支氣管擴張伴咯血病人的護理查房 溫海玲2015 7 4 2020 4 8 1 護理程序示意圖 評估 診斷 計劃 實施 評價 2020 4 8 2 支氣管擴張 定義 支氣管擴張是指直徑大于2mm的支氣管由于管壁的肌肉和彈性組織破壞引起的慢性異常擴張 臨床特點 慢性咳嗽 咳大量膿痰和或反復咯血 2020 4 8 3 量 可達數(shù)百毫升 與體位有關輕 10ml 天 中 10 150ml 天 重 150ml 天味 有臭味色 黃色或綠色痰液有分層 上層 泡沫 中層 粘液 下層 壞死組織 大量膿痰 2020 4 8 4 早期或干性支氣管擴張無異常肺部體征典型肺部體征可聽到固定持久的濕羅音有氣道痙攣或狹窄時可聽到哮鳴音慢性者可見到杵狀指 趾 營養(yǎng)不良 貧血等體征 臨床表現(xiàn) 體征 2020 4 8 5 胸部X線檢查 軌道征早期肺紋理增多 增粗 典型者在粗亂肺紋理中有蜂窩狀透亮陰影或卷發(fā)狀陰影 感染時內(nèi)有液平 胸部CT檢查 柱狀擴張 成串成簇的囊樣改變 影像學檢查 2020 4 8 6 定義 是指喉部以下的呼吸器官出血經(jīng)咳嗽動作從口腔排出 分類 痰中帶血 少量咯血500ml d或1次 300ml 咯血 2020 4 8 7 患者李慧萍 女 49歲 自訴于2012年因受涼后出現(xiàn)咳嗽 無明顯規(guī)律性 咳黃綠色膿痰 量較多 易咳出 伴咯血 呈鮮紅色 約20 40ml 日 在當?shù)蒯t(yī)院診斷為 支氣管擴張 予以 抗感染 止血 治療后 癥狀漸漸好轉 此后上述癥狀長期存在 且逐年加重 伴體重下降 多次因咯血收治我科 診斷為 支氣管擴張伴咯血 經(jīng) 抗感染 止血 解痙 平喘 等治療好轉后出院 2015年5月30日患者因反復咳嗽 咳痰伴咯血3年余再發(fā)加重5天急診入院 入院后遵醫(yī)囑予抗感染 止血 解痙等完善相關檢查 病情簡介 既往病史 2020 4 8 8 入院查體T36 5 P95次 分 R28次 分 BP100 60mmHg 神清 精神差 營養(yǎng)差 心律齊 各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音 腹軟 肝臟肋下3cm 質軟 無觸痛 未及包塊 脾臟肋下未及 雙下肢無水腫 護理查體 2020 4 8 9 血常規(guī)白細胞數(shù)目 2 28 10 9 L 淋巴細胞比率 40 2 單核細胞比率 2 8 嗜酸性粒細胞百分比 0 30 中性細粒胞數(shù)目 1 29 10 9 L 紅細胞數(shù)目 2 58 10 12 L 血紅蛋白濃度 96g L 血小板數(shù)目 92 10 9 L胸部CT改變 示支氣管呈柱狀擴張的囊樣 輔助檢查 2020 4 8 10 1 潛在并發(fā)癥 大咯血 窒息2 清理呼吸道無效 與痰多粘稠和無效咳嗽有關3 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量與慢性感染導致機體消耗和咯血有關4 焦慮 與疾病反復 個體健康受到威脅有關 護理診斷 主要 2020 4 8 11 1 舒適的改變與長期反復咳嗽有關2 有體液不足的危險與咯血有關3 有發(fā)生壓瘡的危險與長期臥床有關4 有便秘的危險與長期臥床 身體虛弱有關5 活動無耐力6 有感染的危險與痰多粘稠 不易排出有關 其他護理診斷 2020 4 8 12 患者未發(fā)生大咯血和窒息保持患者住院期間的呼吸道通暢病人住院期間體重不減少一周內(nèi)患者焦慮情緒好轉 護理目標 2020 4 8 13 潛在并發(fā)癥 大咯血 窒息 1 床邊備齊急救設備 2 絕對臥床休息 專人護理 保持口腔的清潔 舒適 3 在床邊準備吸引器 鼓勵咳痰 保持呼吸道的通暢 4 飲食指導 少量咯血者宜進少量溫 涼流質飲食 多飲水 高纖維素飲食 大咯血者應禁食 5 密切觀察病人咯血的量 顏色 性狀 生命體征及意識狀態(tài)的變化 6 用藥護理 應用垂體后葉素 但靜滴時勿快 7 窒息的搶救體位 頭低腳高45 俯臥位 頭偏向一側吸出血塊高濃度吸氧 開放靜脈通路準備氣管插管或氣管切開 護理措施 潛在并發(fā)癥 2020 4 8 14 體位 頭低腳高45 俯臥位 頭偏向一側吸出血塊高濃度吸氧 開放靜脈通路準備氣管插管或氣管切開 護理措施 窒息的搶救 2020 4 8 15 清理呼吸道無效 與痰多粘稠和無效咳嗽有關 1 休息和環(huán)境 臥床休息 保持室內(nèi)空氣流暢 2 飲食護理 高熱量 高蛋白 富含維生素 3 觀察痰液的量 顏色 氣味 靜置后是否有分層 4 體位引流 5 用藥護理 遵醫(yī)囑用藥 護理措施 清理呼吸道無效 2020 4 8 16 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量與慢性感染導致機體消耗和咯血有關 1 告訴患者飲食治療的重要性 2 指導介紹高熱量 高蛋白 高維生素的食物種類 3 保持患者的口腔清潔 舒適 及時清理病人咯出的血痰及污染的衣物 被褥 創(chuàng)造整潔舒適的就餐環(huán)境 護理措施 營養(yǎng)失調(diào) 2020 4 8 17 焦慮 與疾病反復 個體健康受到威脅有關 1 告訴患者飲食治療的重要性 2 指導介紹高熱量 高蛋白 高維生素的食物種類 3 保持患者的口腔清潔 舒適 及時清理病人咯出的血痰及污染的衣物 被褥 創(chuàng)造整潔舒適的就餐環(huán)境 護理措施 焦慮 2020 4 8 18 1疾病知識指導2生活指導3預防呼吸道感染4清除痰液 健康指導 2020