呼吸機(jī)軟件模擬教學(xué),現(xiàn)代機(jī)械通氣（20世紀(jì)50年代至今）,1948年，美國發(fā)生脊髓灰質(zhì)炎大流行，“鐵肺”被大量用于搶救呼吸肌麻痹患者，在此過程中，發(fā)現(xiàn)其許多缺點(diǎn)，且搶救成功率低（死亡率80%）,因此，bennett改進(jìn)“鐵肺”，給其增加了氣管切開正壓通氣裝置，使搶救成功率大大提高，死亡降至12%。此結(jié)果提示人們正壓通氣的療效優(yōu)于體外負(fù)壓通氣。40年代末、50年代初隨脊髓灰質(zhì)炎在美國和斯堪的那維亞地區(qū)的大流行，促使了機(jī)械通氣由體外負(fù)壓通氣向正壓通氣的過渡，使機(jī)械通氣從手術(shù)室走出，成為臨床醫(yī)療中的一個(gè)重要治療手段，并且該兩地區(qū)成為研制新型正壓通氣設(shè)備的中心。,80年代以來，隨著對(duì)呼吸生理學(xué)的認(rèn)識(shí)的深入，流體控制原理的采用以及電子計(jì)算機(jī)技術(shù)的應(yīng)用，機(jī)械通氣新觀點(diǎn)、新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，1981年servo900c和engstrom呼吸機(jī)開發(fā)出psv模式，psv和simv成為部分通氣支持的常用模式。1989年美國偉康公司研制出雙水平氣道正壓（bipap）通氣機(jī)。90年代以來，機(jī)械通氣的進(jìn)展主要為液體通氣和智能化通氣。,基本模式,定時(shí)定容定壓,定時(shí)限壓恒流型呼吸機(jī)常頻通氣德爾格Babylog8000Plus常頻,一、機(jī)械通氣的目的,（一）生理目的,1.支持或維護(hù)肺部的氣體交換：維持正常肺泡通氣，使PaCO和pH保持在正常范圍。如降低顱內(nèi)壓可進(jìn)行過度通氣療法。急性或慢性呼衰時(shí)，可允許PaCO升高(允許性高碳酸血癥)。維持正常動(dòng)脈血氧合，使PaO、SaO和CaO保持在能接受的范圍，SaO90%，PaO60mmHg。,2.增加肺容量：在吸氣末使肺部擴(kuò)張：每次呼吸后使肺部得到充分的擴(kuò)張，以預(yù)防和治療肺不張，并改善氧合和肺部順應(yīng)性。增加功能殘氣量（FRC）：ARDS時(shí)使用PEEP維持和達(dá)到FRC,（二）臨床目的,1.糾正低氧血癥。2.治療急性呼吸性酸中毒，糾正危及生命的急性酸血癥，但不必要恢復(fù)PaCO至正常范圍。3.緩解呼吸窘迫，當(dāng)原發(fā)疾病緩解和改善時(shí)，逆轉(zhuǎn)患者的呼吸困難癥狀。,4.糾正呼吸肌群的疲勞。5.手術(shù)麻醉過程中，ICU的某些操作和疾病的過程中，為安全使用鎮(zhèn)靜劑和/或神經(jīng)肌肉阻斷劑。,6.降低全身或心肌的氧耗量：如心源性休克時(shí)，當(dāng)呼吸肌群或其它肌群的活動(dòng)，損害了全身氧釋放并使心臟的負(fù)荷增加，應(yīng)用機(jī)械通氣可降低全身和心肌的氧耗量。,7.降低顱內(nèi)壓，在特定的情況下，如急性閉合性顱外傷，可使用機(jī)械通氣進(jìn)行過度通氣來降低已身高的顱內(nèi)壓。,使用呼吸機(jī)的適應(yīng)癥：,（一）預(yù)防性通氣治療。預(yù)防性通氣治療能減少呼吸功和氧耗量，從而減輕心肺功能負(fù)荷。指征：1.發(fā)生呼吸衰竭高度危險(xiǎn)性的患者長時(shí)間休克；嚴(yán)重的顱外傷；嚴(yán)重的COPD患者腹部手術(shù)后；術(shù)后嚴(yán)重的敗血癥；重大創(chuàng)傷后發(fā)生嚴(yán)重衰竭的患者。,2.減輕心血管系統(tǒng)負(fù)荷心臟術(shù)后；心臟功能降低或冠狀動(dòng)脈供血不足者進(jìn)行大手術(shù)后,(二）治療性通氣治療1出現(xiàn)呼吸衰竭表現(xiàn)，如呼吸困難、呼吸淺速、紫紺、咳痰無力、呼吸將停止或已停止、意識(shí)障礙、循環(huán)功能不全時(shí)；不能維持有效的自主呼吸，近期內(nèi)也不能恢復(fù)有效自主呼吸，呼吸功能已受嚴(yán)重影響，可應(yīng)用機(jī)械通氣。,2.呼吸道疾病所致的呼吸衰竭：COPD急性惡化所致呼吸衰竭，有缺氧和CO潴留癥狀，紫紺、煩燥不安、神志恍惚和嗜睡等。但這類患者常能耐受缺氧和CO潴留，一般先保守治療，如控制感染，改善通氣。不急于機(jī)械通氣治療。如保守治療無效，呼衰加重，pH30-40次/分，PaCO上升快，PaO60mmHg時(shí)，SaO2可達(dá)到90以上，同時(shí)FiO88%,呼吸機(jī)通氣模式：,CMV(控制通氣)，CPAP(持續(xù)氣道正壓)，BiPAP(雙相氣道正壓)，A-CV(輔助控制通氣)，間隙正壓通氣(IPPV)，機(jī)械輔助通氣(AMV)，呼氣末正壓通氣(PEEP)，同步間隙指令通氣(SIMV)壓力支持通氣(PSV)壓力控制通氣(PCV),臨床常用通氣模式,1.PCV(Pressurecontrolledventilation)壓力控制通氣,呼吸機(jī)通過不同部位監(jiān)測(cè)氣道壓力，其根本目的是監(jiān)測(cè)肺泡內(nèi)壓力。常見的測(cè)壓部位有呼吸機(jī)內(nèi)、Y管處和隆突。測(cè)壓部位離肺泡越遠(yuǎn)，測(cè)定壓力與肺泡壓力的差異就可能越大。當(dāng)病人吸氣觸發(fā)時(shí)，呼吸機(jī)內(nèi)壓力、Y管壓力、隆突壓力和肺泡壓力依次降低，而當(dāng)呼吸機(jī)送氣時(shí)，呼吸機(jī)內(nèi)壓力、Y管壓力、隆突壓力和肺泡壓力依次升高。只有當(dāng)氣流流率為零時(shí)，各個(gè)部位的壓力才相同。,900C呼吸機(jī)的測(cè)壓部位在呼吸機(jī)內(nèi)，而Newport和Drag呼吸機(jī)的測(cè)壓部位在Y管。預(yù)先設(shè)置氣道壓力和吸氣時(shí)間，吸氣開始，達(dá)到預(yù)設(shè)壓力后通過反饋裝置是氣流壓力減少維持預(yù)設(shè)壓力，直至吸氣結(jié)束，然后呼氣，這樣有個(gè)較長的平臺(tái)期,PCV或PSV(ASB)壓力上升時(shí)間在壓力,流速曲線上的表現(xiàn).a,b,c分別代表三種不同的壓力上升時(shí)間,快慢不一.調(diào)節(jié)上升時(shí)間即是調(diào)節(jié)呼吸機(jī)吸氣流速的增加或減少,a,b,c流速高低不一,導(dǎo)致壓力上升時(shí)間快慢也不一.吸氣流速越大,壓力達(dá)標(biāo)時(shí)間越短(上圖)，相應(yīng)的潮氣量亦增加.反之亦然.流速圖a有短小的呼氣流速波是由于達(dá)到目標(biāo)壓有壓力過沖,主動(dòng)呼氣閥釋放壓力過沖所致,這樣氣道壓力較小，不容易氣壓傷，吸氣流速隨胸-肺順應(yīng)性和氣道阻力變化，有利于不易充盈的肺泡，改善通氣/血流比,2.VCV(Volumecontrolledventilation)容量控制通氣,圖為VCV,流速恒定(方波)時(shí)氣道壓力-時(shí)間曲線,氣道壓力等于肺泡壓和所有氣道阻力的總和,并受呼吸機(jī)和肺的阻力及順應(yīng)性的影響.當(dāng)呼吸機(jī)阻力和順應(yīng)性恒定不變時(shí),壓力-時(shí)間曲線卻反映了肺部情況的變化.,但是潮氣量TV隨胸-肺順應(yīng)性和氣道阻力變化較大，需要監(jiān)護(hù)較多。而一般應(yīng)用更多的是容量控制，這樣潮氣量是自己設(shè)定的，不是象壓力控制那么有變化大，相對(duì)監(jiān)控時(shí)醫(yī)生的要求低一些。,呼吸治療:肺部本身有疾?。ò–OPD），或原有的肺部外疾病在治療過程中累及肺臟產(chǎn)生了并發(fā)癥ARDS等一般均使用定壓型PCV為主。,3.間隙正壓通氣(IPPV),即控制（C），強(qiáng)制通氣。吸氣期以正壓送氣入肺;呼期氣壓力降為零,氣體由肺排出。臨床麻醉期間用肌松藥者和術(shù)后呼吸支持最常用的方式CMV：呼吸機(jī)控制病人呼吸，有關(guān)參數(shù)全由呼吸機(jī)控制。除非病人完全無自主呼吸，一般均需要使用鎮(zhèn)靜劑。對(duì)自主呼吸強(qiáng)、頻率快的患者容易產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗。,5.(輔助控制通氣)ASSISTCONTROL(AC),7.同步間歇強(qiáng)制通氣（SynchronizedIntemittentMandatoryVentilation，SlMV）,同步間歇強(qiáng)制通氣（SlMV）時(shí)，患者能獲得預(yù)先設(shè)定的潮氣量和接受設(shè)置的呼吸頻率，在這些通氣機(jī)設(shè)定的強(qiáng)制通氣間期，患者能觸發(fā)自主呼吸，自主呼吸潮氣量的大小與患者產(chǎn)生的呼吸力量有關(guān)，但得不到呼吸機(jī)的支持（除非加用PS）。SlMV與lMV不同，lMV模式通氣時(shí)，通氣機(jī)在一定的時(shí)間內(nèi)給予患者以強(qiáng)制通氣，而與患者的呼吸狀態(tài)無關(guān)；然而，SIMV模式通氣時(shí)通氣機(jī)釋放的強(qiáng)制通氣量與患者的吸氣負(fù)壓相同步。如果患者無自主呼吸，SIMV模式與A/C同義。,圖中方框部分是SIMV的觸發(fā)窗位于呼吸周期的起始段強(qiáng)制通氣期,在觸發(fā)窗期間內(nèi)自主呼吸達(dá)到觸發(fā)閾,呼吸機(jī)即同步輸送一次指令(強(qiáng)制)通氣(即設(shè)置的潮氣量或吸氣峰壓),若無自主呼吸或自主呼吸較弱不能觸發(fā)時(shí),在自主呼吸期結(jié)束時(shí)(即一個(gè)呼吸周期結(jié)束)呼吸機(jī)自動(dòng)給一次指令通氣.此后在自主呼吸期的剩余時(shí)間內(nèi)允許患者自主呼吸,即使自主呼吸力達(dá)到觸發(fā)閾,呼吸機(jī)也不給指令通氣,但可給予一次PS(需預(yù)設(shè)).圖中笫二、五個(gè)方框說明觸發(fā)窗期巳消逝,呼吸機(jī)給于一次強(qiáng)制通氣.第一、三、四、六均為在觸發(fā)窗期內(nèi)自主呼吸力達(dá)到觸發(fā)閾,呼吸機(jī)給予一次同步指令通氣.,SIMV的優(yōu)缺點(diǎn),SlMV能與患者的自主呼吸相配合，因而可減少患者與呼吸機(jī)的拮抗?；颊咴跈C(jī)械通氣時(shí)自覺舒服，并能防止?jié)撛诘牟l(fā)癥，如氣壓傷等。與A/C模式相比較，SlMV產(chǎn)生過度通氣的可能性較小，這與患者在SlMV時(shí)能主動(dòng)控制呼吸頻率與潮氣量有關(guān)。由于患者能應(yīng)用較多的呼吸肌群，故呼吸肌萎縮的可能性較小。與CMV或A/C模式相比，SlMV通氣的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)較少，這與平均氣道壓力較低有關(guān)。,SlMV屬于時(shí)間調(diào)整方式，因而有其缺點(diǎn)：,如患者自主呼吸良好，會(huì)使SlMV頻率增加，可超過原先設(shè)置的頻率；同步觸發(fā)的強(qiáng)制通氣量，再加上患者自主呼吸的潮氣量可導(dǎo)致通氣量的增加。如病情惡化，患者的自主呼吸突然停止，則可發(fā)生通氣不足；由于自主呼吸存在，一定程度上可增加呼吸功，如使用不當(dāng)將導(dǎo)致呼吸肌群的疲勞。,應(yīng)用SlMV的監(jiān)護(hù),患者的呼吸頻率如果呼吸頻率增加，應(yīng)重新測(cè)定自主呼吸的潮氣量，一般來說，自主呼吸的潮氣量應(yīng)為58ml/kg。如果患者出現(xiàn)呼吸肌群的疲勞，會(huì)發(fā)生淺而速的通氣，這可造成肺不張、肺順應(yīng)性下降并增加呼吸功，此時(shí)需加強(qiáng)呼吸支持。,SIMVAutoFlow同步間歇指令通氣-自動(dòng)流速調(diào)節(jié)（SIMVAutoFlow）,SIMV的應(yīng)用指征：,1.呼吸中樞正常，但是患者的呼吸肌群不能勝任全部的呼吸功。2患者的臨床情況已能允許設(shè)定自己的呼吸頻率，以維持正常的PaCO2。3撤離呼吸機(jī)。,6呼氣末正壓（PEEP）,主要目的是增加肺容積、提高平均氣道壓力、改善氧合。另外，呼氣末正壓還能抵銷內(nèi)源性呼氣末正壓，降低內(nèi)源性呼氣末正壓引起的吸氣觸發(fā)功。但是呼氣末正壓可引起胸腔內(nèi)壓升高，導(dǎo)致靜脈回流減少、左心前負(fù)荷降低。呼氣末正壓水平的設(shè)置理論上應(yīng)選擇最佳呼氣末正壓，即獲得最大氧輸送的呼氣末正壓水平，臨床上應(yīng)用較為困難。如FiO在0.6以上才能維持一定的SaO2，應(yīng)考慮使用PEEP。,脈搏血氧飽和度測(cè)定儀能連續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，可作為調(diào)節(jié)依據(jù)。,呼吸機(jī)呼氣末正壓的設(shè)置對(duì)于ARDS患者，呼氣末正壓水平的選擇應(yīng)結(jié)合吸入氧濃度、吸氣時(shí)間、動(dòng)脈氧分壓水平及目標(biāo)水平、氧輸送水平等因素綜合考慮。肺力學(xué)監(jiān)測(cè)（壓力-容積環(huán)）的開展，使呼氣末正壓選擇有據(jù)可依。,一般認(rèn)為，在急性肺損傷早期，呼氣末正壓水平應(yīng)略高于肺壓力-容積環(huán)低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)的壓力水平。對(duì)于胸部或上腹部手術(shù)患者，術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)采用35cmH20的呼氣末正壓，有助于防止術(shù)后肺不張和低氧血癥。,呼氣末壓力,呼氣末壓力為呼氣即將結(jié)束時(shí)的壓力，等于大氣壓或呼氣末正壓。當(dāng)吸氣延長、呼氣縮短時(shí)，呼氣末肺泡內(nèi)壓仍為正壓，即產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末壓力，此時(shí)，呼氣末的氣道壓力和肺泡壓力不同。因此，吸氣末氣道壓力高于肺泡內(nèi)壓力，與氣道對(duì)氣流的阻力有關(guān)，而在呼氣末，如氣道壓力低于肺泡內(nèi)壓力，則與內(nèi)源性呼氣末正壓有關(guān)。值得臨床醫(yī)師注意。,謝謝！,具體指征是：呼吸頻率2530次min；吸氧35Lmin條件下，脈搏血氧飽和度（SpO2）93，動(dòng)脈血氧分壓70mmHg；已診斷為急性肺損傷（ALI）或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）；尤其是氧合指數(shù)（SaO2FiO2）300時(shí)，應(yīng)考慮無創(chuàng)通氣。當(dāng)病情加重，呼吸頻率3035次min；無創(chuàng)通氣條件下，脈搏容積血氧飽和度（SpO2）仍8590，動(dòng)脈血氧分壓6570mmHg；肺部多葉病變且病變范圍超過13