-,1,SBRT及其在早期NSCLC中應(yīng)用的研究進展,安徽省腫瘤醫(yī)院錢立庭,-,2,SBRT的概念,StereotacticBodyRadiationTherapy(SBRT)-體部立體定向放射治療SBRT:一般指短療程，分次劑量大的精確放射治療模式SBRT的實現(xiàn)方式：3D-CRT,IMRT,VMAT,x-刀，r-刀，Cyber-刀,-,3,大劑量分割模式與BED,BED=nd(1+d/)n分次數(shù)d分次劑量腫瘤的/值:10,-,4,PanH,SimpsonDRCancer.2011Mar15.,Pan采用電子郵件和面談的方式隨機抽樣調(diào)查美國1600名腫瘤放療學者，了解SBRT在美國的開展情況。在聯(lián)系到的1373名醫(yī)師中,551人(40.1%)作出回應(yīng).采用SBRT的占63.9%,其中近一半人是在2008年及其后開展的.開展SBRT最主要的原因是較常規(guī)分割模式給予更高的劑量(占90.3%)其次是應(yīng)用于再治療的患者（占73.9%).,-,5,開展SBRT研究者中治療肺部腫瘤的占89.3%治療脊柱腫瘤的占67.5%治療肝臟腫瘤的占54.5%計劃增加應(yīng)用SBRT的占76.0%有66.5%未使用SBRT者計劃在今后應(yīng)用這一技術(shù),-,6,在美國放射腫瘤學家中，SBRT得到迅速和廣泛的應(yīng)用,需要進一步開展前瞻性研究來評價這一新技術(shù)給患者帶來的利益和可能的風險.,-,7,對NSCLC實施SBRT的療效和毒副作用,-,8,SBRT在非小細胞肺癌治療中的價值.,早期非小細胞肺癌的標準治療方法是手術(shù)切除，其5年總生存率可達60%80%。但是，很多早期非小細胞肺癌患者因心臟、肺部或其他內(nèi)科合并癥而無法接受手術(shù)治療因醫(yī)學原因不能手術(shù)而接受常規(guī)分割外照射患者，其5年總生存約為10%30%。,MarkA.Henderson,M.D.,IntJRadiatOncolBiolPhys.Authormanuscript;availableinPMC2011March1,-,9,對早期NSCLC,大分割體部立體定向放射治療(SBRT)是一種被廣泛接受的放療技術(shù)。SBRT通常采用3-5次大劑量照射，總劑量范圍4866Gy.來自日本的多中心大宗回顧性資料顯示：早期NSCLC經(jīng)SBRT治療后，5年局部控制率86%5年總生存率47%.,-,10,CurativeTreatmentofStageINon-small-cellLungCancerinPatientswithSevereCOPD:StereotacticRadiotherapyOutcomesandSystematicReview.,PalmaD,LagerwaardFIntJRadiatOncolBiolPhys.2011Jun1報道176例合并IIIIV級慢性阻塞性肺部疾病（COPD)的I期非小細胞肺癌患者采用SBRT技術(shù)或手術(shù)的結(jié)果。結(jié)果：中位隨訪21個月，中位總生存時間32個月3年實際局部控制率89%1,3年總生存率分別為79%和47%，COPD的嚴重程度與總生存率顯著相關(guān)。,-,11,手術(shù)和SBRT療效與并發(fā)癥比較,SBRTandsurgerydifferinriskof30-daymortalityinpatientswithsevereCOPD.DespitethenegativeselectionofSBRTpatients,survivalat1and3yearsiscomparablebetweenthetwotreatments.,-,12,TurzerM,BrustugunOT,CaseRepOncol.2011Jan21;4(1):25-34,Turzer報道2008年9月2010年4月，36例一般情況差或有嚴重合并癥的早期非小細胞肺癌患者接受SBRT.分次處方劑量15Gy,隔日一次，總劑量45Gy.采用錐形束CT進行IGRT隨訪毒副反應(yīng)和影像學改變。,-,13,結(jié)果,中位隨訪：13.8個月12個月局部控制率：100%4例在SBRT一年后區(qū)域復(fù)發(fā)1年無瘤生存率83%，1年中位腫瘤縮小22mm,3例在13個月后其他部位出現(xiàn)失敗16例出現(xiàn)1度胸痛，1例出現(xiàn)3度胸痛。無1例出現(xiàn)KPS降低,-,14,結(jié)論,對于年紀大、一般情況比較差，并且有嚴重合并癥的早期非小細胞肺癌患者，SBRT是一種有效和安全的治療方法，有可能獲得很高的局部控制率，并且有很高的耐受性。,-,15,OlsenJR,RobinsonCG,IntJRadiatOncolBiolPhys.2011Apr6,Olsen報道2004年到2009年130例早期非小細胞肺癌患者接受SBRT.采用不同的分次劑量18Gy3fractionsforperipheraltumors(n=111)（中位隨訪13個月）9Gy5fractions(n=8)（中位隨訪16個月）10Gy5fractions(n=11)（中位隨訪11個月）,-,16,結(jié)果,Treatmentregimensof10Gy5and18Gy3seemtobeefficaciousforlungcancerSBRTandprovidesuperiorlocalcontrolandoverallsurvivalcomparedwith9Gy5.,-,17,TaremiM,HopeA,IntJRadiatOncolBiolPhys.2011Mar4,StereotacticBodyRadiotherapyforMedicallyInoperableLungCancer:Prospective,Single-CenterStudyof108ConsecutivePatients.SBRT方案周圍性肺癌：48Gy/4次，或54-60Gy/3次中央型肺癌：50-60Gy/8-10次療后每隔36個月隨訪毒性反應(yīng)和放射學改變.,-,18,ThemostcommonacutetoxicitywasGrade1or2fatigue(53of108patients).NotoxicitiesofGrade4orgreaterwereidentified,Themeantumordiameterwas2.4-cm(range,0.9-5.7).Themedianfollow-upwas19.1months(range,1-55.7).,-,19,BabaF,ShibamotoYRadiatOncol.2010Sep17;5:81,stereotacticbodyradiotherapyforstageInon-smallcelllungcancerusingdifferentdosesdependingontumorsize.腫瘤最大徑總劑量分次數(shù)1.5cm44Gy41.5-3cm48Gy43cm52Gy4,-,20,結(jié)果,全組3年OS71%,CSS87%,PFS60%,LC80%,-,21,-,22,結(jié)論盡管IA和IB期腫瘤大小有差別，但局部控制率兩組沒有差別。對較大腫瘤采用更高SBRT劑量的做法，還需做進一步研究。,-,23,OnishiH,ShiratoH,IntJRadiatOncolBiolPhys.2010Jul15.,Onishi報道。19952004年對87例I期非小細胞肺癌（中位年齡74歲，T1N0M0,65例T2N0M0,22例）能夠手術(shù)但拒絕的患者，采用三維立體定向SBRT治療，總劑量范圍4572.5Gy，310分次。中位BED116Gy(100141Gy),-,24,結(jié)果,中位隨訪55個月，發(fā)生II級以上放射性肺炎僅1例（1.1%），有一例局部復(fù)發(fā)者，安全接受了挽救手術(shù)治療。,-,25,結(jié)論對于可手術(shù)的I期非小細胞肺癌，SBRT是一種安全并可望作為根治性的治療手段，其生存率與手術(shù)相當！,-,26,RicardiU,FilippiAR,LungCancer.2010Apr;68(1):72-7.,Ricardi報道了62例I期NSCLC采用SBRT治療的II期前瞻性研究的結(jié)果?？倓┝?5Gy,每次15Gy,共3次，隔日一次，一周內(nèi)完成治療。80%等劑量線包繞靶體積。靶體積邊緣：軸位上，GTV外放5mm,縱向上，GTV外放10mm,-,27,結(jié)果IA期43例，IB期19例，絕大多數(shù)患者無明顯毒性反應(yīng)，約10%的患者出現(xiàn)如輕度皮膚反應(yīng)、疲勞、胸悶、咳嗽或短時間胸痛。中位隨訪28個月，2例患者出現(xiàn)孤立形的局部復(fù)發(fā)，4例出現(xiàn)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，15例有遠地轉(zhuǎn)移。,-,28,3年局部控制率87.8%3年癌癥專項生存率72.5%3年總生存率57.1%死亡20例中，8例不是因為癌癥死亡。多因素分析顯示，腫瘤體積與預(yù)后相關(guān)。SBRT技術(shù)安全有效，無論局部控制率還是生存率均高于以往常規(guī)分割放療。,-,29,天津腫瘤醫(yī)院SBRT治療早期肺癌的近期療效,-,30,PalmaDA,SenanS,IntJRadiatOncolBiolPhys.2011Jun1;80(2):506-13.,RadiologicalandClinicalPneumonitisAfterStereotacticLungRadiotherapy:AMatchedAnalysisofThree-DimensionalConformalandVolumetric-modulatedArcTherapyTechniques,-,31,VMAT組與3D-CRT組的資料有很好的可比性。在療后3個月，57%的患者X片上顯示有放射性肺炎。37%在CT上可見斑片狀或彌散狀的實變影。20%的患者有毛玻璃樣不透光區(qū)。,-,32,臨床上有放射性肺炎癥狀的并不多見。23級放射性肺炎在VMAT組與3D-CRT組并無差異（分別為4%和6%，p=0.99）。中到重度放射學改變分別為36%和24%（p=0.28),放射學改變的嚴重程度與大的PTV(p=0.09)和更高的分次劑量(p=0.03)有關(guān)。,-,33,對早期NSCLC,3D-CRT和VMAT兩種方式實現(xiàn)的SBRT治療后,放射影像學上的改變是常見的。但VMAT療后早期放射性肺炎的臨床癥狀與放射影像學改變是一致的。需要更長時間的隨訪來排除晚期改變。,-,34,SBRT的劑量效應(yīng)關(guān)系研究,Zhang對34項應(yīng)用SBRT治療早期NSCLC的研究分析進行了薈萃，總病例數(shù)2587例，觀察SBRT的劑量（BED)與療效之間的關(guān)系。ZhangJ,YangFIntJRadiatOncolBiolPhys.2011Jun8.,-,35,將BED按大小分為四組低劑量146Gy觀察終點：overallsurvival(OS),cancer-specificsurvival(CSS),andlocalcontrolrate(LCR),-,36,結(jié)果,-,37,I期NSCLC經(jīng)SBRT治療，BED為中等劑量和中高劑量組（的總生存率高于低劑量（146Gy）組對于I期NSCLC采用SBRT,中等劑量和中高劑量（83.2-146Gy)可能更為合適，更能使患者獲益。,-,38,GuckenbergerM,WulfJ,IntJRadiatOncolBiolPhys.2009May1;74(1):47-54.,Dose-responserelationshipforimage-guidedstereotacticbodyradiotherapyofpulmonarytumors:relevanceof4Ddosecalculation共124例患者159個肺部病灶(肺轉(zhuǎn)移癌118例;NSCLC41例，其中;IA期13例;IB期19例;T3N09例)接受SBRT.通過四維劑量計算方法計算CTV所接受的BED,觀察IGRT引導(dǎo)下SBRT的劑量-效應(yīng)關(guān)系.,-,39,平均/中位隨訪18/14個月，3年實際局部控制率83%，原發(fā)非小細胞肺癌和肺轉(zhuǎn)移癌沒有差別。CTV的4維劑量大小與局部控制率緊密相關(guān)。BED100Gy的3年局部控制率89%BED100Gy的3年局部控制率62%.(p=0.0001)對生存率而言，無劑量-效應(yīng)關(guān)系。,-,40,非小細胞肺癌SBRT常用劑量分割模式,-,41,正常組織器官安全劑量,周圍型肺癌：60Gy/3F，1.5-2WRTOG0618,-,42,SBRT治療NSCLC的毒副作用,放射性肺炎放射性心包炎（心包積液）放射性胸膜炎（胸膜滲出）放射性臂叢神經(jīng)損傷（同側(cè)上肢劇痛）放射性食管損傷放射性氣管損傷其他：胸痛、疲倦、皮膚損傷，肌肉酸痛等。,-,43,對NSCLC實施SBRT的條件、存在問題及注意事項,-,44,對NSCLC實施SBRT的條件,具備3D-CRT/IMRT/VMAT/Cyer-knife等硬件和軟件可以開展IGRT4D-CT良好的質(zhì)控體系,-,45,對NSCLC實施SBRT存在的問題,放射生物學理論滯后GTV移動問題、GTV到CTV到PTV的距離確定包繞PTV的合適等劑量線（80%左右）適宜與不適宜的病變部位目前應(yīng)用伽瑪?shù)秾嵤㏒BRT存在的問題SBRT治療NSCLC后影像學改變與療效評價問題,-,46,4DCT確定IGTV,ITVAllPhase：全部10個呼吸時相勾畫的靶區(qū)融合后得到(作為參考標準),-,47,iGTVCTVPTV多數(shù)以80%等劑量線包繞PTV,-,48,目前應(yīng)用伽瑪?shù)秾嵤㏒BRT存在的問題,普遍沒有采用4維CT確定IGTV，治療靶區(qū)難以覆蓋腫瘤及其亞臨床病灶為避免副作用，劑量多數(shù)不足，BEV達不到控制腫瘤的劑量，遠期療效較差無IGRT,無劑量驗證不少伽瑪?shù)兑荒瓴胚M行一次劑量校準，普遍存在劑量不準確,-,49,以下情況應(yīng)該謹慎使用大分割SBRT,腫瘤體積大（5cm以上）腫瘤位于肺尖部腫瘤貼近胸壁中央型肺癌,-,50,早期NSCLC經(jīng)SBRT后的影像學改變及療效評價,由于治療時間短，既往常規(guī)放射治療后一個月評價療效的方法不適合SBRT后。既往影像學檢查方法，僅以腫瘤大小判斷療效的方法也不完全適合SBRT。非小細胞肺癌SBRT后PET/CT的變化，有其特殊性。,-,51,DaheleM,PalmaD,JThoracOncol.2011May26,SBRT已經(jīng)成為早期NSCLC的常規(guī)治療方法SBRT治療后的CT隨訪中，放射影像學上的改變很普遍,并常常導(dǎo)致診斷上的混亂。下面研究的目的是描述NSCLC經(jīng)SBRT后，影像學改變的發(fā)生率、嚴重程度以及遠期形態(tài)學改變。,-,52,61例NSCLC患者，68個病灶,SBRT治療后中位隨訪2.5年。在6個月內(nèi)，54%的病灶放射影像學異常有所增加，到療后36個月時，這一特征達到99%。大多數(shù)影像學改變?yōu)檩p到中度，首次觀察到的中位時間是療后17周。25%的影像改變出現(xiàn)在SBRT后一年以上47%的病變中，形態(tài)學改變持續(xù)到治療后2年以上。,-,53,MatsuoY,NakamotoY,RadiotherOncol.2010Nov;97(2):200-4,CharacterizationofFDG-PETimagesafterstereotacticbodyradiationtherapyforlungcancer(noevidenceoflocalrecurrence.）將經(jīng)SBRT治療后肺癌對FDG的攝取程度分為3個級別0級：沒有或稍有攝取1級：輕度攝取2級：中度到重度攝取，病灶與正常組織FDG攝取分界，用差和好區(qū)分。用半定量法計算SUVmax),-,54,結(jié)果,SBR后不同時間FDG變化在SBRT治療后24月FDG攝取70%33%30%0%強度在2級在SBRT治療后，半年內(nèi)病灶SUVmax值，明顯高于半年至1年，以及2年后的SUVmax。,-,55,在SBRT后早期，特別是6個月以內(nèi)，F(xiàn)DG攝取傾向于增高，與病灶周圍組織分界明顯，然后FDG攝取減少，病灶與周圍組織界限差。SBRT后不久，若中到強度的FDG攝取增高并