社區(qū)2型糖尿病患者健康管理規(guī)范,合肥市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)錦繡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心伍浩,中國(guó)糖尿病的控制現(xiàn)狀糖尿病患者健康管理規(guī)范糖尿病非藥物治療糖尿病藥物治療,中國(guó)糖尿病的控制現(xiàn)狀,糖尿病確診時(shí)已有半數(shù)患者存在并發(fā)癥,糖尿病視網(wǎng)膜病變成年人致盲的首要原因,糖尿病腎病終末期腎病的首要原因2,心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4,卒中危險(xiǎn)性增加2-4倍3,糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的主要原因5,外周血管病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的主要原因5,CODIC：近50%的2型糖尿病患者HbA1C控制不佳,HbA1C控制的百分比（%）,n=1111,10,20,30,40,50,1997,1998,1999,2000,2001,2002,60,0,陳興寶等.中國(guó)糖尿病雜志.2004,12(3):205-208,CODIC：70%的2型糖尿病患者FPG控制不佳,30,FPG控制的百分比（%）,n=1111,陳興寶等.中國(guó)糖尿病雜志.2004,12(3):205-208,2型糖尿病治療的困境,2型糖尿病診斷時(shí):50%的患者已經(jīng)有并發(fā)癥150%的細(xì)胞失去功能2現(xiàn)今的治療:2/3的患者HbA1C不達(dá)標(biāo)3,4,1UKPDSGroup.Diabetologia1991;34:877890.2HolmanRR.DiabetesResClinPrac1998;40(Suppl.):S21S25.3SaydahSH,etal.JAMA2004;291:335342.4LieblA,etal.Diabetologia2002;45:S23S28.5TurnerRC,etal.JAMA1999;281:20052012.,糖尿病患者管理規(guī)范,社區(qū)糖尿病病例管理的出發(fā)點(diǎn),1、強(qiáng)調(diào)在慢性病管理中，家庭醫(yī)生和?？漆t(yī)生的任務(wù)各有側(cè)重，職責(zé)不同。2、不以將家庭醫(yī)生培養(yǎng)成糖尿病專科醫(yī)生為目的。3、對(duì)社區(qū)居民，強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主，防止疾病危險(xiǎn)因素的發(fā)生。對(duì)已有危險(xiǎn)因素的居民，通過進(jìn)行健康教育和行為干預(yù)，督促其改變不良的生活行為。4、對(duì)社區(qū)現(xiàn)患病人，強(qiáng)調(diào)防治結(jié)合,提高疾病管理效力，降低管理成本。5、強(qiáng)調(diào)科學(xué)性、有效性和可行性并重。,糖尿病病人的發(fā)現(xiàn)糖尿病患者隨訪管理,糖尿病病人發(fā)現(xiàn),發(fā)現(xiàn)疑似糖尿病病人發(fā)現(xiàn)現(xiàn)癥糖尿病病人門診接診社區(qū)義診健康體檢建立居民健康檔案社區(qū)相關(guān)部門反饋,中心全科醫(yī)生接診,中心義診活動(dòng),建立居民健康檔案,中心開展健康體檢,某男、52歲、因“發(fā)熱、咳嗽一天”就診無特殊既往史查體：體溫：39，血壓130/70mmHg，扁桃體充血,心肺（）輔助檢查：空腹血糖：7.2mmol/L怎么做?,社區(qū)糖尿病病例管理流程圖,處理（1）,分別對(duì)待，個(gè)性處理糖尿病疑似病例，要進(jìn)行復(fù)查明確診斷已確診的糖尿病患者，要納入本手冊(cè)進(jìn)行分類管理,處理（2）,疑似糖尿病患者6.1mmol/l空腹血糖7.0mmol/L患糖尿病的危險(xiǎn)性較高加強(qiáng)對(duì)不良生活方式的改進(jìn)三個(gè)月后隨訪空腹血糖7.0mmol/L去除可能引起血糖升高的原因三天后復(fù)查轉(zhuǎn)診與隨訪,處理（3）,既往確診為糖尿病的居民血糖控制滿意確認(rèn)是否有藥物副作用是否有并存的臨床癥狀是否有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常血糖控制不滿意是否規(guī)律服藥是否存在藥物副作用是否出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常,處理（4）,患者規(guī)律服藥考慮藥物無效換用其他藥物2周時(shí)隨訪已調(diào)整過用藥，仍無效轉(zhuǎn)診考慮藥物有部分效果調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量或加用不同類的第二種藥物2周時(shí)隨訪；,處理（5）,患者未規(guī)律服藥藥物副作用大對(duì)癥治療并換用不同類的另一種藥物已調(diào)整過用藥，仍然未達(dá)到控制目標(biāo)轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪。經(jīng)常遺忘或擔(dān)心藥物的副作用解釋說明督促服藥更換依從性好的藥物2周時(shí)隨訪。,處理（6）,出現(xiàn)新并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常轉(zhuǎn)診在2周內(nèi)隨訪按照上級(jí)醫(yī)院的治療意見進(jìn)行病例管理原因難以解釋轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪,處理（7）其他,合并癥處理根據(jù)相關(guān)疾病診療規(guī)范管理告訴與教育告知參加病例管理花費(fèi)少且危險(xiǎn)性小。生活方式的調(diào)整可有效降低血糖并降低其它并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素降低降糖藥物的數(shù)量和計(jì)量下次隨訪的時(shí)間。（管你的醫(yī)生是“我”）有針對(duì)性的健康教育，提出改進(jìn)意見制定個(gè)體化治療目標(biāo)，根據(jù)治療目標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行生活方式教育及指導(dǎo)告訴患者糖尿病并發(fā)癥的危險(xiǎn)性,處理（8）,糖尿病教育：什么是糖尿病及嚴(yán)格控制血糖的意義治療過程中要警惕低血糖反應(yīng)或低血糖昏迷的出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，特別是足部護(hù)理的重要性。,糖尿病教育：,個(gè)體化的治療目標(biāo)；合適的生活方式、飲食方案和規(guī)律鍛煉的重要性。飲食、體育活動(dòng)、口服抗糖尿病藥物、胰島素（包括使用方法和如何調(diào)整用量）或其他藥物之間的相互作用。如何應(yīng)付患病、低血糖、應(yīng)激及外科手術(shù)等緊急狀態(tài)?；继悄虿〉膵D女在妊娠期要給予特別的注意,處理（9）,特別注意其他疾病可使血糖控制失敗不要隨意停用口服降糖藥或胰島素。保證進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)和藥物使用間的平衡避免過度飲酒在病情不穩(wěn)定時(shí)每天至少測(cè)4次血糖或每天至少測(cè)2次尿酮如持續(xù)嘔吐、腹瀉或困乏，應(yīng)立即到醫(yī)院就診,處理（10）,自我監(jiān)測(cè)血糖所有糖尿病患者均適用血糖自我監(jiān)測(cè)尤其是用胰島素的患者監(jiān)測(cè)頻率穩(wěn)定的病人應(yīng)每周監(jiān)測(cè)一天或兩天血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)直到血糖得到控制。,處理,告訴患者如有下列異常須立即復(fù)診（轉(zhuǎn)診）意識(shí)改變，出現(xiàn)意識(shí)模糊、瞻妄、昏迷等情況呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味）心慌、出汗是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱？視物模糊,超重或肥胖每次隨訪測(cè)體重，正常體重每年測(cè)一次,體質(zhì)指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高(m),控制滿意、不滿意是血糖控制不滿意,糖尿病的治療,糖尿病治療的原則和代謝控制的目標(biāo),糾正不良的生活方式和代謝紊亂防止急性并發(fā)癥的發(fā)生和減少慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)提高患者的生活質(zhì)量考慮到患者個(gè)體化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素患者家庭成員教育和心理輔導(dǎo)綜合性的治療飲食控制、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病自我管理教育和藥物治療降糖、降壓、調(diào)脂、改變不良生活習(xí)慣,飲食控制DietTreatment,飲食控制的目標(biāo)和原則,控制體重在正常范圍內(nèi),保證青少年的生長(zhǎng)發(fā)育單獨(dú)或配合藥物治療來獲得理想的代謝控制（血糖、血脂、血壓)飲食治療應(yīng)盡可能做到個(gè)體化熱量分配：2530脂肪、5565碳水化合物、15%蛋白質(zhì)限制飲酒，特別是肥胖、高血壓和/或高甘油三酯血癥的病人,食鹽限量在6克/天以內(nèi)，尤其是高血壓病人妊娠的糖尿病患者應(yīng)注意葉酸的補(bǔ)充以防止新生兒缺陷鈣的攝入量應(yīng)保證10001500mg/天以減少發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)性,飲食控制的目標(biāo)和原則,制定合理的總熱量,以個(gè)人飲食習(xí)慣為基礎(chǔ)，結(jié)合病情、年齡、身高、實(shí)際體重、活動(dòng)強(qiáng)度、季節(jié)、生長(zhǎng)發(fā)育等情況制定總熱量成人：達(dá)到并維持理想體重兒童：營(yíng)養(yǎng)平衡保證生長(zhǎng)發(fā)育的需要,平衡膳食,任何一種食物無法含有所有營(yíng)養(yǎng)素，只有通過多種食物混合才能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)齊全食物品種多樣化是獲得全面營(yíng)養(yǎng)的必要條件應(yīng)做到：主食粗細(xì)糧搭配；副食葷素食搭配；勿挑食，勿偏食每日應(yīng)攝入四大類食品：谷薯類、菜果類、肉、蛋類和油脂類,放寬對(duì)主食的限制，減少單糖,主食類食品以碳水化合物為主碳水化合物糖分為單糖、雙糖和糖醇單糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收較快，使血糖升高明顯；雙糖主要指蔗糖、乳糖等；糖醇常見于含糖點(diǎn)心、餅干、水果、飲料、巧克力等，可以產(chǎn)生能量但不含其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)淀粉為多糖，不會(huì)使血糖急劇增加，并且飽腹感強(qiáng)，應(yīng)做為熱量的主要來源主食類食品提供的熱能占每日總熱能的5060%,限制脂肪攝入,脂肪攝入不易產(chǎn)生飽腹感，因此常容易超量食用看得見的脂肪：各種烹調(diào)油脂、黃油、動(dòng)物油、動(dòng)物外皮看不見的脂肪：肉、禽、魚、奶制品、蛋中以及堅(jiān)果類食物如花生、瓜子、核桃、芝麻醬以及油炸食品、漢堡包過多攝入脂肪與心、腦血管疾病發(fā)生有關(guān)可能增加胰島素抵抗，降低胰島素敏感性，使血糖升高脂肪提供的熱量應(yīng)低于總熱量的30%膽固醇攝入量300mg/d,適量增加膳食纖維攝入,膳食纖維也是多糖，由于其在胃腸道不能被消化吸收而不產(chǎn)生熱量膳食纖維可分為可溶性纖維：燕麥、蕎麥、水果中果膠、海藻中的藻膠及魔芋制品等人工提取物不溶性纖維：谷物的表皮（粗糧）、水果的皮核、蔬菜的莖葉、玉米面等膳食纖維的功效：延緩血糖、血脂吸收、保持大便暢通并減少饑餓感應(yīng)增加每日膳食纖維的攝入：每日25-30g,增加維生素、礦物質(zhì)的攝入,B族維生素：粗糧、干豆、蛋類、綠葉蔬菜維生素C：新鮮蔬菜、水果鈣質(zhì)：牛奶、豆制品、海產(chǎn)品鈉鹽：限制在6-8g/天，如并發(fā)高血壓應(yīng)16.8mmol/L)酮癥或酮癥酸中毒,運(yùn)動(dòng)治療,糖尿病的藥物治療,口服降糖藥適應(yīng)癥,用于治療2型糖尿病飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療，血糖控制不滿意者2型糖尿病出現(xiàn)以下情況，則應(yīng)采用胰島素治療：酮癥酸中毒高滲性非酮癥性酸中毒合并感染、創(chuàng)傷或