肺栓塞的心電圖診斷,濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診監(jiān)護(hù)室郭向杰,肺栓塞概述,肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的臨床綜合征的總稱；致病栓子：血栓(最常見)、脂肪、羊水、空氣等；臨床表現(xiàn)：無特異性：可無癥狀或突發(fā)休克、猝死；常見癥狀：不明原因的呼吸困難(最多見)、胸痛、暈厥、煩躁不安及瀕死感、咯血等。三聯(lián)征：胸痛、咯血、呼吸困難(僅見于20%患者),心電圖改變的病理生理學(xué)基礎(chǔ),各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)病理生理學(xué)改變；栓子大小、堵塞部位及速度不同病理生理學(xué)、血流動力學(xué)改變千變?nèi)f化；小到無變化；大到全肺無血流、無心輸出量猝死；心電圖亦隨之呈現(xiàn)多樣化改變(正常、異常)；,病理生理學(xué)改變與心電圖的關(guān)系,心電圖改變之一：胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置,心電圖：較早出現(xiàn)、發(fā)生頻率最高；發(fā)生機制：由于快速增加的右室壓力負(fù)荷使右室膨脹和游離壁伸展及心內(nèi)膜缺血；文獻(xiàn)報道：發(fā)生率高于SQT。,向芝青,田君華.心電圖在急性肺栓塞診斷中的應(yīng)用價值.實用心電學(xué)雜志,2015.6.24(3):188-189.,胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置的特點,導(dǎo)聯(lián)：V1-V4最常見，TV1-TV3倒置深度TV4常見；形態(tài)：T波呈尖銳對稱性倒置，深度可達(dá)1.7mV；時間：多在急性PTE1-2h內(nèi)開始出現(xiàn)，24h內(nèi)最多見并有動態(tài)變化；病情好轉(zhuǎn)越早，T波倒置恢復(fù)越早出現(xiàn)順序：依次為：TV1-V2，TV3-V4；恢復(fù)順序：TV4TV3TV2TV1(溶栓或抗凝有效)。,肺栓塞心電圖：胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置,肺栓塞心電圖：胸前導(dǎo)聯(lián)T波尖銳對稱倒置,胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置的臨床意義,較大塊肺栓塞多見(肺動脈干、大分支或多分支)；胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置導(dǎo)聯(lián)數(shù)越多，提示病情越嚴(yán)重；是判斷右心功能不全較為敏感的指標(biāo)。,向芝青,田君華.心電圖在急性肺栓塞診斷中的應(yīng)用價值.實用心電學(xué)雜志,2015.6.24(3):188-189.,胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置與急性心梗鑒別,心電圖改變之二：SQT,發(fā)生率：15%-30%，SQT同時出現(xiàn)并非常見；發(fā)生機制：急性右室擴張使心臟發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位所致,SQT特點,出現(xiàn)形式：并不都同時出現(xiàn)，常表現(xiàn)為SI、Q、T、SIT、QT及SIQT中的一種或幾種表現(xiàn)；導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)S波，由寬淺變深、窄；導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)Q波，常呈QR、qR型；Q波寬度0.04s、振幅1/4R；、aVF一般不出現(xiàn)Q波；導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)T波倒置：TTV1同時倒置(88%PTE1%CHD)；倒置的T波亦可見于aVF導(dǎo)聯(lián)。常有電軸右偏；出現(xiàn)時間：多晚于胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置，而早于RBBB；常呈一過性、持續(xù)時間短，常在發(fā)病后14d內(nèi)消失。,肺栓塞時SQT,心電圖改變之三：aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高,aVR導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為R波振幅增高且伴有ST段的抬高；與TV1-V3波倒置等ECG改變對比：陽性率高、持續(xù)時間長、受其他干擾因素(如肺氣腫)影響??；RaVR振幅大小較準(zhǔn)確地反應(yīng)肺動脈壓高低。,盧喜烈.急性肺栓塞的心電圖表現(xiàn)與診斷.中華老年心腦血管疾病雜志,2010,12(11):1055-1056.,aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高的特點和意義,出現(xiàn)頻率：高達(dá)90%；臨床意義：提示肺動脈高壓，且與肺動脈壓力成正比；隨肺動脈壓的變化，aVR的R波迅速動態(tài)變化；敏感性和特異性較高，結(jié)合臨床可作為急性PE診斷的間接證據(jù)；幫助評價肺栓塞溶栓效果。,徐瑞聰.心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)R波改變在肺栓塞診斷中的價值.中華實用內(nèi)科雜志,2003,23(6):374375.羅艷華.心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)中R波振幅變化在急性肺栓塞診斷中的臨床價值.心血管病防治知識,2015,11:91-93.,心電圖改變之四：RBBB或CRBBB,多見于大塊肺栓塞如肺動脈主干栓塞或多發(fā)栓塞、嚴(yán)重肺動脈高壓，機制：右心室擴張壓力負(fù)荷增大。,RBBB或CRBBB特點,出現(xiàn)時間：晚于SQT；發(fā)生率：肺動脈主干栓塞時新出現(xiàn)RBBB可達(dá)80%，高于SQT(60%);臨床意義：提示大塊肺栓塞，病情嚴(yán)重；溶栓后、血流動力學(xué)參數(shù)恢復(fù)正常后消失。,心電圖改變之五：ST段改變,機制：急性肺栓塞時，由于右室壓力改變，兒茶酚胺、組胺、內(nèi)皮素的增高及左室心輸出量的減少，出現(xiàn)心肌缺血，尤其右室心肌缺血。,ST段改變的特點,出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)：ST段改變多見于、aVF及V1-V4導(dǎo)聯(lián)，亦可見于V4R-V6R；形態(tài)改變：ST段壓低相對多見，多為輕度壓低，可作為心肌缺血及預(yù)后較差的指標(biāo)；ST段抬高亦可見到，但抬高的幅度較少超過0.1mV，多于SQT并存。,病例：右肺動脈主干及右下肺動脈栓塞,SQT,胸導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低,AVR導(dǎo)聯(lián)R波增高,TTV1同時倒置,電軸右偏,病例：男56歲，突發(fā)胸痛與氣短2小時,、aVR、V1-V3ST段輕度抬高,TTV1同時倒置,SQT？,肺CTA：肺栓塞,心電圖改變之六：肺型P波,肺型P波較少見，約2%-30%，提示肺動脈主干栓塞或多支同時栓塞，肺動脈高壓；機制：PTE肺A壓右室壓右房壓。,病例：女，65歲。勞力性胸悶、氣短伴口唇青紫15天,肺型P波,SQT,AVR導(dǎo)聯(lián)R波增高,TTV1同時倒置,胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置,順鐘向轉(zhuǎn)位,肺CTA：肺A增寬，右肺A主干及分支、左肺A分支栓塞,牟延光.急性肺栓塞的診斷利劍心電圖.中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報,2014,29(4).,心電圖改變之七：心律失常,竇性心動過速：最常見；頻率多為100-125bpm；房性心律失常：房早、快速型房顫、房撲較常見；多為一過性，隨病情好轉(zhuǎn)消失；急性肺栓塞時心電圖也可以完全正常。,心電圖評分系統(tǒng)的應(yīng)用,最高分為21分，10分提示重度肺動脈高壓；簡便易行，可重復(fù)性強，評分越高意義越大；分值越大臨床資料，診斷PE的準(zhǔn)確性越高。,張兆國.肺栓塞心電圖的Daniel評分.臨床心電學(xué)雜志,2015,6,24(3):237,心電圖在溶栓療效評價中的應(yīng)用,溶栓指征：參見中國急性PE專家共識；溶栓后出現(xiàn)下列改變，認(rèn)為溶栓有效：aVR導(dǎo)聯(lián)R波振幅迅速下降；S變淺、Q減小或消失，T倒置變淺；RBBB消失。,急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(2015).中華心血管病雜志,2016,44(3):197-211.,小結(jié),胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置；SQT；aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高；(C)RBBB；ST段改變；肺型P波；心律失常。,結(jié)束語,肺栓塞表現(xiàn)無特異性，卻是嚴(yán)重威