止咳祛痰藥物的臨床應(yīng)用,內(nèi)容,咳嗽、咳痰相關(guān)知識介紹常用的止咳祛痰藥物選用“止咳祛痰藥”的綜合考量,咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病的主要和最常見的癥狀,咳嗽、咳痰相關(guān)知識介紹（一）,咳嗽反射,聲門、橫膈及其他呼吸肌,咳嗽的保護性作用,清除痰液和異物保持氣道潔而暢阻止氣道感染擴散,咳嗽并發(fā)癥,劇烈咳嗽產(chǎn)生：300mmHg以上的胸內(nèi)壓高達28000cm/s或500里/小時（85聲速）的氣流速率收縮壓達140mmHg（胸部正壓時為75mmHg）以上效應(yīng)可導(dǎo)致心血管，神經(jīng)系統(tǒng)，胃腸道，泌尿生殖器，骨骼肌，胸廓和呼吸器官的多種并發(fā)癥,咳嗽的病因,呼吸道疾病：各種刺激性氣體、粉塵、腫瘤異物、出血、炎癥胸膜疾病：胸膜炎、胸膜腫瘤、白血病胸膜浸潤、氣胸心血管疾病：左心功能不全引起的肺瘀血、肺水腫，肺栓塞中樞神經(jīng)因素：大腦皮層可影響咳嗽，可隨意咳嗽，也可抑制咳嗽；腦炎、腦膜炎；膈下膿腫、肝膿腫等等剌激膈神經(jīng)；外耳道異物、炎癥等剌激迷走神經(jīng)的耳支均可引起咳嗽,咳痰,正常人的支氣管粘膜的粘液腺和杯狀細(xì)胞分泌少量粘液，使呼吸道粘膜表面保持溫潤，并有防護作用咳痰是一種病態(tài)現(xiàn)象，是借支氣管粘膜上皮細(xì)胞的纖毛運動，支氣管收縮及咳嗽的沖力，將氣道內(nèi)的分泌物和炎癥產(chǎn)物咳出體外，稱為咳痰,干性咳嗽（干咳）,有咳嗽而無痰或痰量很少常見于急性咽喉炎、急性支氣管炎初期、胸膜炎、喉及肺結(jié)核、二尖瓣狹窄和原發(fā)性肺動脈高壓等,咳嗽性質(zhì),咳嗽伴有咳痰稱濕性咳嗽常見于肺炎、慢性咽炎、慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫、支氣管胸膜瘺及肺結(jié)核發(fā)生空洞時,濕性咳嗽,痰的性質(zhì),粘液性痰膿性痰粘液膿性痰,漿液性痰血性痰漿液血性痰,痰可分為：,鐵銹色痰肺炎球菌肺炎淡綠色痰呼吸道綠膿桿菌感染爛桃樣痰肺吸蟲棕褐色（果醬樣）痰阿米巴肺膿瘍棕紅色（磚紅色）粘稠膠凍樣痰克雷白桿肺炎粘稠膿血痰金黃色葡萄球菌肺炎粉紅色泡沫樣痰急性肺水腫膿臭痰厭氧菌引起的肺膿腫痰白粘稠、牽拉成絲-白色念珠菌感染可能大量稀薄漿液性痰中含有粉皮樣物-肺包蟲囊腫破裂每日數(shù)百甚至上千毫升泡沫樣痰-彌漫性肺泡癌,咳嗽通常按時間分為3類：急性咳嗽3周亞急性咳嗽3-8周慢性咳嗽8周,咳嗽的診斷與治療指南(草案),急性咳嗽,最常見的病因普通感冒,其它病因急性支氣管炎急性鼻竇炎過敏性鼻炎慢性支氣管炎急性發(fā)作支氣管哮喘,亞急性咳嗽,最常見原因:感冒后咳嗽（又稱感染后咳嗽）細(xì)菌性鼻竇炎支氣管哮喘等,不明原因慢性咳嗽（簡稱慢性咳嗽）的定義,咳嗽癥狀持續(xù)8周以上咳嗽是現(xiàn)有的主要癥狀無咯血有痰或無痰胸部放射影象正常無反復(fù)呼吸道感染疾病史,慢性咳嗽的常見原因,咳嗽變異型哮喘（CVA）鼻后滴流綜合征（PNDs）嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）這些原因占呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的70%95%,慢性咳嗽其它病因,其它病因較少見，但涉及面廣慢性支氣管炎支氣管擴張支氣管結(jié)核變應(yīng)性咳嗽（AC）ACEI咳嗽心理性咳嗽等,常用的止咳祛痰藥物（二）,中樞鎮(zhèn)咳藥：通過直接抑制延髓咳嗽中樞發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用，此類藥物又可分為成癮性(可待因、嗎啡)和非成癮性(右美沙芬)兩類外周性鎮(zhèn)咳藥：是通過抑制咳嗽反射中的感受器傳入神經(jīng)或傳出神經(jīng)如感受器、傳入神經(jīng)、傳出神經(jīng)或效應(yīng)器而發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用。如甘草流浸膏、那可丁等兼性止咳藥：具有中樞鎮(zhèn)咳和末梢性（外周）鎮(zhèn)咳的藥品。如苯丙哌林(咳快好）、噴托維林（咳必清）等,止咳藥的分類,惡心祛痰藥：口服后刺激胃黏膜，引起輕微的惡心，反射性地促進呼吸道腺體分泌稀薄液體，使痰液稀釋，易于咳出。如氯化銨、碘化鉀、愈創(chuàng)甘油醚、桔梗、遠志等刺激性祛痰藥：是一些揮發(fā)性物質(zhì)，其蒸氣刺激呼吸道黏膜，增加腺體分泌，使痰液變稀，易于咳出，主要用于痰液黏稠的病人。如吸入桉葉油、安息香酊等黏液溶解劑：可分解痰液的黏性成分，使痰液稀化，黏滯性降低而易于咳出。如乙酰半胱氨酸,a糜蛋白酶,祛痰藥的分類,黏液調(diào)節(jié)劑：主要作用于氣管、支氣管上皮的腺體細(xì)胞，促使其分泌黏性低的分泌物，使呼吸道分泌物的流變性恢復(fù)正常，痰液由黏變稀，易于咳出，如溴己新(必嗽平)、羧甲司坦(強利痰靈片)、鹽酸氨溴索(沐舒坦)以及桃金娘油(稀化黏素)黏液促排劑：促進支氣管黏膜上皮的黏液纖毛運轉(zhuǎn)，促使分泌物排出體外，如鹽酸氨溴索和桃金娘油。其實，一種藥物可以通過幾個機制來達到祛痰作用，如鹽酸氨溴索和桃金娘油，兼有黏液調(diào)節(jié)和黏液促排作用來源于中草藥的祛痰鎮(zhèn)咳藥：此類藥物多為復(fù)方制劑，主要通過保護局部黏膜免受刺激，減少局部感覺神經(jīng)末梢所受刺激，從而發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用。如復(fù)方甘草合劑、半夏露、急支糖漿等,祛痰藥,可待因,是從罌粟屬植物中分離出來的一種天然阿片類生物堿藥理作用：具有中樞性鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用適應(yīng)癥：用于各種原因引起的干咳和刺激性咳嗽，尤適用于伴有胸痛的劇烈干咳。用法：成人及12歲以上青少年口服常用量：1530mg/次，34次/日。極量：100mg/次，250mg/日不良反應(yīng)：幻覺等精神癥狀；呼吸減弱、減慢或不規(guī)則；心率失常長期應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥和藥物依賴，停藥時可引起戒斷綜合征，大劑量明顯抑制呼吸中樞注意事項：本品可通過胎盤屏障，故妊娠期間禁用;對本品過敏的患者禁用;痰多粘稠者禁用;本品可自乳汁排出，哺乳期婦女應(yīng)慎用,藥理作用：具有中樞性鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用,但成癮性較磷酸可待因弱。適應(yīng)癥：用于劇烈干咳中等度疼痛。新生兒和兒童易于耐受此藥，不致引起便秘和消化紊亂用法:1次510mg；極量，一日60mg不良反應(yīng)：偶見惡心、嗜睡等副作用。,福爾可定(嗎啉嗎啡，?？啥?,右美沙芬(美沙芬，普西蘭，麗珠刻樂),藥理作用：中樞性鎮(zhèn)咳藥適應(yīng)癥：適用于各種原因引起的干咳。鎮(zhèn)咳作用與可待因相等或稍強用法：口服。每次150毫克，每日3次。糖漿濃度為0.1%0.2%。不良反應(yīng)：偶有頭暈、頭痛、困倦、便秘、食欲不振等反應(yīng)。注意事項：過量用藥會產(chǎn)生呼吸抑制；孕婦及肝功能不全者慎用；痰多的病人慎用；駕駛員、高空作業(yè)者工作時慎用；有精神病史者、呼吸困難者、哮喘樣咳嗽者禁用；不得與單胺氧化酶抑制劑同用,那可丁,藥理作用：外周性鎮(zhèn)咳藥，抑制肺牽張反射引起的咳嗽，鎮(zhèn)咳作用一般維持4小時。無耐受性和依賴性適應(yīng)癥：適用于陣發(fā)性咳嗽用法：每次服1530mg，1日23次，劇咳可用至60mg/次不良反應(yīng)：偶有惡心反應(yīng)；大劑量可引起支氣管痙攣注意事項：不宜用于多痰病人,咳必清（枸櫞酸噴托維林）,藥理作用：非成癮性中樞和外周鎮(zhèn)咳藥，相當(dāng)于可待因作用的1/3適應(yīng)癥：各種原因引起的干咳。用法:口服,每次25毫克，每日34次。不良反應(yīng):偶有便秘，或有輕度頭痛、頭暈、口干、惡心和腹瀉反應(yīng)。注意事項:青光眼和心功能不全并伴有肺部瘀血的患者、孕婦及哺乳期婦女慎用;痰多者宜與祛痰藥并用,苯丙哌林（咳快好）,藥理作用：有中樞和外周雙重鎮(zhèn)咳作用適應(yīng)癥：用于治療急、慢性支氣管炎及臨床上各種原因引起的干咳，過敏性等因素引起的刺激性咳嗽用法：成人一次2040mg，一日3次注意事項：幽門、十二指腸及腸管閉塞的患者、下部尿路閉塞的患者、青光眼患者、嚴(yán)重的心臟病患者及對本品過敏者禁用,愈創(chuàng)木酚甘油醚,藥理作用：口服后刺激胃黏膜，反射性引起支氣管分泌增加，使痰液稀釋。并有消毒防腐作用，本品還具有鎮(zhèn)咳、解痙、抗驚厥作用適應(yīng)癥：用于慢性支氣管炎的多痰咳嗽、肺膿腫、支氣管擴張和繼發(fā)性哮喘用法：片劑，成人一次0.10.2克，一日34次；不良反應(yīng)：惡心、頭暈、嗜睡和過敏注意事項：本品有刺激和擴張血管平滑肌的作用，故禁用于肺出血、急性胃腸炎和腎炎患者,氯化銨,藥理作用:對胃黏膜引起化學(xué)刺激，通過迷走神經(jīng)反射性地增加呼吸道腺體分泌，使黏痰變稀易咳出適應(yīng)癥：適用于干咳以及黏痰不易咳出者用法：口服。0.30.6g/次，3次/天不良反應(yīng)：口服有惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)注意事項:過量服用可致高氯性酸中毒，低血鉀及低血鈉；腎功能不全時慎用，以防高氯性酸中毒；肝功能不全時禁用；本品與金霉素、新霉素、呋喃妥因、磺胺嘧啶，華法林呈配伍禁忌,溴己新(必嗽平),藥理作用：黏液調(diào)節(jié)和促排劑適應(yīng)癥：用于祛痰，適用于白色粘痰不易咳出者用法：成人8-16mg/次，兒童4-8mg/次，一日3次不良反應(yīng)：偶有惡心、胃部不適注意事項：血清轉(zhuǎn)氨酶升高。胃潰瘍患者慎用,鹽酸氨溴索（沐舒坦、貝萊）,藥理作用：是鹽酸溴已新的體內(nèi)代謝產(chǎn)物，具有黏液調(diào)節(jié)和促排作用適應(yīng)癥：用于痰液分泌不正常及排痰功能不良的急性、慢性呼吸道疾病用法：30mg/片；2ml/15mg，口服一次12片，針劑1530mg、次；一日3次，飯后服不良反應(yīng)：通常能很好耐受，可有輕度的胃腸道副作用報道，主要為胃部灼熱、消化不良和偶爾出現(xiàn)惡心、嘔吐，過敏反應(yīng)極少出現(xiàn)注意事項：沐舒坦與抗生素同時應(yīng)用（阿莫西林、頭孢呋新、紅霉素、強力霉素）可導(dǎo)致抗生素在肺組織的濃度升高,乙酰半胱氨酸（痰易凈）,藥理作用：可使蛋白中的二硫鍵斷裂，分解痰液的黏性成分，使痰液稀化適應(yīng)癥：用于術(shù)后咯痰困難，急、慢性支氣管炎，支氣管擴張，肺炎，肺結(jié)核，肺氣腫等引起痰液粘稠和咯痰困難者用法：0.10.6，每日13次不良反應(yīng)：本品可引起嗆咳、支氣管痙攣、惡心、嘔吐等反應(yīng)注意事項：本品易使青霉素、頭孢菌素、四環(huán)素等抗生素破壞而失效，不宜合用,a糜蛋白酶,藥理作用：一種蛋白水解酶，能迅速分解變性蛋白質(zhì)，可使粘稠的痰液稀化，便于咳出，對膿性和非膿性痰液均有效適應(yīng)癥：用于痰液粘稠和咯痰困難者用法：以0.5mg/ml濃度氣管滴入或噴霧吸入：4000u/次，濃度：400u/ml不良反應(yīng)：常見有發(fā)熱、頭重、惡心、嘔吐、皮疹、胃液酸度低下等注意事項：藥物分解快，霧化液配制后應(yīng)及時用完,標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油（吉諾通）,藥理作用：增強粘液纖毛運動，促進痰液排出；具有抗炎作用，能通過減輕支氣管粘膜腫脹而起到舒張支氣管的作用；對細(xì)菌和真菌亦具有殺菌作用適應(yīng)癥：治療急、慢性鼻炎及鼻竇炎、急、慢性氣管炎和支氣管炎。也適用于鼻功能手術(shù)的術(shù)后治療、支氣管擴張、慢性阻塞性。也可在支氣管造影術(shù)后使用，以利于造影劑的排出用法：0.12g/粒。急性患者：每次1粒，每天3-4次。慢性患者：每次1粒，每天2次?？诜涣挤磻?yīng)：偶有過敏反應(yīng)，如：皮疹、面部浮腫、呼吸困難和循環(huán)障礙注意事項：本品宜在餐前30分鐘用較多的涼開水送服。勿將膠囊掰開或咀嚼服用,表1常用復(fù)方止咳祛痰藥的組成,愈美膠囊,藥物成分：每粒含氫溴酸右美沙芬10毫克，愈創(chuàng)木酚甘油醚100毫克適應(yīng)癥：于上呼吸道感染（如普通感冒和流行性感冒）支氣管炎等引起的咳嗽咳痰用法：12歲以上兒童及成人一次12粒，一日3次,24小時不超過8粒;6-12歲兒童減半不良反應(yīng)：偶有頭暈、惡心、胃部不適等輕微反應(yīng),復(fù)方愈創(chuàng)木酚磺酸鉀口服溶液(非那根糖漿),藥物成分：每10ml中含異丙嗪10mg，愈創(chuàng)木酚磺酸鉀250mg，氯化銨100mg適應(yīng)癥:用于感冒及過敏性支氣管炎引起的咳嗽多痰用法用量:口服，510ml/次，34次/日,復(fù)方甘草片,藥物成分：每片含甘草流浸膏粉112.5毫克、阿片粉4毫克、樟腦2毫克、八角茴香油2毫克、苯甲酸鈉2毫克藥理作用：鎮(zhèn)咳祛痰。甘草流浸膏為保護性鎮(zhèn)咳祛痰劑；阿片粉有較強鎮(zhèn)咳作用；樟腦及八角茴香油能刺激支氣管黏膜，反射性地增加腺體分泌，稀釋痰液，使痰易于咳出；苯甲酸鈉為防腐劑用法：成人一次3-4片，一日3次不良反應(yīng)：有輕微的惡心、嘔吐反應(yīng)。大劑量長期服用，可致水腫、血壓升高。注意事項：復(fù)方甘草片中甘草浸膏能促進機體鉀排泄，使機體血鉀濃度降低，因而可增強機體對強心甙的敏感性；對該品成分過敏者禁用；孕婦及哺乳期婦女慎用；胃炎及胃潰瘍患者慎用,急支糖漿,藥物成分：魚腥草、金蕎麥、四季青、麻黃、前胡、枳殼、甘草藥理作用：清熱化痰，宣肺止咳。用于外感風(fēng)熱所致的咳嗽急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作用法：口服，一次2030毫升，一日34次注意事項：忌煙、酒及辛辣、生冷、油膩食物.高血壓、心臟病患者慎用,蜜煉川貝枇杷膏,藥物成分：川貝母枇杷葉桔梗陳皮水半夏北沙參五味子款冬花杏仁水薄荷腦輔料為蔗糖蜂蜜藥理作用：清熱潤肺,止咳平喘,理氣化痰用法：口服，成人每日三次，每次一湯匙注意事項:忌食辛辣油膩食物糖尿病患者慎用,克咳膠囊,藥物成分：麻黃、罌粟殼、甘草、苦杏仁、萊菔子、桔梗、石膏藥理作用：止嗽，定喘祛痰。用于咳嗽，喘急氣短用法：口服，一次3粒，一日2次注意事項：兒童、孕婦及哺乳期婦女禁用,選用“止咳祛痰藥”的綜合考量（三）,考慮藥物的不良反應(yīng)對呼吸困難和多痰患者禁用強力鎮(zhèn)咳藥物，以防抑制咳嗽反射使大量痰液阻塞呼吸道，繼發(fā)感染加重病情可待因長期服用易耐受和成癮右美沙芬作用與可待因相似或稍強，治療劑量對呼吸中樞無抑制作用，也無成癮性，故多種非處方性鎮(zhèn)咳藥含有本品中樞性鎮(zhèn)咳藥大多有胃腸道不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、食欲不振、便秘等,考慮患者的年齡及生理特性老年人由于心、肝、腎臟功能較年輕人差，故應(yīng)選擇對肝腎功能無損害的止咳祛痰藥孕婦及哺乳期婦女則宜選擇不透過胎盤屏障的止咳祛痰藥，妊娠3個月內(nèi)忌用右美沙芬。含碘制劑、可待因等止咳祛痰藥也應(yīng)禁用或慎用對于兒童最好選擇小兒專用制劑或適宜服用作用溫和的中草藥類止咳祛痰藥對某種止咳祛痰藥或其中某一種成分過敏者，應(yīng)禁用該藥物,要充分考慮病人的伴隨疾病有胃腸道潰瘍或炎癥的患者，應(yīng)慎用抗組胺類鎮(zhèn)咳藥、惡心祛痰藥及溴己新，以免藥物刺激胃腸道黏膜，引起疾病復(fù)發(fā)肝功能不全時，因肝臟不能將銨離子轉(zhuǎn)化為尿素而發(fā)生氨中毒，因此應(yīng)禁用氯化銨。腎功能不全者也應(yīng)禁用氯化銨。氯化銨還可使氯磺丙脲的降糖作用明顯增強，而引起低血糖，應(yīng)避免聯(lián)合用藥或?qū)⒙然潜鍦p量。噴托維林有微弱的阿托品樣作用，因此青光眼病人應(yīng)慎用。磷酸可待因易引起尿潴留，前列腺肥大病人應(yīng)慎用,要考慮病人的職業(yè)從事駕駛，高空作業(yè)及機器操作者避免使用含抗組胺類鎮(zhèn)咳藥，如氯苯那敏、鹽酸苯海拉明等藥物,要考慮藥物之間的相互作用咳嗽患者常需要聯(lián)合用藥，在選擇藥物時，應(yīng)選擇有利于疾病治療的藥物。溴己新，沐舒坦等藥物可增加四環(huán)素，紅霉素，阿莫西林等抗菌藥物在肺部的分布濃度，故在與這些藥物聯(lián)合使用治療肺部感染時可提高其抗菌活性愈創(chuàng)木酚甘油醚與鎮(zhèn)咳平喘藥合用時可增加療效有利于疾病的治療,要注意年齡與用藥的劑量變化很多不良反應(yīng)與老年人組織器官功能降低有關(guān)，所以除急救治療外，應(yīng)使用最小的有效劑量或必要時延長給藥間隔及減少藥物的聯(lián)合應(yīng)用新生兒及嬰幼兒的肝臟對藥物的轉(zhuǎn)化能力較差，且腎組織結(jié)構(gòu)發(fā)育不全，腎小球濾過率低，以及腎小管分泌功能低下等因素，使藥物的半衰期延長，因此用藥時宜減量。小兒劑量應(yīng)根據(jù)年齡、體重或體表面積調(diào)整,對肝腎功能衰退者用藥劑量要調(diào)整肝臟疾病可損害藥物的代謝能力，改變藥物