外科病人的體液失調(diào),一人體的體液分布,組織液功能性細(xì)胞外液(15%)細(xì)胞外液(Na+）血漿(5%)體（20%）無功能性細(xì)胞外液(1-2%)液細(xì)胞內(nèi)液(K+)(40%),功能性細(xì)胞外液:,能與血管內(nèi)的液體及細(xì)胞內(nèi)液進行交換以維持體液平衡，這部分組織液稱功能性細(xì)胞外液。,無功能性細(xì)胞外液：,腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液及結(jié)締組織液中的水雖有各自的功能，但不直接參與體液的交換，與維持體液平衡作用不大，稱為無功性能細(xì)胞外液。,二、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié),體液平衡：機體在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，單位時間內(nèi)水電解質(zhì)的排出和攝入保持平衡以維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定稱體液平衡，包括：水平衡，電解質(zhì)平衡，滲透壓平衡，酸堿平衡。,滲透壓：,溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力稱滲透壓。其高低與溶質(zhì)、離子或分子的數(shù)目多少成正比，而與粒子的電荷或顆粒大小無關(guān)。,晶體滲透壓：,水電解質(zhì)形成的滲透壓稱晶體滲透壓。膠體滲透壓：以血漿中蛋白質(zhì)形成的滲透壓稱為膠體滲透壓。正常值290310mmol/L。它對維持體液容量，維持細(xì)胞內(nèi)外、血管內(nèi)外水平衡有重要意義。,血容量及滲透壓的調(diào)節(jié)機制：,血漿滲透壓2的變化，刺激下丘腦垂體后葉ADH系統(tǒng)。失水達(dá)4%時，刺激腎素醛固酮系統(tǒng)，一般是先通過下丘腦垂體后葉ADH系統(tǒng)，維持正常滲透壓，繼而通過腎素醛固酮恢復(fù)和維持血容量。當(dāng)血容量銳減，又有血漿膠體滲透壓下降時，機體以腎素醛固酮作用為主。,第二節(jié),體液代謝失調(diào),一、體液代謝失調(diào)的類型,容量失調(diào)濃度失調(diào)成分失調(diào),容量失調(diào),等滲體液的增加或減少，只引起細(xì)胞外液量的變化。如：水中毒、缺水。,濃度失調(diào)：,細(xì)胞外液中的水分增加或減少，使細(xì)胞外液中主要的滲透微粒鈉離子濃度發(fā)生改變,即滲透壓發(fā)生了改變。如：低鈉、高鈉。,成分失調(diào)：,細(xì)胞外液中除鈉以外的其它離子濃度雖不會對細(xì)胞外液的滲透壓產(chǎn)生影響，僅造成成分失調(diào)，但其濃度的改變可產(chǎn)生各自的病理生理影響，如：低鉀，高鉀，低鈣，高鈣，低鎂，高鎂，酸中毒，堿中毒。,二、等滲性脫水,（急性、混合性）,（一）概念：,水鈉成比例丟失，造成細(xì)胞內(nèi)、外液均不足,但血清鈉,細(xì)胞外液,滲透壓正常，這是外科最常見的一種缺水類型。,（二）病因：,急性體外丟失如：大量嘔吐，腸瘺。體液的體內(nèi)喪失如：液體丟失在感染灶，腸梗阻腸腔積液。,（三）病理：,血容量下降腎入球小動脈壁上壓力感受器受壓腎素醛固酮系統(tǒng)興奮水鈉重吸收尿量。,（四）臨床表現(xiàn)：,輕度缺水：2-3%口渴，脈細(xì)中度缺水：4-6%嚴(yán)重口渴，乏力，眼窩凹陷，肢涼，尿少，尿比重高，血壓下降，煩燥。重度缺水：6%極度口渴，乏力，眼窩凹陷，肢涼，尿少，尿比重高，血壓下降，煩燥，譫妄、昏迷。,（五）診斷：,病史癥狀實驗室檢查:血液濃縮尿比重血氣分析判斷酸堿中毒,（六）治療：,極積治療原發(fā)疾病迅速擴容：（常用平衡液，每喪失體重1%，補600ml+生理量）。預(yù)防低血鉀（尿量40ml/h才可補鉀）,三、低滲性缺水,（慢性、繼發(fā)性）,（一）概念：,缺鈉多于缺水，細(xì)胞外液低滲，血清鈉低于135mmol/L，水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，引起細(xì)胞內(nèi)水多，細(xì)胞外液減少。,（二）病因慢性丟失：,消化液的持續(xù)丟失如：反復(fù)嘔吐，長期胃腸減壓大面積慢性滲液腎排鈉過多，如：用利尿劑未注意補鈉。等滲缺水補水過多。,（三）病理,細(xì)胞外液滲透壓ADH腎重吸收尿量（早期）血容量腎素醛固酮興奮重吸收尿少剌激垂體后葉-ADH,低滲性缺水為什么會出現(xiàn)尿先多后少？,機體首先的反應(yīng)是維持機體滲透壓而多尿，這樣招至血容量進一步下降，機體此時不再顧及滲透壓的維持而拼命保水,維持血容量,而尿少，故出現(xiàn)尿先多后少，尿比重。,（四）臨床表現(xiàn)(一般無口渴),輕度缺鈉:135mmol/L乏力,頭昏,手足麻木尿鈉,少尿。中度缺鈉:130mmol/L乏力,頭昏,手足麻木,尿鈉,少尿,惡心,嘔吐,血壓下降,視力模糊,站立暈倒。重度缺鈉:6%,（五）診斷：,病史臨床表現(xiàn)實驗室檢查：血液濃縮尿比重血Na150mmol/L,（六）治療,積極治療原發(fā)疾病糾正高滲缺水，用5%Glucose及低滲鹽液（0.45%NaCl）補液量：臨床估算：每喪失體重%，補液400-500ml理論計算：測血氣電解質(zhì)，尿量40ml/h補鉀。補液后還存在酸中毒，用堿性藥,為什么高滲脫水還需補鈉？,高滲脫水是缺鈉與缺水同時存在，由于缺水更多，血液濃縮，才使血鈉濃度增高，而總量仍然是減少的。,五、低鉀血癥,概念：血鉀5.5mmol/L而確診心電圖有輔助作用,(四)治療：,停止鉀的進入迅速降血鉀：促進鉀進入細(xì)胞內(nèi)：5%NaHCO3胰島素5g/1U靜脈滴注促進鉀的排泄：陽離子交換樹脂、加導(dǎo)瀉藥透析積極預(yù)防心律失常:10%葡萄糖酸鈣,第三節(jié),酸堿平衡失調(diào),一、人體調(diào)節(jié)酸堿平衡的體系,緩沖體系：有碳酸氫鹽系統(tǒng)，磷酸氫鹽系統(tǒng)，血紅蛋白系統(tǒng)等多個緩沖對，以碳酸氫鹽系統(tǒng)最重要。正常時HCO-3：H2CO3=20：1它發(fā)揮作用迅速,緩沖能力強，肺：通過呼吸排出大量揮發(fā)酸（碳酸），但對非揮發(fā)酸不起作用。腎：最重要，發(fā)揮根本性的調(diào)節(jié)作用，（泌H+、NH3、排酸保堿）。以上三者相互配合，協(xié)調(diào)進行，維持一定范圍的酸堿平衡,二、代謝性酸中毒,概念：,原發(fā)改變?yōu)檠蠳aHCO3減少，多伴有高鉀血癥。分陰離子間隙升高和正常兩類，是外科最常見的酸堿平衡失調(diào)。,陰離子間隙：,指血漿中末常規(guī)測定的陰離子的量。多用公式：AGNa+（Cl-HCO-3）估計，其主要陰離子是磷酸、乳酸及其他有機酸。,病因：,堿性物質(zhì)丟失過多：消化液丟失如:腹瀉，腸瘺藥物如:碳酸酐酶抑制劑。腎功能不全排H吸HCO-3酸性物質(zhì)過多：有機酸形成過多：如：休克；糖尿病性酸中毒；使用酸性藥物過多如：NH4Cl，鹽酸。,病理：,酸中毒平衡式（HHCO-3H2CO3）向右Pco2（肺）排出CO2呼吸深快腎小管上皮細(xì)胞（H+NH3NH4+）NH4+H排出（尿）,酸中毒平衡式（HHCO-3=H2CO3）向右Pco2（肺）排出CO2呼吸深快腎小管上皮細(xì)胞（H+NH3NH4+）NH4+H排出（尿）,臨床表現(xiàn),輕度無明顯癥狀。重者最明顯的是呼吸深快，有酮味?？捎醒灒人?，昏迷甚至休克。,診斷,病史臨床表現(xiàn)血氣分析確診：PH，HCO-3，CO2CP,治療：,治療原發(fā)?。ㄊ孜唬┘m酸原則：邊治療邊糾酸邊觀察。輕度（HCO-31618mmol/L)消除病因適當(dāng)補液可自行糾正,不用堿性藥。重度（HCO-37.65）用0.1mmol/L的稀鹽酸，糾正不宜過于迅速。,五、有關(guān)的名詞解釋：,1.水中毒：也叫稀釋性低鈉血癥。體內(nèi)水過多，細(xì)胞外液極度稀釋而明顯低滲，水進入細(xì)胞內(nèi)，引起全身細(xì)胞水腫。2.堿儲量：血液里的HCO-3含量代表堿儲量，其多少通常以CO2CP表示。,3.緩沖堿：血漿中具有緩沖作用的陰離子總和，其中以碳酸氫鹽及蛋白質(zhì)最為重要。4.標(biāo)準(zhǔn)HCO-3：指血紅蛋白100%飽和條件下的HCO-3濃度。,5.堿剩余將血液漓定至PH值為7.4時所需的酸量和堿量。正值稱堿剩余。6.CO2麻醉體內(nèi)Pco2.時，可刺激頸動脈竇和主動脈弓的化學(xué)感受器，使呼吸中樞興奮。若Pco2.過高反而抑制呼吸中樞，稱CO2麻醉。,第四節(jié)補液,一、人體24小時水平衡,入量：飲水1000-1500ml食物700ml內(nèi)生水300ml出量：尿1000-1500ml糞150ml呼吸350ml皮膚500ml共計：2000-2500ml,二、不顯性失水,經(jīng)皮膚蒸發(fā)的水分和肺呼出的水分是在不知不覺中進行的稱為不顯性失水,三、成人的當(dāng)日基礎(chǔ)需要量及種類,H2O1500-2000ml/d10%Glucose1000-1500mNaCl4.5g/d(5-6g/d)5%G.N.S500-1000mlKCl4-6g/d10%KCl20-40ml糖150-200g/d液體總量:1500-2000ml,換算成液體量,五、補液量的計算方法,補液總量=已失水量+額外損失量+當(dāng)日生理需要量,1.已失量的計算方法:,每損失體重1%補液600ml(以成人60公斤為標(biāo)準(zhǔn)計算)。輕度失水:1000-1500ml(2-3%)中度失水:1500-3000ml(4-6%)重度失水:3000ml以上(失水7%),補液量,2.額外損失量的計算:,(1)估計胃腸丟失量:嘔吐量、腹瀉量(2)內(nèi)在性失液量：腸腔、腹腔的積液量(3)高熱出汗的蒸發(fā)量、氣管切開后的失量,六、補液的種類,（1）等滲性脫水:用平衡液；（2）低滲性脫水：輕度口服；中度按計算缺鈉量換算成糖鹽水的量重度可給5%高滲NaCl緩慢靜脈滴注（3）高滲性脫水:輸0.45%低滲鹽水,七、補液原則,（一）能口服者盡量口服（二）靜脈補液：1.首先擴容:首選平衡液晶:膠=2-3:12.補液的原則:先快后慢先濃后淡先鹽后糖(高滲缺水例外)見尿補鉀(尿40ml)3.分次補充,觀察調(diào)整