自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)動脈瘤、腦動靜脈畸形破裂,血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔繼發(fā)性SAH腦實質(zhì)、腦室出血等血液間接流入蛛網(wǎng)膜下腔,概念,第七節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血SubarachnoidHemorrhage,SAH,蛛網(wǎng)膜下腔&腦脊液循環(huán),囊狀動脈瘤:約占75%,年發(fā)病率6/10萬動靜脈畸形:約占10%,多見于青年人90%以上位于幕上,大腦中動脈區(qū)常見梭形動脈瘤:高血壓動脈粥樣硬化所致Moyamoya病:占兒童SAH的20%其他:,病因&發(fā)病機(jī)制,1.病因,囊狀動脈瘤：可能與遺傳有關(guān)約80%患者Willis環(huán)動脈壁彈力層、中膜發(fā)育異常受動脈粥樣硬化高血壓血渦流沖擊影響動脈壁向外膨脹突出,形成囊狀動脈瘤動脈瘤直徑57mm易出血,3mm較少出血,病因&發(fā)病機(jī)制,2.發(fā)病機(jī)制,85%90%的先天性囊狀動脈瘤位于前循環(huán)多為單發(fā),約20%為多發(fā)鏡相動脈瘤多見(兩側(cè)對稱),病理&病理生理,1.病理,動脈瘤破裂頻率頸內(nèi)動脈40%大腦前動脈30%大腦中動脈20%椎基底動脈10%,蛛網(wǎng)膜下腔血液沉積在腦底池(鞍上池橋小腦角池環(huán)池小腦延髓池終池脊髓池）大量出血,顱底血管神經(jīng)腦表面可見薄層血凝塊蛛網(wǎng)膜無菌性炎癥反應(yīng),蛛網(wǎng)膜軟膜增厚廣泛白質(zhì)水腫,皮質(zhì)多發(fā)斑塊狀缺血灶,病理&病理生理,1.病理,蛛網(wǎng)膜下腔血液刺激痛敏結(jié)構(gòu)、ICP引起頭痛玻璃體下視網(wǎng)膜出血,甚至腦疝動脈瘤破裂沖擊作用(50%患者)意識喪失CSF回流受阻急性阻塞性腦積水(30%70%)，血液吸收后腦室可恢復(fù)正常,病理&病理生理,2.病理生理,血細(xì)胞釋放炎性物質(zhì)引起化學(xué)性腦膜炎下丘腦功能紊亂(發(fā)熱血糖急性心肌缺血心律失常血液釋放血管活性物質(zhì)如氧合血紅蛋白5-HT血栓烷A2(TXA2)組織胺血管痙攣腦梗死動脈瘤出血不造成局灶性腦損害AVM破裂常見局灶體征,病理&病理生理,2.病理生理,一般情況：動脈瘤多發(fā)病于4060歲,兩性發(fā)病率相近動靜脈畸形常在1040歲發(fā)病,男女發(fā)生率2:1,臨床表現(xiàn),2.發(fā)病誘因:激動用力排便3.頭痛：突發(fā)異常劇烈全頭痛，伴嘔吐畏光項背、下肢疼痛靜脈畸形破裂頭痛常不嚴(yán)重,4.腦膜刺激征：(頸強(qiáng)Kernig征Brudzinski征)5.意識障礙：輕者可無意識障礙，嚴(yán)重者突然昏迷并短時間死亡6.局灶體征：動脈瘤后交通動脈瘤-引起動眼神經(jīng)（II）麻痹頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤-損傷III,腦神經(jīng)大腦前動脈瘤-精神癥狀大腦中動脈瘤-偏癱偏身感覺障礙癇性發(fā)作椎-基底動脈瘤-面癱等腦神經(jīng)癱瘓動靜脈畸形：癲癇發(fā)作伴輕偏癱失語&視野缺損等,臨床表現(xiàn),7.老年SAH患者臨床表現(xiàn)不典型,易漏診誤診起病較緩慢頭痛腦膜刺激征不明顯意識障礙腦實質(zhì)損害癥狀嚴(yán)重常以精神癥狀起病,臨床表現(xiàn),8.常見并發(fā)癥再出血(recurrenceofhemorrhage)病情穩(wěn)定后突發(fā)劇烈頭痛嘔吐癇性發(fā)作昏迷甚至去腦強(qiáng)直發(fā)作頸強(qiáng)Kernig征加重復(fù)查CSF鮮紅色20%動脈瘤患者病后1014d發(fā)生再出血動靜脈畸形患者急性期再出血較少見腦血管痙攣(cerebrovascularspasm,CVS)嚴(yán)重程度與蛛網(wǎng)膜下腔血量相關(guān)，可有局灶性體征遲發(fā)性血管痙攣高峰期-病后1014d是死亡、傷殘的重要原因,臨床表現(xiàn),擴(kuò)展至腦實質(zhì)內(nèi)的出血大腦前&大腦中動脈動脈瘤破裂血液噴射到腦實質(zhì)導(dǎo)致輕偏癱失語急性或亞急性腦積水(hydrocephalus)分別發(fā)生于發(fā)病當(dāng)日或數(shù)周后進(jìn)行性嗜睡上視受限外展神經(jīng)癱瘓下肢腱反射亢進(jìn)等可提示診斷,臨床表現(xiàn),SAH的輔助檢查,CT平掃顯示蛛網(wǎng)膜下腔積血可確診腰穿顯示腦脊液非血性可排除SAH,要點(diǎn)提示,圖8-12CT顯示SAH腦池內(nèi)高密度影,輔助檢查,首選CT確診SAH早期敏感性高可檢出90%以上的SAH,2.腰穿&CSF檢查確診SAH若CT不能確診SAH,可腰穿&CSF檢查均勻一致血性CSF壓力增高,輔助檢查,病后12h離心CSF上清黃變,23w黃變消失注意腰穿誘發(fā)腦疝的風(fēng)險,3.全腦血管造影明確病因DSA可確定動脈瘤位置血管走行側(cè)支循環(huán)&血管痙攣等情況AVM供血動脈、畸形團(tuán)位置、大小，引流靜脈等情況煙霧病等SAH病因4.TCD監(jiān)測SAH后腦血管痙攣,圖8-14DSA示前交通動脈動脈瘤,輔助檢查,圖8-13AVM的DSA表現(xiàn),高度提示SAH突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐頸強(qiáng)等腦膜刺激征伴或不伴意識模糊反應(yīng)遲鈍檢查無局灶性神經(jīng)體征,診斷&鑒別診斷,1.診斷,臨床確診SAHCT證實腦池&蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象腰穿壓力明顯增高、血性CSF眼底玻璃體下片塊狀出血,SAH與腦出血的鑒別要點(diǎn),2.鑒別診斷,(2)顱內(nèi)感染結(jié)核性真菌性細(xì)菌性病毒性腦膜炎等可有頭痛嘔吐腦膜刺激征,逐漸起病，有發(fā)熱病史CSF為感染表現(xiàn)：如結(jié)核性腦膜炎CSF糖氯CT無高密度影,2.鑒別診斷,一般處理住院監(jiān)護(hù),在排除或處理動脈瘤之前絕對安靜臥床避免用力排便、咳嗽、情緒激動引起動脈瘤再破裂高血壓患者審慎降壓至160/100mmHg頭痛可用止痛藥,保持便通用緩瀉劑保證正常血容量&足夠腦灌注低鈉血癥常見,口服NaCl或3%生理鹽水i.v滴注心電監(jiān)護(hù)防止心律失常注意營養(yǎng)支持,防止并發(fā)癥,治療,1.內(nèi)科治療,(2)降低ICP,(3)預(yù)防再出血抗纖溶藥抑制纖維蛋白溶解酶形成6-氨基己酸初期24g/d,37d,逐漸減量至8g/d,23w(處理動脈瘤后即停用)(4)預(yù)防血管痙攣鈣通道拮抗劑防止血管痙攣尼膜同1020mg/d,i.v.1mg/h,1014d,1.內(nèi)科治療,(5)血性腦脊液引流減少遲發(fā)性血管痙攣及腦積水發(fā)生腰穿后緩慢放出血性CSF,每次1020m1,2次/w嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,注意誘發(fā)腦疝顱內(nèi)感染再出血風(fēng)險,根除病因防止復(fù)發(fā),2.手術(shù)治療,動脈瘤頸夾閉術(shù)動脈瘤腔內(nèi)栓塞術(shù),動脈瘤性SAH患者Hunt-Hess臨床分級與手術(shù)指證,動脈瘤腔內(nèi)栓塞術(shù),SAH預(yù)后與病因年齡動脈瘤部位&瘤體大小出血量血壓增高&波動合并癥及時手術(shù)治療有關(guān),預(yù)后,預(yù)后差見于:發(fā)病時意識模糊、昏迷、高齡收縮壓高、出血量大大腦前A、椎-基底A大動脈瘤,半數(shù)存活者遺留永久腦損害,常見認(rèn)知障礙