幼兒感覺統(tǒng)合失調(diào)篩查問卷 幼兒園 班級 號姓名： 地區(qū)(市）： 出生年月： 性別： 親愛的家長朋友： 這份問卷共31題，是針對孩子感覺統(tǒng)合能力的調(diào)查，目的是為了了解孩子相應(yīng)的心理行為發(fā)育情況，如有偏離正常者可提示老師及時進行相應(yīng)的教育。 請您針對孩子近1個月以來的表現(xiàn)填寫，1.愛玩旋轉(zhuǎn)的游戲或設(shè)施而不會暈。 1從不出現(xiàn) 2 很少出現(xiàn) 3有時出現(xiàn) 4常常出現(xiàn) 5總是出現(xiàn)22. 常碰撞桌椅、柱子。 1從不出現(xiàn) 2 很少出現(xiàn) 3有時出現(xiàn) 4常常出現(xiàn) 5總是出現(xiàn)23. 手腳運用笨拙、容易跌倒。 1從不出現(xiàn) 2 很少出現(xiàn) 3有時出現(xiàn) 4常常出現(xiàn) 5總是出現(xiàn)14. 俯臥地板時，頭、頸、胸?zé)o法抬高。 1從不出現(xiàn) 2 很少出現(xiàn) 3有時出現(xiàn) 4常常出現(xiàn) 5總是出現(xiàn)15. 不安的亂動、東摸西扯、不聽勸阻、處罰無效。 1從不出現(xiàn) 2 很少出現(xiàn) 3有時出現(xiàn) 4常常出現(xiàn) 5總是出現(xiàn)16. 偏食、挑食、不吃青菜、軟皮。 1從不出現(xiàn) 2 很少出現(xiàn) 3有時出現(xiàn) 4常常出現(xiàn) 5總是出現(xiàn)27. 害羞、不安、容易口吃或發(fā)脾氣。 1從不出現(xiàn) 2 很少出現(xiàn) 3有時出現(xiàn) 4常常出現(xiàn) 5總是出現(xiàn)38. 粘媽媽，不喜歡陌生環(huán)境，喜歡被摟抱。 1從不出現(xiàn) 2 很少出現(xiàn) 3有時出現(xiàn) 4常常出現(xiàn) 5總是出現(xiàn)29. 常吮手指或指甲，不喜歡別人幫忙剪指甲。 1從不出現(xiàn) 2 很少出現(xiàn) 3有時出現(xiàn) 4常常出現(xiàn) 5總是出現(xiàn)210. 常流口水，吃飯會掉，碗筷操作不靈活。 1從不出現(xiàn) 2 很少出現(xiàn) 3有時出現(xiàn) 4常常出現(xiàn) 5總是出現(xiàn)111. 獨占性強，別人碰他的東西，會大發(fā)脾氣。 1從不出現(xiàn) 2 很少出現(xiàn) 3有時出現(xiàn) 4常常出現(xiàn) 5總是出現(xiàn)312. 不喜歡被碰，將洗臉、洗發(fā)視為苦差事。 1從不出現(xiàn) 2 很少出現(xiàn) 3有時出現(xiàn) 4常常出現(xiàn) 5總是出現(xiàn)113. 頑固、偏執(zhí)、不合群、孤僻。 1從不出現(xiàn) 2 很少出現(xiàn) 3有時出現(xiàn) 4常常出現(xiàn) 5總是出現(xiàn)314. 吃飯時常會掉飯粒，口水控制不住。 1從不出現(xiàn) 2 很少出現(xiàn) 3有時出現(xiàn) 4常常出現(xiàn) 5總是出現(xiàn)115. 語言能力發(fā)展慢，語音不清。 1從不出現(xiàn) 2 很少出現(xiàn) 3有時出現(xiàn) 4常常出現(xiàn) 5總是出現(xiàn)216. 懶惰、行動慢、做事沒效率。 1從不出現(xiàn) 2 很少出現(xiàn) 3有時出現(xiàn) 4常常出現(xiàn) 5總是出現(xiàn)417. 不喜歡翻跟斗、打滾、爬高、強烈懼怕危害。 1從不出現(xiàn) 2 很少出現(xiàn) 3有時出現(xiàn) 4常常出現(xiàn) 5總是出現(xiàn)218. 怕玩沙土、水、有潔癖傾向。 1從不出現(xiàn) 2 很少出現(xiàn) 3有時出現(xiàn) 4常常出現(xiàn) 5總是出現(xiàn)119. 到處摸、觸不停，無意義惡作劇。 1從不出現(xiàn) 2 很少出現(xiàn) 3有時出現(xiàn) 4常常出現(xiàn) 5總是出現(xiàn)120. 自言自語，喜歡廣告語言。 從不出現(xiàn) 很少出現(xiàn) 有時出現(xiàn) 常常出現(xiàn) 總是出現(xiàn)221. 看起來正常，但無法閱讀或怕算術(shù)。 1從不出現(xiàn) 2 很少出現(xiàn) 3有時出現(xiàn) 4常常出現(xiàn) 5總是出現(xiàn)322. 表面是左撇子，其實左右手都用，而無固定使用哪只手。分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。 1從不出現(xiàn) 2 很少出現(xiàn) 3有時出現(xiàn) 4常常出現(xiàn) 5總是出現(xiàn)123. 分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。 1從不出現(xiàn) 2 很少出現(xiàn) 3有時出現(xiàn) 4常常出現(xiàn) 5總是出現(xiàn)224. 閱讀跳行、跳字，抄寫漏行漏字、寫字左右寫反。 1從不出現(xiàn) 2 很少出現(xiàn) 3有時出現(xiàn) 4常常出現(xiàn) 5總是出現(xiàn)325. 容易分心、不專注，無法用心上課。 1從不出現(xiàn) 2 很少出現(xiàn) 3有時出現(xiàn) 4常常出現(xiàn) 5總是出現(xiàn)226. 不會洗手、剪紙、擦屁股。 1從不出現(xiàn) 2 很少出現(xiàn) 3有時出現(xiàn) 4常常出現(xiàn) 5總是出現(xiàn)227. 著色、寫字常會超出格外，而且動作慢。 1從不出現(xiàn) 2 很少出現(xiàn) 3有時出現(xiàn) 4常常出現(xiàn) 5總是出現(xiàn)528. 無法分辨圖案差異或顏色差異。 1從不出現(xiàn) 2 很少出現(xiàn) 3有時出現(xiàn) 4常常出現(xiàn) 5總是出現(xiàn)129. 迷于電動玩具、電視等強烈視聽刺激。 1從不出現(xiàn) 2 很少出現(xiàn) 3有時出現(xiàn) 4常常出現(xiàn) 5總是出現(xiàn)2