右美托咪啶小兒鎮(zhèn)靜在全屏靜脈麻醉中的作用,MichaelRamsayMDFRCAChairmanDepartmentofAnesthesiaBaylorUniversityMedicalCenterPresidentBaylorResearchInstituteDallasTexas,5/10/20201:24PM,別緊張，睡覺(jué)吧相信我我會(huì)讓你進(jìn)入夢(mèng)鄉(xiāng)并讓你醒來(lái),“讓大腦休息“,小兒全憑靜脈麻醉,適應(yīng)證:1.小兒頻繁的承受多次麻醉(例如放射性治療，燒傷患者).2.需要快速蘇醒的短小放射性檢查和引起疼痛的操作(例如：磁共振檢查，骨髓穿刺，,胃腸內(nèi)鏡檢查等).3.在大手術(shù)中控制應(yīng)激反應(yīng):心臟手術(shù)，神經(jīng)外科手術(shù)，器官移植手術(shù)，慢性疼痛手術(shù)4.在神經(jīng)外科手術(shù)中協(xié)助控制顱內(nèi)壓和腦代謝保護(hù)5.脊柱器械矯正術(shù)中提供控制性降壓和有需要進(jìn)行運(yùn)動(dòng)誘發(fā)和聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位的病例，或術(shù)中喚醒試驗(yàn)的病例6.氣道處理過(guò)程（例如，纖支鏡檢查）7.惡性高熱風(fēng)險(xiǎn)的小兒8.術(shù)后惡心嘔吐高風(fēng)險(xiǎn)的患兒9.重癥監(jiān)護(hù)鎮(zhèn)靜,小兒全憑靜脈麻醉藥物,丙泊酚,瑞芬太尼阿芬太尼舒芬太尼氯胺酮咪達(dá)唑侖右美托咪啶,丙泊酚,臨床作用鎮(zhèn)靜1催眠1抗焦慮1肌肉松弛顱內(nèi)壓下降腦代謝率下降止吐,不良反應(yīng)呼吸抑制(被阿片類藥物加劇)1低血壓1心肌收縮力減弱防腐劑感染的可能耐受丙泊酚輸注綜合征6血清甘油三酯上升,1HarveyMA.AmJCritCare.1996;5:7-16.2ApfelCC,etal.Anaesthesist.2005;54:201-9.3LerchC,etal.BrMedBull.1999;55:76-95.4Diprivanpackageinsert.AstraZenecaPharmaceuticals;2004.5ZapantisA,etal.CritCareNursClinNAm.2005;17:211-223.6RikerRR,etal.Pharmacotherapy.2005;25(5Pt2):8S-18S.,丙泊酚全憑靜脈麻醉或TCI,絕大多數(shù)TCI丙泊酚模型年齡限制為3歲以上但Paedfusorsystem(Glasgow,UK）年齡限制為1歲以上,體重限制5kg以上,丙泊酚的優(yōu)點(diǎn),快速起效快速血漿和效應(yīng)室平衡藥效快速，作用平順幾乎沒(méi)有術(shù)后惡心嘔吐全憑靜脈用于脊柱手術(shù)不抑制體感電位可以用于氣道手術(shù)，但會(huì)引起呼吸抑制可以用于惡性高熱病人,丙泊酚缺點(diǎn),注射痛藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)的個(gè)體差異丙泊酚輸注綜合征麻醉深度監(jiān)測(cè)不精確-BIS小兒清除率高但新生兒的清除率低小兒的用藥劑量較成人高，但新生兒不高,ProceedingsoftheNationalAcademyofScience2013;PublishedaheadofprintMarch4th2013.,丙泊酚意識(shí)消失和恢復(fù)的腦電圖特征,TroughMax=TransitionPeakMax=Deep,ProceedingsoftheNationalAcademyofScience2013;PublishedaheadofprintMarch4th2013.,ManiandMorton.PediatricAnesthesia201020:211222,外周室,外周室,中央室,ManiandMorton.PediatricAnesthesia201020:211222,成人與小兒丙泊酚藥動(dòng)學(xué)參數(shù)的差異,ManiandMorton.PediatricAnesthesia201020:211222,體重10kg，1歲患兒無(wú)負(fù)荷量，固定10mg/kg/h速率輸注丙泊酚。1小時(shí)后仍未達(dá)到穩(wěn)態(tài)。輸注期和停藥后，效應(yīng)室濃度均滯后于血漿濃度。約1小時(shí)，效應(yīng)室濃度達(dá)到血漿濃度。兩者均未達(dá)到3ug/ml。時(shí)量相關(guān)半衰期為9min。紅線代表血漿濃度，綠線代表效應(yīng)室濃度。白框代表輸注速率（ml/h),PediatricAnesthesia201020:211222,McFarlan模型是受控輸注丙泊酚（1yr,10kg)。符合劑量2.5mg/kg，然后15mg/kg/h輸注15min，11mg/kg/h輸注30min，10mg/kg/h輸注1h。血漿和效應(yīng)室濃度達(dá)到并保持為3ug/ml。,氯胺酮,心血管系統(tǒng):直接心肌抑制作用被中樞交感刺激作用所壓制，神經(jīng)釋放兒茶酚胺、抑制神經(jīng)元攝取兒茶酚胺增加血壓增加心率增加心輸出量呼吸系統(tǒng)支氣管平滑肌松弛與吸入性麻醉藥一樣可有效預(yù)防支氣管痙攣增加肺動(dòng)脈壓增加唾液分泌和器官支氣管分泌,丙泊酚聯(lián)合氯胺酮比單獨(dú)應(yīng)用丙泊酚能更好的保持動(dòng)脈血壓-不影響恢復(fù)，因此對(duì)小兒心導(dǎo)管手術(shù)的較好選擇,右美托咪啶,1.PICU機(jī)械通氣或自主呼吸病人的鎮(zhèn)靜2.醫(yī)療操作鎮(zhèn)靜a.無(wú)創(chuàng)放射性檢查的鎮(zhèn)靜b.有創(chuàng)放射性檢查的鎮(zhèn)靜和麻醉c.內(nèi)鏡檢查d.心導(dǎo)管術(shù)3.術(shù)前應(yīng)用a.心導(dǎo)管術(shù)術(shù)中的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛b.骨科手術(shù)中的控制性降壓脊柱手術(shù)c.急癥譫妄的處理d.術(shù)后寒戰(zhàn)的處理e.術(shù)前給藥4.濫用藥物的停藥處理,右美托咪啶,部分藥動(dòng)學(xué)參數(shù)分布半衰期為6min蛋白結(jié)合率93%清除率；13ml.kg_1.min_1or46L/h終末半衰期,1.8h,右美臨床特點(diǎn),協(xié)同鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛沒(méi)有呼吸抑制器官保護(hù)（神經(jīng)系統(tǒng)，腎，心臟)抗焦慮控制應(yīng)激下的高腎上腺髓質(zhì)反應(yīng)減輕寒戰(zhàn)利尿作用類似自然睡眠狀態(tài),1AantaaR,etal.DrugsoftheFuture.1993;18:49-56.2KamibayashiT,etal.Anesthesiology.2000;93:1345-1349.3WagnerBKJ,etal.ClinPharmacokinet.1997;33:426-453.4GoodmanLS,etal.ThePharmacologicalBasisofTherapeutics.NewYork,NY:McGraw-Hill;2004:232-235.5HuupponenE,etal.ActaAnaesthesiolScand.2008;52:289-294.,代謝,幾乎100%生物轉(zhuǎn)化葡萄糖醛酸化細(xì)胞色素P450轉(zhuǎn)化代謝產(chǎn)物均無(wú)活性經(jīng)尿排泄肝衰竭病人半衰期明顯上升(7.5hr)腎衰竭病人無(wú)改變易用病人易接受,當(dāng)使用其他臨床變量，有史以來(lái)第一次連續(xù)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)的聲學(xué)呼吸速率（RRA），可幫助臨床醫(yī)師評(píng)估呼吸狀況，并有助于確定治療方案,Masimo聲波法監(jiān)測(cè)可以無(wú)創(chuàng)連續(xù)地測(cè)量呼吸速率，使用一個(gè)創(chuàng)新的粘合劑傳感器，具有集成的聲學(xué)換能器，可容易和舒適施加到患者的脖子。使用專利的聲信號(hào)處理，利用Masimo的的革命性的信號(hào)提取技術(shù)（SET），呼吸信號(hào)分離和處理，以顯示連續(xù)呼吸速率。,聲學(xué)呼吸速率(RRa):如何工作,RamsayM,MohammadU.etal.NYPGAAbstractPresentation2011Anesthesia&Analgesia2013epubaheadofprint,用彩虹聽(tīng)覺(jué)監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確的，精確的和可靠的檢測(cè)呼吸速率和呼吸暫停,Results,34成人(74%女性)年齡4514yrs體重11841.5Kg總監(jiān)測(cè)時(shí)間3,712minutes(平均109),RAMMoreAccurate,RAMMorePrecise,SnoreOut,SnoreOut,PatientSafetyNetSystem,PatientSensor,PatientMo