胰腺腫瘤的影像學(xué)診斷 胰腺解剖 1 腹膜后間位器官 2 L1 2椎體水平 3 分頭 體 尾三部分 胰腺血供 1 腹腔干 肝總動脈 胃十二指腸動脈 胰十二指腸上動脈 2 腹腔干 脾動脈 胰支 3 腸系膜上動脈 胰十二指腸下動脈 靜脈 引流入腸系膜上靜脈和脾靜脈淋巴 腹主動脈旁和腸系膜上動脈旁淋巴結(jié) 胰腺頭部 位于十二指腸降部內(nèi)側(cè) 被十二指腸包繞 是胰腺癌的好發(fā)部位 由胰十二指腸上動脈和胰十二指腸下動脈供血 PS 胰腺鉤突 CT平掃 A B 示胰腺鉤突位于腸系膜上靜脈和腔靜脈之間 呈三角形 胰腺頸部 位于胰頭與胰體交界部 腸系膜上靜脈的腹外側(cè) 是胰腺相對細(xì)的部位 頸部為一乏血管區(qū) 胰腺體部 位于腸系膜上靜脈前方 體和尾由胰背動脈 胰支 胰大動脈和胰尾脈供血 胰腺尾部 較細(xì) 指向脾門 行向左季肋區(qū) 胰頭 胰體 胰尾 3cm 2 5cm 2cm 胰腺腫瘤 外分泌腫瘤 內(nèi)分泌腫瘤 胰腺癌 胰腺囊腺瘤 胰腺乳頭狀囊腫 無功能性 功能性 胰島素瘤胃泌素瘤胰高血糖素瘤生長抑素瘤舒血管腸肽瘤 一 胰腺外分泌腫瘤 一 胰腺癌 胰腺癌全稱胰腺導(dǎo)管細(xì)胞癌 占消化道惡性腫瘤8 10 占整個胰腺惡性腫瘤的95 發(fā)病年齡40 80歲 以45 65歲最為多見男 女國內(nèi)為1 8 1與吸煙 飲酒有關(guān) 病因與發(fā)病機(jī)制 飲酒因素酒精持續(xù)刺激胰腺細(xì)胞分泌活性胰腺慢性炎癥胰腺損害酒精致癌物質(zhì) 亞硝胺 致癌 1 導(dǎo)管細(xì)胞癌 最主要的類型 約占90 少血供 無包膜 易侵犯神經(jīng)和神經(jīng)周圍淋巴管 2 腺泡細(xì)胞癌 僅占不足1 大小不等的腺泡樣結(jié)構(gòu) 3 多形性腺癌 多核或巨核瘤細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞 淋巴管及血管內(nèi)瘤栓多見 4 胰母細(xì)胞瘤 兒童期最常見體積大分化好 有鈣化 經(jīng)手術(shù)或放療后 其預(yù)后較成人胰腺癌為佳 胰腺癌病理類型 胰腺癌 臨床表現(xiàn) 癥狀 腹痛 背痛 神經(jīng)受累 體重下降 及惡病質(zhì) 胰頭癌 無痛性黃疸胰體尾癌 背痛明顯病人常不能準(zhǔn)確說出疼痛位置 常以手掌去觸摸 病程短 一般自癥狀出現(xiàn)到死亡平均短于一年 腫瘤發(fā)生率 胰頭頸鉤突部60 70 體部15 20 尾部5 10 另有5 10 累及全胰 胰頭部癌體積小 早期侵犯膽管造成阻塞性黃疸 遠(yuǎn)端的胰腺組織萎縮和纖維化 胰體尾部癌體積較大 可出現(xiàn)壞死囊變 癌胚抗原 CEA CA199陽性 胰腺癌 胰腺癌 胰腺癌轉(zhuǎn)移途徑 淋巴和血行轉(zhuǎn)移較早 胰頭癌轉(zhuǎn)移至幽門下或胰周淋巴結(jié) 再達(dá)主動脈旁淋巴結(jié)胰體及尾部癌可轉(zhuǎn)移至脾門及腹腔淋巴結(jié)血行轉(zhuǎn)移首先是肝 肺 其次是腹膜 骨骼和腎上腺 胰腺癌三大生物學(xué)特性 1 乏血供腫瘤 2 圍管浸潤 對膽總管 胰管 3 嗜神經(jīng)生長 胰腺后方交感神經(jīng)干 叢等多 故胰腺癌多向后方生長 胰腺癌的CT表現(xiàn) 1 胰腺局部增大 腫塊形成 胰腺局部隆起 腫塊可呈分葉狀 為主要直接征象 2 腫塊的密度 平掃為等密度 腫塊較大時內(nèi)部可見不規(guī)則的低密度 3 增強(qiáng)掃描 可以使腫塊顯示得更清晰 為相對低密度區(qū) 4 胰管阻塞 腫瘤遠(yuǎn)端的主胰管擴(kuò)張 CT表現(xiàn)為沿著胰腺長軸中部走行的條狀低密度影 甚至在阻塞遠(yuǎn)端形成潴留性囊腫 胰腺癌的MR表現(xiàn) 直接征象 腫塊 TIWI為低信號 與胰腺相對界面清楚 T2WI為等或略高信號 增強(qiáng)后相對低強(qiáng)化 延遲后邊緣不規(guī)則強(qiáng)化 間接征象 腫塊上游胰腺萎縮 胰膽管受侵梗阻 周圍侵犯 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 肝臟轉(zhuǎn)移等 胰腺癌 包繞周圍血管并肝轉(zhuǎn)移 胰腺癌 胰腺癌 CT增強(qiáng)掃描 胰腺頭部 體尾部早期均勻強(qiáng)化 胰管顯示清晰 頸體部增粗 未見明確強(qiáng)化 其前方囊性病變未見強(qiáng)化 腸系膜上動脈及脾動脈部分包繞 胰腺癌 胰頭癌 胰腺癌 DWIBS在胰腺癌診斷上有重要價值 二 胰腺實性假乳頭狀瘤 SPTP 是一種罕見的良性或低度惡性的胰腺腫瘤 好發(fā)于年輕女性 平均年齡25 大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為來源于多潛能干細(xì)胞 臨床癥狀多不典型 多為腹痛 腹塊 一般各項生化檢查均正常 不易檢出 85 的實性假乳頭狀瘤局限于胰腺中 可發(fā)生于胰腺的任何部位 較大 但很少引起胰管和膽管擴(kuò)張 轉(zhuǎn)移少見 預(yù)后較好 影像學(xué)表現(xiàn) 影像學(xué)表現(xiàn) 1 胰尾 胰頭為好發(fā)部位 2 表現(xiàn)境界清晰的圓形 橢圓形胰腺腫塊 瘤體通常較大 5cm 3 CT平掃主要表現(xiàn)為囊實性混雜密度 信號 實性結(jié)構(gòu)邊緣分布為主 腫瘤多有包膜 30 有鈣化 100 有出血 可有轉(zhuǎn)移征象 4 動態(tài)增強(qiáng)后實性部分呈漸進(jìn)性強(qiáng)化 5 腫瘤很少會引起膽胰管擴(kuò)張 遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移罕見 MRI比CT可以更好地觀察腫瘤的出血情況 三 胰腺囊性腫瘤 漿液性囊腺瘤中老年女性多見 良性腫瘤邊緣光滑圓形或卵圓形腫塊 密度近于水包膜光滑 菲薄 分多囊型 蜂窩型 寡房型 一般小于2cm中央纖維疤痕和分隔可見條狀不規(guī)則鈣化或特征性日光放射狀鈣化增強(qiáng)掃描后腫瘤的蜂窩狀結(jié)構(gòu)更清晰一般不梗阻膽囊管和主胰管 漿液性囊腺瘤 漿液性囊腺瘤 三 胰腺囊性腫瘤 粘液性囊腺瘤和囊腺癌中老年女性多見 胰體尾部好發(fā)邊緣光滑 圓形 卵圓形腫塊 密度近于水 多為大單囊 少數(shù)幾個大囊組成 一般大于2cm 囊壁厚薄不均 囊內(nèi)有線狀菲薄分隔 惡性者囊壁常較厚不規(guī)則 囊壁可見殼狀或不規(guī)則鈣化 可見乳頭狀結(jié)節(jié)突入腔內(nèi) 增強(qiáng)可見強(qiáng)化 有惡變傾向 胰腺粘液性囊腺癌 二 胰腺內(nèi)分泌性腫瘤 胰島 胰島A細(xì)胞 占20 分泌胰高血糖素胰島B細(xì)胞 占70 分泌胰島素胰島D細(xì)胞 占5 分泌生長抑素胰島PP細(xì)胞 分泌胰多肽 胰島細(xì)胞瘤 定義 最常見的胰腺內(nèi)分泌性腫瘤 其中約60 為功能性胰島細(xì)胞瘤 較早出現(xiàn)明顯的臨床癥狀 90 的瘤體直徑小于2cm 發(fā)病情況和臨床表現(xiàn) 胰島細(xì)胞瘤 Isletcelltumor 發(fā)病率主要癥狀胰島素瘤 Insulinoma 40 低血糖綜合征胃泌素瘤 Gastrinoma 25 Z E綜合征胰多肽瘤 PPomas 及其他1 2 抑制膽汁和胰液分泌胰高血糖素瘤 Glucagonomas 1 糖尿病皮炎綜合征胰腸肽瘤 Vipomas 90 胰島素瘤 是由B細(xì)胞組成 屬APUD系統(tǒng)的 分泌過量胰島素的胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 由于大量的胰島素釋放入血 引起以低血糖為主的一系列癥狀 PS APUD amineprecursoruptakeanddecarboxylation 系統(tǒng)是來源于神經(jīng)嵴的一系列內(nèi)分泌細(xì)胞 彌散在許多器官及內(nèi)分泌腺體內(nèi) 能夠從細(xì)胞外攝取胺的前體 并通過細(xì)胞內(nèi)氨基脫羧酶的作用 使胺前體形成相應(yīng)的胺 如多巴胺 5 羥色胺等 和多肽激素 現(xiàn)在又把這種細(xì)胞稱為彌散神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞 diffuseneuroendocrinecells 并已發(fā)現(xiàn)40余種之多 診斷方法 臨床癥狀 誘發(fā)兒茶酚胺大量釋放神經(jīng)系統(tǒng)低血糖癥狀 化驗檢查 反復(fù)測定空腹血糖可低至2 2mmol l 葡萄糖耐量試驗可呈地平曲線 禁食后發(fā)生的癥狀性低血糖常伴有血清胰島素水平升高大于25uU ML 正常值24uU ML 病人一夜禁食 測胰島素 血糖比值 胰島素釋放指數(shù) 大于0 4 正常 0 3 診斷方法 影像診斷 腫瘤常較小 圓形 直徑一般為0 8 1 5cm 10 為多發(fā) 10 為惡性 鈣化少見CT平掃多為等密度 密度類似正常胰腺 胰腺形態(tài)和輪廓正常 常不易發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)后早期顯著強(qiáng)化 可出現(xiàn)所謂的 紐扣征 周圍的密度高于中央?yún)^(qū)門脈期呈等密度 延遲期部分病灶可稍低MR表現(xiàn)為TIWI低信號 T2WI相對高信號 邊界清楚的腫塊 增強(qiáng)后動脈期和門脈期強(qiáng)化明顯 延遲至少接近甚至高于臨近胰腺組織可有肝臟轉(zhuǎn)移征象 胰島素瘤CT 功能性胰島素