2016/7/24 1 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 ( 邱海波 楊從山 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 南大學(xué)急診與危重病醫(yī)學(xué)研究所 2016/7/24 2 內(nèi)容概要 概念 病原學(xué) 危險(xiǎn)因素 發(fā)病機(jī)制 診斷 治療 預(yù)防 2016/7/24 3 概念 氣管插管或氣管切開(kāi) 機(jī)械通氣 48小時(shí)后 撤機(jī)拔管 48小時(shí)內(nèi) 新的肺實(shí)質(zhì)感染 醫(yī)院獲得性肺炎 (最重要的類型之一 中華 外科雜志 , 2004, 42:1519016/7/24 4 0%10%20%30%40%50%60%70%80%)J, et 999, 54: 11832016/7/24 5 24% 76% Y. 002, 165: 867016/7/24 6 病原學(xué) 早發(fā)性 械通氣 4天 )：多為敏感菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、 如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質(zhì)沙雷桿菌 ) 晚發(fā)性 械通氣 5天 )：很可能是 括銅綠假單胞菌、產(chǎn) 藥腸道細(xì)菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌，以及 嗜肺軍團(tuán)菌和真菌 2005, 171:388416 2016/7/24 7 危險(xiǎn)因素 Y. 002, 165: 867016/7/24 8 引起感染的病原菌是否為 . 先前 90天內(nèi)接受過(guò)抗菌藥物治療； 2. 本次住院 5天以上； 3. 社區(qū)或醫(yī)院特殊病房中存在高發(fā)細(xì)菌耐藥； 4. 存在衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素： 最近 90天內(nèi)住院 2天以上； 居住在護(hù)理之家或擴(kuò)大護(hù)理機(jī)構(gòu)； 家庭靜脈治療 (包括抗菌藥物 )； 30天內(nèi)進(jìn)行過(guò)慢性透析治療、家庭傷口護(hù)理； 家庭成員攜帶多藥耐藥菌 5. 存在免疫抑制性疾病和 (或 )使用免疫抑制劑治療 2005, 171:388416 2016/7/24 9 發(fā)病機(jī)制 上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌的誤吸 吸入含有細(xì)菌的微粒 血行感染 由周圍臟器直接感染而來(lái) 氣管導(dǎo)管細(xì)菌生物被膜 (形成 2016/7/24 10 診 斷 判斷是否存在肺炎 依據(jù)病史 (機(jī)械通氣 48小時(shí)以上，有危險(xiǎn)因素 )、體格檢查和 明確感染的病原微生物 2016/7/24 11 診斷方法 金標(biāo)準(zhǔn)： 組織病理學(xué)有炎癥反應(yīng) 肺活組織培養(yǎng)微生物陽(yáng)性 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) (常用） 臨床肺部感染評(píng)分 (2016/7/24 12 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 必要條件：胸片出現(xiàn)新的浸潤(rùn)影 同時(shí)滿足下列兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上： 發(fā)熱 白細(xì)胞升高或降低 膿性痰 敏感性為 69%，特異性為 75% 2016/7/24 13 臨床肺部感染評(píng)分 ( 指標(biāo)：體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、痰液性狀、 合指數(shù)和半定量培養(yǎng) 總分 12分，一般以 分作為診斷標(biāo)準(zhǔn) 與金標(biāo)準(zhǔn)相比其敏感性為 77%，特異性為 42% ， et 991; 143:11212016/7/24 14 簡(jiǎn)化的臨床肺部感染評(píng)分 參數(shù) 數(shù)值 0 1 2 1 體溫， 血白細(xì)胞， 4000且 11000 11000 氣道分泌物 少量 中等 大量 膿性 240 或存在 240 且無(wú) 胸片 無(wú)浸潤(rùn)影 彌漫性 (或斑片狀 )浸潤(rùn) 局灶性浸潤(rùn) 注：總分為 10分， 5分提示存在 械通氣情況下 ) , et 2003, 31:6762016/7/24 15 微生物學(xué)診斷 細(xì)菌濃度 103 104 106 痰涂片革蘭染色 (每個(gè)低倍視野下的多形核白細(xì)胞不少于 25個(gè)，上皮細(xì)胞不多于 10個(gè) ) 微生物學(xué)培養(yǎng)和藥敏 2016/7/24 16 O, et 006; 34:653659 B 016/7/24 17 新的診斷技術(shù) 支氣管肺泡灌洗液中的髓樣細(xì)胞表達(dá)的可溶性觸發(fā)受體 1(度 血清前降鈣素 2016/7/24 18 治 療 加強(qiáng)人工氣道的濕化和痰液的引流 早期恰當(dāng)抗菌藥物治療 后期抗菌藥物的調(diào)整，避免抗菌藥物過(guò)量和減少細(xì)菌耐藥 2016/7/24 19 濕化的必要性 020406080100空氣 鼻腔 口腔 隆突和肺泡溫度相對(duì)濕度絕對(duì)濕度上呼吸道具有加溫加濕的作用 呼吸道不顯性失水 2504h 注 : 絕對(duì)濕度 () 相對(duì)濕度 空氣所攜帶的潮濕氣體與達(dá)到飽和時(shí) 應(yīng)攜帶的潮濕氣體相比的相對(duì)比例 (%) 2016/7/24 20 人工氣道對(duì)呼吸道濕化的影響 粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)受損 氣管支氣管粘膜上皮炎性改變與壞死 肺部感染 合適的溫度和濕度非常重要！ 2016/7/24 21 痰液的引流 吸痰 體位引流 2016/7/24 22 治 療 加強(qiáng)人工氣道的濕化和痰液的引流 早期恰當(dāng)抗菌藥物治療 后期抗菌藥物的調(diào)整，避免抗菌藥物過(guò)量和減少細(xì)菌耐藥 降階梯治療 2016/7/24 23 初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇 結(jié)合感染部位、疾病嚴(yán)重程度、可能病原菌種類及既往抗菌藥物應(yīng)用情況 患者的年齡、肝腎功能 本科室、地區(qū)病原菌及耐藥情況 藥代和藥效學(xué) 借鑒 2005年 2016/7/24 24 初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療：不伴有 可能存在的病原體： 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌 抗生素敏感的腸道 G 桿菌 大腸埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 腸桿菌屬 變形桿菌 粘質(zhì)沙雷菌 推薦抗生素 頭孢曲松 或 左氧氟沙星，莫西沙星 或環(huán)丙沙星 或 氨芐西林 /舒巴坦 或 厄他培南 2005, 171:388416 2016/7/24 25 初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療：伴有 可能存在的病原體： 銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯菌 ( 不動(dòng)桿菌屬 嗜肺軍團(tuán)菌 抗生素聯(lián)合治療 抗假單胞菌頭孢菌素 或 抗假單胞菌碳青霉烯類 或 抗假單胞菌氟喹諾酮類 或 氨基糖甙類 利奈唑胺 或萬(wàn)古霉素或替考拉寧 2016/7/24 26 晚發(fā)或 抗生素靜脈給藥劑量 抗生素 劑量 抗生素 劑量 抗 氨基糖苷類 mg/kgd 頭孢他啶 mg/kgd 碳青霉烯 0mg/kgd .5 .0 .0 50mg 00mg 古霉素 15mg/kg .5 奈唑胺 600mg m J 2005, 171:388416 2016/7/24 27 治療 加強(qiáng)人工氣道的濕化和痰液的引流 早期恰當(dāng)抗菌藥物治療 后期抗菌藥物的調(diào)整，避免抗菌藥物過(guò)量和減少細(xì)菌耐藥 2016/7/24 28 避免抗菌藥物過(guò)量 確定不是感染：停用抗菌藥物 致病菌明確，感染控制： 廣譜抗菌藥物 窄譜 抗菌藥物聯(lián)合 單用 療程 2016/7/24 29 肺部浸潤(rùn)采取不合適的抗菌藥物治療非常常見(jiàn) 限制抗菌藥物的過(guò)度使用 排除標(biāo)準(zhǔn) : 艾滋病、化療誘導(dǎo)的中性粒細(xì)胞減少、 小于 18歲的患者 、外科預(yù)防性抗菌藥物使用、喹諾酮過(guò)敏 et 000, 162: 505016/7/24 30 結(jié)果 （ n 39) 常規(guī)組 （ n 42） 抗菌藥物 3d 28% 97% 菌藥物天數(shù) 均抗菌藥物花費(fèi) $259 $640 藥 /二重感染 14 38 0天病死率 13% 31% et 000, 162: 505016/7/24 31 101例臨床診斷 I 肺浸潤(rùn)影 臨床診斷 械通氣時(shí)間 : ( 停用抗生素標(biāo)準(zhǔn)： 確定為非感染因素：肺水腫、肺不張、肺栓塞 臨床癥狀改善，提示感染控制 (低 體溫 et 005, 128:2706 2016/7/24 32 停用抗生素 , 病死率無(wú)明顯差異 可在 72小時(shí)內(nèi)停用抗菌藥物！ et 005, 128:2706 2016/7/24 33 8天療程是否可行？ 目的 ： 明確對(duì)于微生物證實(shí)的 天抗菌藥物療程相對(duì)于 15天而言是否同樣有效？ 設(shè)計(jì) ： 前瞻性隨機(jī)多中心雙盲臨床研究 分組 ： 51 法國(guó) 401 者 (定量培養(yǎng)） 197 患者 天療程 204 患者 5天療程 et 003, 290:2588： 8天療程是否可行？ 8天療程組 15天療程組 P 28天病死率 發(fā)感染率 抗菌藥物天數(shù) 藥耐藥菌出現(xiàn)率 發(fā)酵菌治療失敗率 et 003, 290:2588016/7/24 35 哪些 天療程？ 免疫缺陷患者 起始抗菌藥物治療無(wú)效者 多藥耐藥菌感染者 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高患者 2016/7/24 36 留取微生物標(biāo)本 開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物 (覆蓋所有可能的病原體 ) 臨床評(píng)估 (簡(jiǎn)化 臨床癥狀改善 微生物檢查結(jié)果 微生物培養(yǎng)陰性 簡(jiǎn)化 5 停用抗生素 微生物培養(yǎng)陽(yáng)性（非 降階梯治療 廣譜窄譜 聯(lián)合單用 療程 78天 微生物培養(yǎng)陽(yáng)性（ 必要時(shí)調(diào)整抗菌藥物 盡可能降階梯治療 療程 1015天 注意單位隔離 et 003, 290:2588et 005, 128:2706 2016/7/24 37 內(nèi)容概要 概念 病原學(xué) 危險(xiǎn)因素 發(fā)病機(jī)制 診斷 治療 預(yù)防 2016/7/24 38 一般性措施：包括 手部清潔 ，戴手套和穿隔離衣，洗必泰口腔護(hù)理 與消化道相關(guān)控制策略：包括應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防，避免長(zhǎng)時(shí)間留置經(jīng)鼻胃管，早期的胃造瘺和應(yīng)用空腸營(yíng)養(yǎng) 與患者體位相關(guān)策略：保持 半臥位 ( 30 45 )，應(yīng)用動(dòng)力翻身床 邱海波 中華急診醫(yī)學(xué)雜志 2004 2016/7/24 39 與人工氣道相關(guān)策略：避免經(jīng)鼻插管，維持合適的氣囊壓力 (25 30和 持續(xù)聲門下吸引 ； 機(jī)械通氣相關(guān)策略：避免頻繁更換呼吸機(jī)管路，避免過(guò)度鎮(zhèn)靜，每日間斷喚醒和評(píng)估拔管