.,肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的影像學(xué)特點(diǎn)和處理策略-Fleischner肺結(jié)節(jié)處理指南的幾點(diǎn)體會(huì)-曾敦煌,.,肺結(jié)節(jié)定義,目前公認(rèn)的肺結(jié)節(jié)(pulmonarynodule)的定義是：邊界清楚的、影像學(xué)不透明的、直徑3cm、周圍完全被含氣肺組織包繞的單發(fā)或多發(fā)的肺部結(jié)節(jié)，不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液。,.,根據(jù)肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的密度，可將其分成3類：,1.純磨玻璃樣結(jié)節(jié)；2.部分磨玻璃樣結(jié)節(jié)；3.實(shí)性結(jié)節(jié)。,.,磨玻璃樣結(jié)節(jié)定義,包括邊界清楚和不清的病變但其密度又不足以掩蓋在其中走行的支氣管血管束。,.,磨玻璃樣結(jié)節(jié),一.磨玻璃成分為均勻的磨砂狀陰影，有時(shí)可見小空泡征，通常這樣的毛玻璃樣結(jié)節(jié)進(jìn)展很慢，或數(shù)年無變化，或僅表現(xiàn)為逐漸密實(shí)。這種影像特征在病理上往往對(duì)應(yīng)為原位腺癌或不典型腺樣增生。二.部分磨玻璃樣結(jié)節(jié)可伴有空泡征、支氣管造影征或微結(jié)節(jié)，其中實(shí)性成分往往為浸潤(rùn)性腺癌。5mm的實(shí)性成分以微浸潤(rùn)腺癌多見，或?yàn)轭A(yù)后良好的伏壁生長(zhǎng)型。,.,許多研究都證實(shí)了表現(xiàn)為肺非實(shí)性結(jié)節(jié)的腺癌的CT和病理表現(xiàn)關(guān)系密切，另外還有研究表明長(zhǎng)期存在的小的純GGN，特別是那些直徑5mm的純GGN，常被病理證實(shí)為不典型腺瘤樣增生。另外也有數(shù)據(jù)表明，磨玻璃密度結(jié)節(jié)中實(shí)性成分含量越多，預(yù)后越差。,.,病例1,一.55歲女性，體檢發(fā)現(xiàn)右上肺陰影2年。無吸煙史。二.CT影像學(xué)所見：右肺上葉尖段、后段毛玻璃樣結(jié)節(jié)影，密度淺淡為純毛玻璃樣，邊界欠清晰。尖段病灶直徑約6mm,未見分葉毛刺。,.,圖1右上葉尖段毛玻璃樣密度影（GGO）。病理：肺泡上皮不典型腺瘤樣增生（直徑6mm）,.,病例2,55歲男性，體檢發(fā)現(xiàn)右肺陰影9個(gè)月。吸煙600年支。CT影像學(xué)所見：右下肺見一小結(jié)節(jié)12mm11mm，部分毛玻璃樣影，中心為小片實(shí)性密度，可見一血管進(jìn)入腫瘤。,.,手術(shù)病理：右肺下葉前基底段浸潤(rùn)性腺癌，12mm10mm6mm，以伏壁生長(zhǎng)型為主，伴有乳頭狀腺癌成分。,.,推薦指南1孤立的、直徑5mm的純磨玻璃密度結(jié)節(jié)不需要CT隨訪觀察,有必要采用連續(xù)薄層CT(1mm層厚)觀察以確認(rèn)病灶是否為真實(shí)的GGN，盡可能避免在厚層圖像(通常是5mm)上誤將實(shí)性結(jié)節(jié)診為非實(shí)性結(jié)節(jié),.,推薦指南2孤立的5mm的純GGN，發(fā)現(xiàn)后3個(gè)月進(jìn)行CT復(fù)查以確定病變是否依然存在；如果病變?nèi)匀淮嬖谇覜]有變化，則每年CT隨訪復(fù)查，至少持續(xù)3年。,對(duì)于表現(xiàn)為純GGN的腺癌，密切監(jiān)測(cè)可以保證在發(fā)現(xiàn)病變后早期識(shí)別，隨訪中提示惡性的危險(xiǎn)因素包括病變大小超過10mm和具有肺癌病史。最重要的是，不止一項(xiàng)研究證實(shí)，在隨訪監(jiān)測(cè)過程中發(fā)現(xiàn)病變?cè)鲩L(zhǎng)后進(jìn)行手術(shù)切除的病變，CT隨訪所造成的時(shí)間耽擱對(duì)病人預(yù)后沒有任何不利影響。,.,推薦指南3孤立的部分實(shí)性GGN，特別是那些實(shí)性成分直徑5mm的病變，3個(gè)月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)病變?cè)鲩L(zhǎng)或沒有變化時(shí)，應(yīng)該考慮其為惡性可能。,1.和純GGN不同的是，大量研究已經(jīng)證明部分實(shí)性GGN較純GGN惡性可能性大。2.Henschke等報(bào)道，低劑量CT篩查結(jié)果呈陽(yáng)性的233例病人中，44例(19%)手術(shù)切除的部分實(shí)性結(jié)節(jié)病人中15例(34%)診斷為惡性，實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性率為7%(P10mm的純磨玻璃肺結(jié)節(jié)，首次CT檢查后3個(gè)月復(fù)查，若病灶持續(xù)存在，除非患者不能耐受手術(shù)，否則建議行非手術(shù)活檢或外科手術(shù)治療。3.對(duì)于直徑8mm的部分實(shí)性肺結(jié)節(jié)，應(yīng)于首次檢查后3、12、24個(gè)月行CT掃描嚴(yán)格定期隨訪，此后3年每年復(fù)查1次CT。在隨訪過程中一旦發(fā)現(xiàn)實(shí)性部分增大，應(yīng)立即行非手術(shù)活檢或外科手術(shù)治療。,.,總結(jié),4.對(duì)于直徑8mm的部分實(shí)性肺結(jié)節(jié)，需在首次檢查后3個(gè)月復(fù)查CT，若病灶持續(xù)存在則應(yīng)行PET掃描、非手術(shù)活檢、外科手術(shù)治療等積極處理。對(duì)于直徑15mm的亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)，無需復(fù)查CT，直接積極處理。5.有突出病灶的多發(fā)GGN，主要病變需要進(jìn)一步處理。首次檢查3個(gè)月進(jìn)行CT隨訪證實(shí)病灶仍然存在，建議對(duì)較大病灶進(jìn)一步給予更積極的診斷和處理，以下情況需考慮突出病變：一.內(nèi)部實(shí)性成分5mm的病灶；二.病灶大于10mm的pGGN；三.具有分葉征、空泡征、空洞病變等惡性病變的GGN，以上情況均要高度懷疑惡性，建議