胸腔積液,內(nèi)容,概述發(fā)病機制和病因診斷治療,重點,重點,概述,胸腔積液（Pleuraleffusion）是指胸膜腔（為臟層與壁層胸膜間的潛在腔隙）內(nèi)液體積聚過多。正常情況下，胸膜腔內(nèi)含有微量潤滑的液體（約0.3ml/kg，即120ml），液體由胸腔尖頂區(qū)壁層胸膜產(chǎn)生，并在胸腔最基底區(qū)主要由橫膈面和縱隔面上的淋巴管微孔來重吸收，其產(chǎn)生和吸收處于動態(tài)平衡狀態(tài)。,概述,壁層胸膜臟層胸膜靜水壓30胸腔負壓5靜水壓11膠滲壓34膠滲壓8膠滲壓34,19cmH2O,概述,過去觀點：臟層胸膜是胸水吸收的主要途徑。目前觀點：臟層胸膜的淋巴管不與胸膜腔相通，主要吸收水分，蛋白質(zhì)重吸收少，故其在胸水的重吸收中作用有限。正常人每天胸膜腔胸液交換量約為200ml液體通過（遠低于過去認為的每天0.51L）。任何原因導致胸液產(chǎn)生加速或吸收減少，則出現(xiàn)胸腔積液。,發(fā)病機制,胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高；胸膜毛細血管壁通透性增加；胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低；壁層胸膜淋巴引流障礙；胸腔組織損傷。,病因,診斷,確定胸腔積液的診斷方法：臨床表現(xiàn)：胸痛、胸悶（0.5L）胸腔積液體征胸部X線檢查胸部CT：少量、包裹性積液和腫塊；超聲波檢查（B超）：探查和定位；胸穿抽液和胸膜活檢；胸腔鏡檢查。,診斷,胸部X線檢查少于200ml難以作出診斷；200500ml時僅顯示肋膈角變鈍；積液增多時呈外高內(nèi)低弧形陰影：第4前肋以下為少量積液；第4至第2前肋之間為中量積液；第2前肋以上為大量積液。,診斷,胸部X線：右側胸腔積液,診斷,大量胸腔積液,診斷,肺底積液,診斷,液氣胸,診斷,胸部CT：右側胸腔積液,診斷,胸水檢查常規(guī)檢查：外觀(包括比重)、細胞計數(shù)和分類生化檢查：pH、葡萄糖、蛋白質(zhì)、類脂酶學測定：LDH、ADA、淀粉酶腫瘤標記物：CEA、NSE免疫學檢查：CH50、C3、C4、IFN-細胞學檢查：惡性腫瘤細胞病原學檢測：普通細菌、結核桿菌、真菌,診斷,漏出液和滲出液的確定：兩者的鑒別是胸腔積液診斷的首要條件。漏出液多為全身因素：心功能不全、肝硬化、腎病綜合征、Meigs綜合征、上腔靜脈阻塞綜合征；滲出液多為肺或胸膜的本身病變：結核、腫瘤、肺炎、結締組織病、胰腺炎等。,診斷,診斷,滲出性胸腔積液病因的確定：我國最常見病因是結核性胸膜炎，其次是胸膜轉移瘤（肺癌、乳腺癌和淋巴瘤三者占惡性的2/3）和肺炎，其它包括結締組織病、肺栓塞、病毒感染及胸膜間皮瘤等。美國常見病因依次為細菌性肺炎（肺炎旁胸腔積液）、惡性腫瘤、病毒感染和肺栓塞；約有20%的胸腔積液無法得出病因。,診斷,結核性胸膜炎和癌性胸腔積液發(fā)生率最高，分別約占胸腔積液的50%60%和20%40%，鑒別診斷也最為困難。結核性胸膜炎胸水涂片找結核菌陽性率極低，胸水培養(yǎng)陽性率不到30%，多次胸膜活檢陽性率僅約50%；癌性胸腔積液的脫落細胞（總陽性率約40%87%，以腺癌最高）和胸膜活檢（約40%）的陽性率也不高。兩者治療和預后完全不同，鑒別診斷極為重要。,診斷,診斷,診斷,結核性胸膜炎診斷多在排除其他疾病后作出；臨床難以確定診斷時可作抗結核治療并觀察；約20%患者難以確定病因。,診斷,肺炎旁積液（parapneumoniceffusions）急性細菌性肺炎的臨床表現(xiàn)和X線特征；早期（4872小時）為無菌性積液，主要成分是多形核白細胞，胸水葡萄糖和pH正常；后期形成復雜性胸腔積液，胸水有細菌繁殖，多形核白細胞增加，胸水葡萄糖和pH下降（胸水與血清葡萄糖比值0.5，胸水中葡萄糖絕對濃度2.22mmol/L）。,診斷,結締組織病合并胸腔積液多見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、類風濕性關節(jié)炎（RA）；胸水呈滲出性特點，但ADA常不升高；胸水C3、C4、CH50低下；RA胸水pH7.30，但SLE胸水常7.40；RA胸水葡萄糖含量常1.96mmol/L，甚至1.10mmol/L，但SLE含量常正常；RA可有RF(+)，SLE可有ANA(+)及狼瘡細胞。,診斷,腎性胸腔積液漏出液：嚴重低蛋白血癥（30g/L）或水、鈉潴留引起全身血漿膠體滲透壓降低所致，為全身性水腫的一部分；滲出液：見于慢性腎功能衰竭及透析治療者，與尿毒癥尿素等使胸膜通透性增加有關，可呈血性。,治療,病因治療：是胸腔積液治療的根本。結核性胸膜炎給予抗結核治療；肺炎旁積液或膿胸需給予抗感染治療；結締組織病給予糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療；腫瘤患者則需給予全身抗腫瘤化療；對漏出性胸腔積液應根據(jù)原發(fā)病因分別給予強心、利尿、補充白蛋白等處理。,治療,糖皮質(zhì)激素可改善癥狀，促進胸水吸收，但能否減輕胸膜增厚尚有不同意見；主要用于大量結核性胸腔積液吸收不滿意或中毒癥狀重，以及結締組織病；一般病人無須應用糖皮質(zhì)激素；通常應用強的松，開始劑量30mg/d，2周后減量，療程約4周；胸腔內(nèi)注入糖皮質(zhì)激素無明確意義。,治療,胸穿抽液：目的是快速緩解胸悶和毒性癥狀、減少胸膜增厚、預防復發(fā)。胸水長期積聚，可導致大量纖維蛋白和細胞碎屑沉積于壁層胸膜，阻塞壁層胸膜淋巴管網(wǎng)微孔，損傷正常胸膜的淋巴回收系統(tǒng)，使胸水難以吸收，胸膜增厚，故對滲出性胸腔積液者，盡早抽出。漏出性胸腔積液：主要在于控制原發(fā)病，若無呼吸困難等癥狀，應盡量避免抽液。,治療,治療,胸腔閉式引流：主要用于血胸、血氣胸、膿胸、惡性胸腔積液等，結核性胸膜炎一般不需胸腔閉式引流。血胸與血氣胸：應放置粗引流管，并密切觀察引流血液量，同時輸血、補液等。膿胸：盡早安置引流管，避免形成包裹，并采用2%碳酸氫鈉反復沖洗及注入抗生素，也可胸腔內(nèi)注入尿激酶(25萬)或鏈激酶(510萬)，減少粘連。,治療,惡性胸腔積液：目前多采用細硅膠管引流，引流速度維持在每小時50100ml，一日引流量不超過1500ml，爭取在2448小時將積液基本引流干凈，然后胸腔注入抗癌藥物（如順鉑4080mg，以生理鹽水4050ml稀釋后注入胸腔，再注入地塞米松1020mg）或生物免疫調(diào)節(jié)劑（如香菇多糖、白介素-1、干擾素），每周12次，以減少復發(fā)，有效率約25%90%。,治療,胸膜粘連術：主要用于惡性胸腔積液、乳糜胸等，其原理是應用硬化劑刺激胸液排出后已接近的臟層和壁層胸膜，誘發(fā)非特異性的胸膜炎，促進兩層胸膜的牢固粘連。常用2%利多卡因510ml（100200mg）加硬化劑（如四環(huán)素0.51g、滑石粉24g、博萊霉素4060mg）與50100ml生理鹽水配成混懸液注入胸腔，并反復變換體位，鉗夾引流管46小時后，繼續(xù)引流至24小時引流液少于50ml后拔除引流管。,治療,手術治療：對血胸患者若閉式引流觀察，引流的血液每小時超過100ml，應緊急手術處理，結扎出血灶，剝離纖維粘連帶，