危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理,內(nèi)五科：張蕾,1,第一節(jié)病情觀察,2,3,一、病情觀察的概念及意義二、護(hù)理人員應(yīng)具備的條件三、病情觀察的基本方法四、病情觀察的內(nèi)容,學(xué)習(xí)內(nèi)容,病情觀察的概念,病情觀察：即護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽(tīng)、嗅、觸等感覺(jué)器官及輔助工具來(lái)獲得有關(guān)病人情況的信息過(guò)程。要求：整體性、連續(xù)性,4,5,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化預(yù)見(jiàn)病情變化為治療護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)為搶救贏得時(shí)間,病情觀察的意義,護(hù)理人員應(yīng)具備的條件,廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)；2.嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)；3.高度的責(zé)任心；4.訓(xùn)練有素、敏銳的觀察能力；5.五勤：勤巡視、勤觀察、勤詢問(wèn)、勤思考、勤記錄,6,7,利用自身的感覺(jué)器官觀察病人的方法包括視診、聽(tīng)診、觸診、叩診、嗅診,（一）直接觀察法,二、病情觀察的基本方法,8,視診（Inspection）,定義：醫(yī)務(wù)人員用視覺(jué)來(lái)觀察病人全身或局部表現(xiàn)的方法,方法:通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的眼睛直接觀察，特殊部位借助儀器進(jìn)行內(nèi)容：病人的外觀、行為、意識(shí)、各系統(tǒng)的生理、病理變化,9,定義：醫(yī)務(wù)人員用聽(tīng)覺(jué)聽(tīng)取身體各部位發(fā)出的聲音而判斷正常與否的方法。方法：用耳或聽(tīng)診器內(nèi)容：心率、呼吸音、腸蠕動(dòng)音、傾聽(tīng),聽(tīng)診（Auscultation）,10,定義：醫(yī)務(wù)人員通過(guò)手的感覺(jué)來(lái)感知病人身體某部有無(wú)異常的方法方法：淺部觸診法、深部觸診法內(nèi)容：體表溫濕度、彈性、光滑度、臟器外形、軟硬度、移動(dòng)度,觸診（Palpation）,11,淺部觸診法,深部觸診法,淺部觸診法：將右手放在被檢查部位，以掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行滑動(dòng)按摸以觸知被檢查部位有無(wú)觸痛或異常感覺(jué)。常用以檢查皮下結(jié)節(jié)、肌肉中的包塊、關(guān)節(jié)腔積液、腫大的表淺淋巴結(jié)、胸腹壁的病變等。,深部觸診法：運(yùn)用一手或雙手重疊在被檢查部位逐漸加壓向深層觸摸，借以了解被檢查部位深部組織及臟器狀況。常用于腹部位檢查，了解腹腔及盆腔臟器的病變,12,叩診（Percussion）,定義：通過(guò)手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)和聲響的特點(diǎn)來(lái)判斷被檢查部位的臟器有無(wú)異常的方法。內(nèi)容：常用于對(duì)胸腹部做評(píng)估，如心界大小、腹水檢測(cè)等。,13,間接叩診法,直接叩診法,14,定義：用嗅覺(jué)來(lái)辨別發(fā)自病人的異常氣味及與其健康狀況關(guān)系的方法。方法：用手將病人散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，仔細(xì)辨別氣味的特點(diǎn)和性質(zhì)。內(nèi)容：呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、皮膚系統(tǒng)。,嗅診（Smelling）,15,詢問(wèn)（Asking）通過(guò)與病人交談而獲取其病情信息的方法適用于性格內(nèi)向，少言寡語(yǔ)者,16,思考（Thinking）,對(duì)觀察結(jié)果的分析、解釋、評(píng)估，根據(jù)情況給予相應(yīng)的處理。,（二）間接觀察法,通過(guò)與醫(yī)生、家屬的交流及相關(guān)書(shū)面資料獲得病情信息；借助儀器獲得疾病信息。,17,輔助工具,18,19,三、病情觀察的內(nèi)容,1.一般情況的觀察；2.生命體征的觀察；3.意識(shí)狀態(tài)的觀察；4.瞳孔的觀察；5.心理狀態(tài)的觀察；6.特殊檢查或藥物治療的觀察。,20,21,1.發(fā)育與體型發(fā)育：正常與否通常以年齡與智力和體格成長(zhǎng)狀態(tài)（身高、體重、第二性征）是否相應(yīng)來(lái)判斷。,（一）一般情況的觀察,成人發(fā)育正常指標(biāo)：頭部的長(zhǎng)度為身高的1/7-1/8胸圍為身高的1/2雙上肢展開(kāi)后，左右指端的距離與身高基本一致坐高約等于下肢的長(zhǎng)度,體型：身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn)，包括骨骼，肌肉的成長(zhǎng)與脂肪分布的狀態(tài)勻稱型（正力型）瘦長(zhǎng)型（無(wú)力型）矮胖型（超力型）,22,2.飲食與營(yíng)養(yǎng),飲食情況：病人的食欲、食量；進(jìn)食后反應(yīng)；飲食習(xí)慣；特殊偏好。營(yíng)養(yǎng)狀況：皮膚，毛發(fā)，皮下脂肪，肌肉的發(fā)育情況,23,3.面容與表情,常見(jiàn)的幾種典型面容,急性病容,慢性病容,二尖瓣面容,貧血面容,24,表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見(jiàn)于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。,25,表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，常見(jiàn)于慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤、肝硬化、嚴(yán)重結(jié)核病等患者。,腎上腺腫瘤,26,表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病病人。,27,表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見(jiàn)于各種類(lèi)型貧血病人。,28,29,4.體位,個(gè)體在臥位時(shí)所處的狀態(tài)，對(duì)某些疾病的診斷具有一定意義。常見(jiàn)體位：自動(dòng)體位被動(dòng)體位（患者不能自己調(diào)整或變換身體的位置。常見(jiàn)于癱瘓、極度衰弱或意識(shí)喪失的患者。）被迫體位,30,強(qiáng)迫體位常見(jiàn)有：1強(qiáng)迫仰臥位：常伴有雙腿屈曲，以減輕腹部肌肉緊張，見(jiàn)于急性腹膜炎。2強(qiáng)迫俯臥位：可減輕脊背肌肉的緊張程度，見(jiàn)于脊柱疾病。3強(qiáng)迫側(cè)臥位：胸膜疾病的患者多采取患側(cè)臥位，可限制患側(cè)胸廓活動(dòng)而減輕疼痛和有利于健側(cè)代償呼吸。見(jiàn)于一側(cè)胸膜炎和大量胸腔積液的患者。4強(qiáng)迫坐位亦稱端坐呼吸(orthopnea)：病人坐于床沿，兩手撐在膝部或床邊，常見(jiàn)于心肺功能不全的病人。這種體位可使膈位置下降，有助于胸廓及輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)，使肺通氣量增加；使回心血量減少，減輕心臟負(fù)擔(dān)。5強(qiáng)迫蹲位(compulsivesquatting)：患者在走路或其他活動(dòng)過(guò)程中，為了緩解呼吸困難和心悸而采取的蹲踞體位或膝胸位，見(jiàn)于發(fā)紺型先天性心臟病。6強(qiáng)迫停立位(forcedstandingposition)：在活動(dòng)時(shí)，由于心前區(qū)疼痛突然發(fā)作，病人立即原位停立，并常用手按撫心前部位，待疼痛緩解、好轉(zhuǎn)后，才離開(kāi)原位，見(jiàn)于心絞痛。7輾轉(zhuǎn)體位(alternativeposition)：腹痛發(fā)作時(shí)，病人坐臥不安，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，見(jiàn)于膽石癥、膽道蛔蟲(chóng)癥、腸絞痛等。8角弓反張位(opisthotonosposition)：由于頸及脊背肌肉強(qiáng)直，致使病人頭向后仰、背過(guò)伸、胸腹前凸，軀干呈弓形，見(jiàn)于破傷風(fēng)、腦炎及小兒腦膜炎等。9強(qiáng)迫卷曲位患者無(wú)論立位或臥位時(shí)，總以雙手捧腹，身體卷曲。見(jiàn)于急性胃腸炎、腸痙攣等腹痛患者。,31,5.姿勢(shì)與步態(tài),疾病可引起異常的姿勢(shì)和步態(tài)；常見(jiàn)典型異常步態(tài)：蹣跚步態(tài)（鴨步，waddlinggait）醉酒步態(tài)（drinkingmansgait）,32,33,6.睡眠,睡眠深淺時(shí)間長(zhǎng)短有無(wú)失眠或嗜睡,34,觀察的方法主要靠視診，有時(shí)需配合觸診。觀察的內(nèi)容：皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無(wú)出血、水腫、皮疹、完整性等。,7.皮膚與粘膜,35,觀察的內(nèi)容嘔吐次數(shù)、時(shí)間、方式。嘔吐物性狀、量、色、氣味。嘔吐時(shí)伴隨癥狀,8.嘔吐物,嘔吐(Vomiting)胃內(nèi)容物或一部分小腸內(nèi)容物,由于胃腸逆蠕動(dòng)增加，進(jìn)入食管，通過(guò)口腔而排出體外的現(xiàn)象。,36,9.分泌物、排泄物,痰液：性質(zhì)、量、氣味糞便：量、形狀、顏色、內(nèi)容物、氣味及次數(shù)尿液：量、顏色、透明度、氣味及次數(shù),37,（二）生命體征的觀察,生命體征包括哪些內(nèi)容？,各項(xiàng)生命體征的正常值？,體溫,體溫，應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于35，或突然升高達(dá)40以上，提示病情嚴(yán)重。,38,脈搏,脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。如脈搏少于60次/min，或多于140次/min，出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說(shuō)明病情有變化。,39,呼吸,呼吸，應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無(wú)呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸。成人呼吸頻率超過(guò)40次/min或少于8次/min，都是病情嚴(yán)重的征象。,40,血壓,應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。對(duì)高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血壓時(shí)高時(shí)低，均為異常的表現(xiàn)。,41,42,（三）意識(shí)狀態(tài)的觀察-重點(diǎn),意識(shí)(Consciousness)大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，即對(duì)環(huán)境的知覺(jué)狀態(tài)。意識(shí)障礙（disturbanceofconsciousness）個(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。,43,意識(shí)障礙,嗜睡,意識(shí)模糊,昏睡,昏迷,淺昏迷,深昏迷,44,嗜睡,程度最輕的意識(shí)障礙；病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)；可被輕度刺激或語(yǔ)言喚醒；醒后能正確回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍；停止刺激后又入睡。,45,較嗜睡深的一種意識(shí)障礙；思維和語(yǔ)言不連貫；患者的時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力發(fā)生障礙；可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、譫妄或精神錯(cuò)亂。,意識(shí)模糊,46,昏睡,病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒；在強(qiáng)烈刺激下可被喚醒；醒時(shí)答話含糊或答非所問(wèn)；停止刺激后很快又入睡。,47,淺昏迷,意識(shí)大部分喪失；無(wú)自主運(yùn)動(dòng)；聲、光刺激無(wú)反應(yīng)；疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應(yīng)；瞳孔對(duì)光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球運(yùn)動(dòng)可存在；BP、P、R無(wú)明顯改變，可有大小便異常。,48,深昏迷,意識(shí)完全喪失；對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)；深淺反射均消失；BP、P、R有改變，大小便異常。,格拉斯哥昏迷計(jì)分法（GCS）,GCS量表總分范圍為3-15分，正常為15分，總分低于7分為淺昏迷，低于3分為深昏迷。評(píng)分為3-6分說(shuō)明預(yù)后差，7-10分為預(yù)后不良，11-15分為預(yù)后良好,49,50,（四）瞳孔的觀察,瞳孔的大小與對(duì)稱性瞳孔的形狀瞳孔的對(duì)光反應(yīng),51,瞳孔的大小與對(duì)稱性,正常瞳孔直徑25mm，兩側(cè)等大等圓；雙側(cè)瞳孔縮?。河袡C(jī)磷、氯丙嗪、嗎啡等中毒；單側(cè)瞳孔縮小：同側(cè)小腦幕裂孔疝的初期；雙側(cè)瞳孔散大：顱內(nèi)壓增高、阿托品中毒等；單側(cè)瞳孔散大：同側(cè)小腦幕裂孔疝的進(jìn)展期；,52,瞳孔的形狀,正常瞳孔呈圓形瞳孔呈橢圓形：青光眼瞳孔呈不規(guī)則形：虹膜粘連,53,瞳孔的對(duì)光反應(yīng),正常瞳孔遇光收縮，昏暗處擴(kuò)大。對(duì)光反應(yīng)消失：病情危重或深昏迷,54,認(rèn)知能力的觀察情緒狀態(tài)的觀察壓力及應(yīng)對(duì)的觀察社會(huì)狀況的觀察,（五）心理狀態(tài)的觀察,55,特殊檢查后的觀察：防止并發(fā)癥的發(fā)生；一些治療時(shí)對(duì)病人的觀察：觀察治療是否有效、有無(wú)并發(fā)癥；藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果及毒副反應(yīng)。,（六）特殊檢查或藥物治療的觀察,（七）其他方面,患者自理能力的觀察：ADL量表（日常生活活動(dòng)能力量表）：評(píng)定患者生活自理能力，包括生活料理、生活工具使用等。,56,ADL量表,57,說(shuō)明：1、能吃任何正常飲食（不僅是軟飯），食物可由其他人做或端來(lái)。5分指別人夾好菜后病人自己吃2、5分=必須能不看著進(jìn)出浴室，自己擦洗；淋浴不須幫助或監(jiān)督，獨(dú)立完成3、指2448小時(shí)情況，由看護(hù)者提供工具，也給5分：如擠好牙膏，準(zhǔn)備好水等4、應(yīng)能穿任何衣服，5分=需別人幫助系扣、拉鏈等，但病人能獨(dú)立披上外套5、指1周內(nèi)情況6、指2448小時(shí)情況,插尿管的病人能獨(dú)立完全管理尿管也給10分7、病人應(yīng)能自己到廁所及離開(kāi)，5分指能做某些事8、0分=坐不穩(wěn)，須兩個(gè)人攙扶；5分=1個(gè)強(qiáng)壯的人/熟練的人/2個(gè)人幫助，能站立9、指在屋內(nèi)活動(dòng)，可以借助輔助工具。如用輪椅，必須能拐彎或自行出門(mén)而不須幫助，10分=1個(gè)未經(jīng)訓(xùn)練的人幫助，包括監(jiān)督或看護(hù)10、10分=可獨(dú)立借助輔助工具上樓,第二節(jié)危重患者的搶救護(hù)理,一、搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備管理?yè)尵裙ぷ鞯慕M織管理-指定搶救負(fù)責(zé)人，組成搶救小組-制定搶救方案-制定搶救護(hù)理計(jì)劃-做好查對(duì)工作、搶救記錄、做好交接班工作-安排護(hù)士參加醫(yī)生組織的查房、會(huì)診、病例討論-搶救室內(nèi)應(yīng)備有完善的搶救器械和藥品-搶救用物的日常維護(hù),58,五定內(nèi)容：定數(shù)量品種定點(diǎn)安置定人保管定期消毒滅菌定期檢查維修,搶救設(shè)備管理-搶救室-搶救床-搶救車(chē)各種常用急救藥品、急救用無(wú)菌物品、其他急救用物-急救器械,59,搶救設(shè)備,60,搶救室搶救床搶救車(chē)急救器械,搶救車(chē)內(nèi)物品,61,急救藥品,無(wú)菌物品,其它用物,常用急救藥品,62,無(wú)菌物品,如氣管切開(kāi)包、靜脈切開(kāi)包、導(dǎo)尿包、氣管插管包、各種穿刺包、縫合包，以及心內(nèi)注射長(zhǎng)針頭等。,63,其它用物,64,消毒皮膚用物、開(kāi)口器、壓舌板、舌鉗、喉鏡、治療盤(pán)、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、扣診錘、簡(jiǎn)易呼吸器、手電筒、止血帶、繃帶、膠布、電源插座等。,常用搶救器械,65,常用搶救器械,66,常用搶救器械,67,常用搶救器械,68,常用搶救器械,69,常用搶救方位圖,負(fù)壓吸引,燈,氧氣,呼吸機(jī),主搶救醫(yī)生,主搶救護(hù)士,搶救車(chē),心電監(jiān)護(hù)儀,輔助搶救,醫(yī)生,70,二、危重患者的護(hù)理,危重患者的病情監(jiān)測(cè)對(duì)危重患者由于病情危重、病情變化快，因此對(duì)其各系統(tǒng)功能進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)可以動(dòng)態(tài)了解患者整體狀態(tài)、疾病危險(xiǎn)程度、以及各系統(tǒng)臟器的損害程度，對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化、及時(shí)診斷和搶救處理是極為重要,71,72,二、危重患者的護(hù)理,-中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)-循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)-呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)-腎功能監(jiān)測(cè)-體溫監(jiān)測(cè),73,病情監(jiān)測(cè),保持呼吸道通暢-重點(diǎn)-清醒患者:定時(shí)做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出-昏迷患者:應(yīng)使患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出呼吸道泌物，保持呼吸道通暢-呼吸咳嗽訓(xùn)練、肺部物理治療、吸痰等，預(yù)防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等,74,加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理-重點(diǎn),75,-保持患者良好的個(gè)人衛(wèi)生-皮膚護(hù)理-維持排泄功能-保持肢體功能-做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，防止墜積性肺炎-注意患者安全-保持導(dǎo)管通暢,危重患者的心理護(hù)理-在對(duì)危重患者進(jìn)行搶救的過(guò)程中，由于各種因素的影響，會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生極大的心理壓力。-患者的家人也會(huì)因自己所愛(ài)的人的生命受到威脅而經(jīng)歷一系列心理應(yīng)激反應(yīng)，因而，心理護(hù)理是護(hù)理人員的重要職責(zé)之一。,76,護(hù)士應(yīng)做到-表現(xiàn)出對(duì)患者的照顧關(guān)心、同情、尊敬和接受-在任何操作前向患者做簡(jiǎn)單、清晰的解釋-對(duì)進(jìn)行呼吸機(jī)治療的患者，應(yīng)向其