.,急性冠脈綜合征的心電圖診斷,心電圖室劉鳳群,.,一、急性冠脈綜合征（ACS）,是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成而引起的一組臨床綜合征。包括：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）不穩(wěn)定型心絞痛（UA）,.,1、ST段抬高型心肌梗死,定義：心電圖上是指2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高。ST段抬高標(biāo)準(zhǔn)：在V2-V3導(dǎo)聯(lián)男性J點(diǎn)抬高0.2mv（40歲以下J點(diǎn)抬高0.25mv），女性抬高0.15mv在其他導(dǎo)聯(lián)男女性J點(diǎn)抬高0.1mv,.,ST段抬高型心肌梗死心電圖,（1）T波倒置面向缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。（2）ST段呈弓背向上型抬高在面向心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。（3）病理性Q波（時(shí)限0.03s振幅1/4R或者呈QS型）在面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。臨床上，當(dāng)冠脈某一分支發(fā)生閉塞，則受損部位的心肌發(fā)生壞死，直接置于壞死區(qū)的電極記錄到異常Q波或QS波；靠近壞死區(qū)周圍受損心肌呈損傷性改變，記錄到ST段抬高；而外邊受損較輕的心肌呈缺血性改變，記錄到T波倒置。體表心電圖可同時(shí)記錄到心肌缺血、損傷和壞死的圖形改變。因此，若上述3種改變同時(shí)存在，則急性心肌梗死的診斷基本確立。,.,對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,如ST段抬高伴有對(duì)應(yīng)性導(dǎo)聯(lián)ST段壓低提示急性心肌梗死可能性更大。對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低的范圍與預(yù)后及溶栓療效相關(guān)。對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低可能是最明顯的急性心肌梗死證據(jù)。鏡像改變抑或是梗死擴(kuò)展，目前認(rèn)為在心梗數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的ST段下移并持續(xù)24小以上，壓低幅度0.5mV，則常為梗死擴(kuò)展。,.,心肌梗死的心電圖演變及分期,急性心肌梗死發(fā)生后，心電圖變化隨著心肌缺血、損傷、壞死的發(fā)展和恢復(fù)呈現(xiàn)一定演變規(guī)律。根據(jù)心電圖圖形的演變過程和演變時(shí)間分為：（1）超急性期（超急性損傷期）心梗發(fā)病數(shù)分鐘后，首先出現(xiàn)短暫的心內(nèi)膜下心肌缺血，心電圖上顯示高大T波，以后迅速出現(xiàn)ST段上斜型或弓背向上型抬高，與高聳直立T波相連。（2）急性期開始于梗死后數(shù)小時(shí)或數(shù)天，可持續(xù)到數(shù)周。壞死型Q波、損傷型ST抬高和缺血型T波倒置在此期可同時(shí)并存。（3）亞急性期（近期）出現(xiàn)于梗死后數(shù)周至數(shù)月，抬高的ST段恢復(fù)至基線，缺血型T波由倒置較深逐漸變淺，壞死型Q波持續(xù)存在。（4）陳舊期（愈合期）出現(xiàn)在梗死數(shù)月后，ST段和T波回復(fù)正?；騎波持續(xù)倒置、低平，趨于恒定不變，殘留下壞死型Q波。,.,心電圖導(dǎo)聯(lián)與心室部位及冠脈供血區(qū)域的關(guān)系,導(dǎo)聯(lián)心室部位供血的冠狀動(dòng)脈IIIIIAVF下壁右冠脈或左回旋支IAVLV5V6側(cè)壁左前降支或左回旋支V1-V3前間壁左前降支V3-V5前壁左前降支V1-V5廣泛前壁左前降支V7-V9正后壁左回旋支或右冠脈V3R-V5R右心室右冠脈在急性心肌梗死發(fā)病早期（數(shù)小時(shí)內(nèi)），尚未出現(xiàn)壞死型Q波，心肌梗死的部位可根據(jù)ST段抬高或壓低，以及T波異常（增高或深倒置）出現(xiàn)于哪些導(dǎo)聯(lián)來判斷。,.,超急性期T波,.,常見的損傷型ST段抬高形態(tài),.,ST抬高型心肌梗死圖形,.,ST抬高型心肌梗死圖形,.,.,.,2、非ST段抬高型心肌梗死,定義：是指心電圖上表現(xiàn)為ST段壓低和（或）T波倒置或無ST-T異常。也就是說：心電圖不具有特異性，需要結(jié)合臨床病史、心肌酶和心肌蛋白檢測(cè)。,.,非ST段抬高型心肌梗死心電圖,.,非ST段抬高型心肌梗死心電圖行,.,3.AMI的心電圖鑒別,.,早期復(fù)極,早期復(fù)極可能酷似ST段抬高型心肌梗死，反之亦然。呈直立、凹面向上的ST段抬高，V2、V3最明顯，T波高尖不對(duì)稱。凸面向上是前壁ST段抬高型心肌梗死最常見的表現(xiàn)。如果在V2導(dǎo)聯(lián)上T波高聳，超過R波，早期復(fù)極可能性很小，應(yīng)優(yōu)先考慮ST段抬高型心肌梗死。45歲以上病人診斷早期復(fù)極要慎重。,.,早期復(fù)極,.,心包炎,心包炎通常表現(xiàn)為彌漫性ST段抬高，不伴對(duì)應(yīng)性ST段壓低。心前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在V5-V6上最高，依次是V4V3V2V1。肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、和aVF。PR段壓低0.5-0.8mm，高度提示心包炎。,.,心包炎,.,高血鉀,高血鉀可以出現(xiàn)ST段抬高。廣泛、高尖的T波在胸前導(dǎo)聯(lián)V2-V5最為典型。注意尋找QRS延時(shí)和尖的帳篷樣T波。QRS波無延時(shí)而出現(xiàn)ST段抬高，其原因不是高鉀血癥。,.,高血鉀,.,左束支阻滯時(shí)AMI的診斷,MILIS標(biāo)準(zhǔn)：1.在I,aVL,V5,V6,導(dǎo)有病理性Q波；2.心前導(dǎo)聯(lián)R波遞減順序改變；3.V1-V4導(dǎo)聯(lián)S波降支上存在0.05s切跡(Cabera信號(hào))；4.V4-V6導(dǎo)聯(lián)R波升支上出現(xiàn)0.05s的切跡(Chapman信號(hào))；5.原發(fā)性ST-T改變（和R波方向一致）；6.TV5及/或TV6而V6有Q波；,.,LBBB時(shí)AMI的診斷,.,RBBB合并心肌梗死,心電圖上表現(xiàn)：心室除極初始向量表現(xiàn)為心肌梗死特征，終末向量表現(xiàn)為右束支阻滯特點(diǎn)，一般不影響二者的診斷。,.,T波改變,Wellens綜合征為心絞痛伴V2-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置，可波及至V1、V4導(dǎo)聯(lián)，這種心電圖表現(xiàn)提示左前降支近端嚴(yán)重狹窄，還提示左前降支病變?nèi)菀装l(fā)生再閉塞。,.,T波改變,.,二、AMI的心電圖預(yù)測(cè)因子,.,QRS波終末變形,ST段變化導(dǎo)致QRS終末形態(tài)改變，正常狀態(tài)罕見或無ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)，見到等于R波振幅50或更高的J點(diǎn)；在RS為主的導(dǎo)聯(lián)S波消失。,.,QRS波終末變形,.,墓碑形ST段抬高,急性心肌梗死早期可見一種特殊心電圖表現(xiàn)，其ST段向上凸起并快速上升高達(dá)8mm-16mm之間，凸起ST段頂峰高于其前的R波，R波矮小。時(shí)限狹窄通常0.04s，抬高ST段與其后T的升肢相融合，因此難以辨認(rèn)單獨(dú)T波，且T波常無倒置。墓碑形ST段抬高是AMI早期或超急性期嚴(yán)重心肌損傷的表現(xiàn)形式，以老年人發(fā)生率高。經(jīng)臨床觀察呈墓碑形ST段抬高者均發(fā)生透壁性心肌梗死，入院1周內(nèi)并發(fā)癥多、泵衰竭、嚴(yán)重心律失常、完全性房室傳導(dǎo)阻滯/束支阻滯、心梗后心絞痛及心肌梗死擴(kuò)展明顯增多，死亡率顯著增高?？勺鳛榕袛郃MI預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立指標(biāo)。,.,墓碑形ST段抬高,.,巨R波,QRS波與ST-T融合在一起，ST段呈尖峰狀抬高或下斜，J點(diǎn)消失，R波下降支與ST-T融合渾然成一斜線下降，致使QRS波、ST段與T波形成單個(gè)三角形，呈峰尖邊直底寬的寬波，難以辨認(rèn)各波段的交界，酷似“巨R波形”。常出現(xiàn)在ST段抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)。急性心肌缺血損傷時(shí)，R波增高的幅度變化范圍很大，可以是輕中度增高，亦可形成巨R波形，需有缺血發(fā)作前心電圖對(duì)照分析，才能準(zhǔn)確判斷增高幅度。出現(xiàn)巨R波形時(shí)，S波減小，且ST段抬高與S波減小呈正比，凡ST段抬高最顯著導(dǎo)聯(lián)S波減小也最明顯甚或消失，但在一系列心電圖改變中，QRS波起始向量不變，振幅變化不大。QRS波本身時(shí)限可略增寬，QT間期亦可相應(yīng)輕微延長(zhǎng)。,.,巨R波,.,巨R波,.,缺血性J波,缺血性J波是指發(fā)生嚴(yán)重的急性心肌缺血如急性心梗、冠狀動(dòng)脈痙攣、冠脈介入手術(shù)等時(shí)，心電圖出現(xiàn)明顯J波。缺血性J波提示心肌出現(xiàn)明顯而嚴(yán)重的復(fù)極離散度，從而出現(xiàn)臨床心電極不