù)使用。二、清洗消毒及滅菌技術(shù)操做（450分）項(xiàng)目清洗消毒，滅菌原則（20分）1基本原則：回收、分類、清洗、消毒、干燥、檢查、包裝、滅菌、儲(chǔ)存、發(fā)放；5現(xiàn)場(chǎng)查看；提問一項(xiàng)不合格扣5分2先清洗后消毒的清洗原則，阮毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的物品應(yīng)按規(guī)范進(jìn)行處理；53選擇正確的清洗、消毒、滅菌方法；54應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則進(jìn)行清洗、消毒、滅菌。5回收、分類（45分）考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)1及時(shí)回收污染物品?；厥湛芍貜?fù)使用醫(yī)療器械和物品的過程中，應(yīng)保持密閉，嚴(yán)格遵守消毒隔離原則，不得污染醫(yī)院環(huán)境和回收人員。一次性物品不應(yīng)回收至消毒供應(yīng)中心。1.1根據(jù)臨床科室需要確定回收次數(shù)和時(shí)間，病區(qū)一般診療用品每日回收，?？破餍怠⑹中g(shù)器械用后及時(shí)回收； 1.2精細(xì)器械、銳器、易破損器械應(yīng)專人妥善運(yùn)送；考評(píng)細(xì)則30分值現(xiàn)場(chǎng)查看；提問考評(píng)方法一項(xiàng)不合格扣5分扣分備注二、清洗消毒及滅菌技術(shù)操作1.3污染器械與過期器械分開放置回收；1 4病區(qū)污染器械密閉放置，有明顯血跡、污跡的物品使用者要及時(shí)進(jìn)行初步清洗處理；1.5特殊污染的物品回收時(shí)應(yīng)雙層封閉包裝，有感染疾病名稱特殊標(biāo)記；1.6回收工具及容器清洗消毒,干燥放置。2.污染物品分類清點(diǎn)在去污區(qū)進(jìn)行。2.1接收人員認(rèn)真清點(diǎn)各科器械數(shù)量和種類，發(fā)現(xiàn)規(guī)格不符或損壞，應(yīng)及時(shí)與科室聯(lián)系告知，做出相應(yīng)的處理。按科室做好器械數(shù)量的記錄；2.2根據(jù)器械物品材質(zhì)、結(jié)構(gòu)、精密及污染程度等進(jìn)行分類放置；2.3機(jī)械清洗要正確分類、規(guī)范裝載，使用相應(yīng)的器械清洗架。15清洗、消毒與干燥（100分）1 清洗消毒技術(shù)的工作流程與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)清晰,符合工作崗位需要。1.1使用機(jī)械清洗根據(jù)器械的種類，制定器械、器皿、管腔類的清洗程序和裝載方法。銳器、精細(xì)的器械有輔助固定裝置和專用的清洗籃筐；1.2管腔類器械必須使用高壓水槍/氣；。1.3精密器械的清洗，應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家提供的使用說明或指導(dǎo)手冊(cè)；1.4清洗消毒設(shè)備艙內(nèi)、旋臂應(yīng)每天清潔、除垢；1.5帶電源的器械不應(yīng)使用浸泡清洗方法，可用沾有清潔劑的紗布或海綿清潔；1.6清潔劑、消毒劑、潤(rùn)滑劑合理使用，配置方法正確、濃度比例達(dá)標(biāo)、及時(shí)更換；1.7清洗步驟包括沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗。50現(xiàn)場(chǎng)查看，提問一項(xiàng)不合格扣5分2. 清洗后的器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒處理，消毒的方法正確有效，不損傷器械。2.1首選機(jī)械熱力消毒，也可采用75%乙醇、酸性氧化電位水或取得國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門衛(wèi)生許可批件的消毒藥械進(jìn)行消毒；2.2消毒后直接使用的診療器械、器具和物品，濕熱溫度90度，時(shí)間5分鐘，或A0值3000；消毒后繼續(xù)滅菌處理的物品，其濕熱消毒溫度90，時(shí)間1分鐘或A0值600。20項(xiàng)目考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)細(xì)則分值考評(píng)方法扣分備注二、清洗消毒及滅菌技術(shù)操作3.干燥3.1首選干燥設(shè)備進(jìn)行干燥處理。根據(jù)器械的材質(zhì)選擇適宜的干燥溫度，金屬類干燥溫度70C-90C；塑料類干燥溫度70C-90C；3.2無干燥設(shè)備的及不耐熱器械、器具和物品可使用消毒的低纖維絮擦布進(jìn)行干燥處理；3.3穿刺針、手術(shù)吸引頭等官腔類器械，應(yīng)使用壓力氣槍或95%乙醇進(jìn)行干燥處理；3.4不應(yīng)使用自然干燥方法進(jìn)行干燥；30檢查及保養(yǎng)（20分）1應(yīng)采用目測(cè)或使用帶光源放大鏡對(duì)干燥后的每件器械、器具和物品進(jìn)行檢查；2 清洗質(zhì)量不合格的，應(yīng)重新處理；有銹跡，應(yīng)除銹；器械功能損毀或銹蝕嚴(yán)重，應(yīng)及時(shí)維修或報(bào)廢；3工作人員組裝時(shí)對(duì)器械功能進(jìn)行檢查或測(cè)試，帶電源器械應(yīng)進(jìn)行絕緣性能等安全性能檢查。不合格的予以維修或更換；4應(yīng)使用潤(rùn)滑劑進(jìn)行器械保養(yǎng)，潤(rùn)滑方法正確。不應(yīng)使用石蠟油等非水溶性的產(chǎn)品作為潤(rùn)滑劑。20現(xiàn)場(chǎng)抽查一項(xiàng)不合格扣5分包裝（125分）1.包裝區(qū)環(huán)境清潔，包裝臺(tái)無塵埃，工作前后應(yīng)擦試。工作人員掌握各類器械清潔檢查和功能檢查的方法和質(zhì)量要求；15現(xiàn)場(chǎng)查看、提問一項(xiàng)不合格扣5分2包括裝配、包裝、封包、注明標(biāo)識(shí)等步驟。器械與敷料分室包裝；103包裝前應(yīng)依據(jù)器械裝配的技術(shù)規(guī)程或圖示，核對(duì)器械的種類、規(guī)格和數(shù)量，拆卸的器械應(yīng)進(jìn)行組裝；154手術(shù)器械應(yīng)擺放在籃框或有孔的盤中進(jìn)行配套包裝，采用閉合式包裝方法，應(yīng)由2層包裝材料分2次包裝；155剪刀和血管鉗等軸節(jié)類器械不應(yīng)完全鎖扣;有蓋的器皿應(yīng)開蓋，摞放的器皿間應(yīng)用吸濕布、紗布或醫(yī)用吸水紙隔開；管腔類物品應(yīng)盤繞放置，保持管腔通暢；精細(xì)器械、銳器等應(yīng)采取保護(hù)措施；15項(xiàng)目考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)細(xì)則分值考評(píng)方法扣分備注二、清洗消毒及滅菌技術(shù)操作6、預(yù)真空滅菌包重量：器械包重量不超過7公斤，敷料包重量不超過。5公斤體積：不超過30cm30cm50cm；107閉合式包裝應(yīng)使用專用膠帶，膠帶長(zhǎng)度應(yīng)與滅菌包體積、重量相適宜、松緊適度。封包應(yīng)嚴(yán)密，保持閉合完好性；紙塑袋、紙袋等密封包裝前其密封寬度應(yīng)6mm，包內(nèi)器械距包裝袋封口處2.5cm；硬質(zhì)容器應(yīng)設(shè)置安全閉鎖裝置，無菌屏障完整性破壞時(shí)應(yīng)可識(shí)別；158醫(yī)用熱封機(jī)在每日使用前應(yīng)檢查參數(shù)的準(zhǔn)確性和閉合完好性；109滅菌物品包裝的標(biāo)識(shí)應(yīng)注明物品名稱、包裝者等內(nèi)容。滅菌前注明滅菌器編號(hào)、滅菌批次、滅菌日期和失效日期。標(biāo)識(shí)應(yīng)具有追溯性。20滅菌（60分）1.根據(jù)本單位使用的滅菌器種類，制定相應(yīng)的操作規(guī)范、維修手冊(cè)及應(yīng)急預(yù)案處理指引；10現(xiàn)場(chǎng)查看、查看資料一項(xiàng)不合格扣5-10分2每天在設(shè)備運(yùn)行前進(jìn)行安全檢查。滅菌參數(shù)、程序選擇正確；103. 滅菌包之間應(yīng)留有空隙；織物類物品應(yīng)放置于上層、豎放，金屬類放置于下層；手術(shù)器械包、硬質(zhì)容器應(yīng)平放；104.盤、碗類應(yīng)斜放，容器開口朝向應(yīng)一致；底部無孔的器皿應(yīng)倒放或側(cè)放；紙袋、紙塑包裝應(yīng)側(cè)放；105. 滅菌員堅(jiān)守崗位；滅菌后的物品應(yīng)冷卻30分鐘后卸載；每批次確認(rèn)滅菌合格方可發(fā)放；106.環(huán)氧乙烷滅菌：環(huán)氧乙烷滅菌氣罐應(yīng)遠(yuǎn)離火源或靜電，不應(yīng)放在冰箱中；57.過氧化氫等離子滅菌：滅菌物品充分干燥；滅菌物品應(yīng)使用專用材料和容器。5儲(chǔ)存、發(fā)放（80分）1滅菌后的物品應(yīng)分類分架存放在無菌物品存放區(qū)；存放架離地面高度20-30cm、離墻5-10cm、距天花板50cm；10現(xiàn)場(chǎng)查看、提問查閱資料一項(xiàng)不合格扣5-10分2物品標(biāo)識(shí)清楚、應(yīng)固定位置，按物品有效期前后順序擺放，在有效期內(nèi)存放，消毒后的物品應(yīng)干燥包裝后專架存放；10項(xiàng)目考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)細(xì)則分值考評(píng)方法扣分備注二、清洗消毒及滅菌技術(shù)操作3無菌物品存放環(huán)境清潔，溫度低于24，相對(duì)濕度低于70；10 4存放效期：紡織品7天或14天，一次性紙袋為1個(gè)月；醫(yī)用皺紋紙、醫(yī)用無紡布、紙塑包裝袋、硬質(zhì)容器為6個(gè)月；105工作人員接觸無菌物品前應(yīng)洗手或快速手消毒；56無菌物品發(fā)放應(yīng)遵循先進(jìn)先出的原則；107發(fā)放時(shí)應(yīng)確認(rèn)無菌物品的有效性，植入物及植入性器械生物監(jiān)測(cè)合格后發(fā)放；108。發(fā)放記錄具有可追溯性；59.運(yùn)送無菌物品的容器固定使用，使用后每天進(jìn)行清潔，干燥存放。103、 清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)200監(jiān)測(cè)要求（10分）1、質(zhì)檢員負(fù)責(zé)清洗質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作。定期對(duì)清潔劑、消毒劑、洗滌用水、潤(rùn)滑劑、包裝材料等進(jìn)行質(zhì)量檢查，檢查結(jié)果應(yīng)符合（CSSD）的要求；5查清洗消毒監(jiān)測(cè)資料，監(jiān)測(cè)方法及結(jié)果。一項(xiàng)不合格扣5分2、定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)材料的質(zhì)量檢查，包括抽查衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件及有效期等，檢查結(jié)果應(yīng)符合要求。自制測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)包應(yīng)符合消毒技術(shù)規(guī)范的有關(guān)要求。5設(shè)備監(jiān)測(cè)（20分1.設(shè)備應(yīng)進(jìn)行日常清潔和保養(yǎng)；5現(xiàn)場(chǎng)查看記錄一項(xiàng)不合格扣5分 2 設(shè)備的檢測(cè)與驗(yàn)證：清洗消毒器應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家的使用說明或指導(dǎo)手冊(cè)進(jìn)行驗(yàn)證；每年對(duì)壓力蒸汽滅菌器的壓力表和安全閥進(jìn)行檢測(cè)校驗(yàn)；干熱滅菌器應(yīng)每年用多點(diǎn)溫度檢測(cè)儀對(duì)滅菌器各層內(nèi)、中、外各點(diǎn)的溫度進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)；低溫滅菌器遵循生產(chǎn)廠家的使用說明或指導(dǎo)手冊(cè)進(jìn)行驗(yàn)證。15清洗質(zhì)量檢測(cè)（30分）1.日常監(jiān)測(cè)：用目測(cè)和/或借助帶光源放大鏡在檢查包裝時(shí)進(jìn)行檢查。清洗后的器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙應(yīng)光潔，無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑；15現(xiàn)場(chǎng)查看記錄、隨機(jī)抽查。一項(xiàng)不合格扣5分 項(xiàng)目考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)細(xì)則分值考評(píng)方法扣分備注三、清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)2.定期抽查：每月隨機(jī)抽查3個(gè)5個(gè)待滅菌包內(nèi)全部物品的清洗質(zhì)量，檢查內(nèi)容同日常監(jiān)測(cè)，并記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果。15消毒質(zhì)量檢測(cè)（30分）1濕熱消毒應(yīng)監(jiān)測(cè)、記錄每次消毒的溫度與時(shí)間或A0值。監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)符合WS 310.2-2009標(biāo)準(zhǔn)；10現(xiàn)場(chǎng)查看記錄、隨機(jī)抽查一項(xiàng)不合格扣5分2化學(xué)消毒。應(yīng)根據(jù)消毒劑的種類特點(diǎn)，每次使用前監(jiān)測(cè)消毒劑的濃度、消毒時(shí)間和消毒時(shí)的溫度，并記錄，結(jié)果應(yīng)符合該消毒劑的規(guī)定；103 消毒效果監(jiān)測(cè) 消毒后直接使用物品，如呼吸機(jī)管道等應(yīng)每季度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)方法及監(jiān)測(cè)結(jié)果符合GB 15982的要求。每次檢測(cè)3件5件有代表性的物品。10滅菌質(zhì)量的監(jiān)測(cè)（85分）1. 通用要求1.1物理監(jiān)測(cè)不合格的滅菌物品不得發(fā)放；并應(yīng)分析原因分析，直到監(jiān)測(cè)結(jié)果符合要求；1.2包外化學(xué)監(jiān)測(cè)不合格的滅菌物品不得發(fā)放，包內(nèi)化學(xué)監(jiān)測(cè)不合格的滅菌物品不得使用。并應(yīng)進(jìn)分析原因進(jìn)行改進(jìn)，直到監(jiān)測(cè)結(jié)果符合要求；1.3生物監(jiān)測(cè)不合格時(shí)，應(yīng)盡快召回上次生物監(jiān)測(cè)合格以來所有尚未使用的滅菌物品，重新處理；并應(yīng)分析不合格的原因，改進(jìn)后，生物監(jiān)測(cè)連續(xù)三次合格后方可使用。15現(xiàn)場(chǎng)查看查滅菌監(jiān)測(cè)記錄；查不合格滅菌物品記錄情況。一項(xiàng)不合格扣5分2. 物理監(jiān)測(cè)：2.1壓力蒸汽滅菌每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄滅菌時(shí)的溫度、壓力和時(shí)間等滅菌參數(shù)。溫度波動(dòng)范圍在3以內(nèi)，時(shí)間滿足最低滅菌時(shí)間的要求，同時(shí)應(yīng)記錄所有臨界點(diǎn)的時(shí)間、溫度與壓力值，結(jié)果應(yīng)符合滅菌的要求； 22 環(huán)氧乙烷滅菌、過氧化氫等離子滅菌、低溫甲醛蒸汽滅菌等每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄滅菌時(shí)的溫度、壓力、時(shí)間、濃度、濕度等滅菌參數(shù)。10-項(xiàng)目 考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)細(xì)則分值考評(píng)方法扣分備注三、清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)項(xiàng)目考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)3.化學(xué)監(jiān)測(cè)：3.1壓力蒸汽滅菌包包外應(yīng)使用化學(xué)指示物，高度危險(xiǎn)性物品包內(nèi)應(yīng)放置包內(nèi)化學(xué)指示物，置于最難滅菌的部位。如果透過包裝材料可直接觀察包內(nèi)化學(xué)指示物的顏色變化則不必放置包外化學(xué)指示物；3.2采用快速壓力蒸汽滅菌程序時(shí)，應(yīng)直接將一片包內(nèi)化學(xué)指示物置于待滅菌物品旁邊進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)；3.3 環(huán)氧乙烷滅菌、過氧化氫等離子滅菌、低溫甲醛蒸汽滅菌每包內(nèi)最難滅菌位置及包外放置相應(yīng)的化學(xué)指示物。15考評(píng)方法扣分備注4生物監(jiān)測(cè)：4.1壓力蒸汽滅菌、低溫甲醛蒸汽滅菌、干熱滅菌每周一次；環(huán)氧乙烷滅菌每批次一次；過氧化氫等離子滅菌每日一次；4.2滅菌植入物應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。緊急情況滅菌植入型器械時(shí)，可在生物PCD中加入5類化學(xué)指示物。5類化學(xué)指示物合格可作為提前放行的標(biāo)志，生物監(jiān)測(cè)的結(jié)果應(yīng)及時(shí)通報(bào)使用部門；4.3采用新的包裝材料和方法進(jìn)行滅菌時(shí)應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)；4.4采用快速壓力蒸汽滅菌程序滅菌監(jiān)測(cè)時(shí)，應(yīng)直接一支生物指