中心靜脈導(dǎo)管常見(jiàn)并發(fā)癥的護(hù)理,時(shí)間：2015-06-29地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主持：楊衛(wèi)林主講：楊衛(wèi)林參加人員：楊衛(wèi)林、袁圓、楊明霞、王楠、杭秋艷、何麗霞、顧雙飛、丁麗平、邵球麟、夏雨娟、葉梅、周丹、李響,1,主要內(nèi)容,一、中心靜脈置管概述二、中心靜脈導(dǎo)管常見(jiàn)并發(fā)癥與處理三、中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù),2,血管通路的類(lèi)型,頭皮針靜脈輸液淺靜脈留置針輸液中心靜脈穿刺置管PICC植入式輸液港臍靜脈輸液骨髓腔輸液,3,何謂中心靜脈置管,中心靜脈置管是指經(jīng)皮穿刺頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈，穿刺，使導(dǎo)管尖端到達(dá)腔靜脈的過(guò)程。,4,中心靜脈置管的適應(yīng)癥,急性復(fù)蘇患者。由于外傷意外和疾病造成呼吸、心跳停止的搶救。嚴(yán)重休克需快速補(bǔ)液的患者。消化道大出血的患者，需快速補(bǔ)充血容量。腫瘤晚期的危重患者，需要長(zhǎng)期補(bǔ)充液體。危重及大手術(shù)患者。,5,中心靜脈置管的適應(yīng)癥,外周靜脈穿刺困難，但需長(zhǎng)期使用某些對(duì)血管有刺激性藥物的患者；輸注高滲、發(fā)皰劑及刺激性藥物的患者。需持續(xù)或間斷輸入已知或可疑配伍禁忌性的患者。采用多腔中心靜脈管輸入，避免藥物配伍禁忌。需進(jìn)行中心靜脈壓檢測(cè)的患者。實(shí)施TPN治療的患者。進(jìn)行心導(dǎo)管檢查，經(jīng)靜脈安裝心臟起搏器患者。需要插入漂浮導(dǎo)管進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的患者。,6,中心靜脈置管的禁忌癥,嚴(yán)重凝血功能障礙易出血和感染的所選靜脈通路有栓塞和損傷的。大面積燒傷合并感染并高熱時(shí)，避免引起敗血癥。穿刺部位有炎癥，胸廓有畸形的。嚴(yán)重肺氣腫劇烈咳嗽者慎用鎖骨下靜脈穿刺。不合作或躁動(dòng)患者應(yīng)給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜和麻醉劑。極度衰竭的患者慎用。上腔靜脈壓迫綜合征。,7,中心靜脈導(dǎo)管類(lèi)型,單腔、雙腔、三腔、四腔導(dǎo)管帶外鞘的肺動(dòng)脈導(dǎo)管可長(zhǎng)期使用的埋置式導(dǎo)管,8,常用穿刺置管的途徑,鎖骨下靜脈（鎖骨上路、鎖骨下路）穿刺置管操作風(fēng)險(xiǎn)大，易誤傷動(dòng)脈，造成血、氣胸，置管長(zhǎng)度左側(cè)不超過(guò)15cm，右側(cè)不超過(guò)12cm。置管時(shí)不易發(fā)生異位，不影響病人頸部和上肢的活動(dòng)，病人感覺(jué)舒適，利于導(dǎo)管護(hù)理，感染率低。,9,常用穿刺置管的途徑,頸內(nèi)靜脈（A前路、B中路、C后路）穿刺置管刺激性小、置管時(shí)間長(zhǎng)，一般置管長(zhǎng)度左側(cè)13-15cm，右側(cè)10cm.股靜脈穿刺置管感染率高，易形成深靜脈血栓，置管后管理困難，適用于短期置管患者，一般置管長(zhǎng)度20-25cm，距下腔靜脈較遠(yuǎn)，僅用于普通輸液。成人不主張行股靜脈置管,10,頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)的選擇,根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系穿刺點(diǎn)可分為前路、中路、后路三種。,A,11,中心靜脈穿刺置管并發(fā)癥,肺與胸膜損傷動(dòng)脈及靜脈損傷神經(jīng)損傷胸導(dǎo)管損傷縱膈損傷空氣栓塞導(dǎo)管栓子導(dǎo)管異位心律失常和心肌穿孔,12,中心靜脈穿刺置管時(shí)并發(fā)癥,肺與胸膜損傷氣胸：是鎖骨下靜脈置管常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，偶爾可發(fā)生張力性氣胸或血胸。少量氣胸20%無(wú)明顯臨床癥狀可以不做處理,每日動(dòng)態(tài)評(píng)估.如置管后迅速出現(xiàn)呼吸困難胸痛、發(fā)紺,警惕張力性氣胸,X線檢查明確診斷,及時(shí)處理.胸腔積液:穿刺針傷穿透靜脈進(jìn)入胸腔,大量液體輸入胸腔所致.表現(xiàn)為測(cè)量中心靜脈壓時(shí)出現(xiàn)負(fù)值,輸液通路通暢但抽不出回血.出現(xiàn)此現(xiàn)象應(yīng)立即拔管,必要時(shí)行胸腔抽液.,13,中心靜脈穿刺置管時(shí)并發(fā)癥,動(dòng)脈及靜脈損傷穿刺針致鎖骨下動(dòng)脈或靜脈撕裂傷所致,穿刺局部出血,應(yīng)立即拔除導(dǎo)針或?qū)Ч?局部加壓5-15分鐘。如血腫較大，行血腫清除術(shù)。神經(jīng)損傷常見(jiàn)臂叢神經(jīng)損傷，穿刺時(shí)病人主訴有放射到同側(cè)手臂的觸電感或麻木感，應(yīng)立即拔出穿刺針或?qū)Ч堋?14,中心靜脈穿刺置管時(shí)并發(fā)癥,胸導(dǎo)管損傷左鎖骨下靜脈置管可損傷胸導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)可有清涼淋巴液滲出，應(yīng)拔除導(dǎo)管，如出現(xiàn)乳糜胸則應(yīng)放置胸腔引流管引流。,15,中心靜脈穿刺置管時(shí)并發(fā)癥,縱膈損傷可引起縱膈血腫或縱膈積液，嚴(yán)重者可造成上腔靜脈壓迫，須行急診手術(shù)，清除血腫?？諝馑ㄈl(fā)生在移去導(dǎo)針注射器后放入導(dǎo)管的瞬間。預(yù)防的方法為：放置導(dǎo)管前囑患者屏氣，防止深吸氣造成胸腔內(nèi)負(fù)壓增加。,16,中心靜脈穿刺置管時(shí)并發(fā)癥,導(dǎo)管栓子導(dǎo)管斷裂所致，需在介入室用抓捕器取出。導(dǎo)管異位常見(jiàn)異位部位：同側(cè)頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)無(wú)名靜脈，置管后應(yīng)常規(guī)行X線定位檢查，發(fā)現(xiàn)異位，應(yīng)及時(shí)調(diào)整。心律失常和心肌穿孔與導(dǎo)管置入過(guò)深，進(jìn)入右心室或右心房?jī)?nèi)有關(guān)，如導(dǎo)管質(zhì)地硬，可造成心肌穿孔。,17,中心靜脈導(dǎo)管留置期并發(fā)癥,靜脈血栓形成空氣栓塞導(dǎo)管栓子導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管感染導(dǎo)管脫落導(dǎo)管留置時(shí)間：一般為15-30d，最長(zhǎng)不超過(guò)3個(gè)月。,18,中心靜脈導(dǎo)管留置期并發(fā)癥,靜脈血栓形成發(fā)生于長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，常繼發(fā)于異位導(dǎo)管所致的靜脈血栓或血栓性靜脈炎。護(hù)理觀察：患者肢體、頸部、鎖骨皮膚有腫脹疼痛、紫紺、皮溫降低、肢體感覺(jué)、功能障礙或肩周不適。診斷方法：懷疑患者有深靜脈血栓形成立即和醫(yī)生協(xié)商，請(qǐng)血管科會(huì)診，常規(guī)血管B超（必要時(shí)血管造影，血管造影為診斷深靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)）及時(shí)診斷處理。,19,靜脈血栓形成,處理措施拔管：懷疑及診斷深靜脈血栓，拔除導(dǎo)管，但拔管需在血栓機(jī)化后。制動(dòng)：抬高患肢；患側(cè)肢體適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如有節(jié)律的肌肉舒縮，可做握拳、松拳動(dòng)作。溶栓：尿激酶：對(duì)3-5天的新鮮血栓效果較好。PT延長(zhǎng)超過(guò)5秒時(shí)停用。巴曲酶：對(duì)陳舊性血栓效果較好。需三天測(cè)一次纖維蛋白原，若拔針?biāo)俣龋?，確保導(dǎo)管內(nèi)全是封管液，而不是藥液或血液。在封管后迅速夾閉延長(zhǎng)導(dǎo)管系統(tǒng)以保證管內(nèi)正壓。,41,沖管與封管步驟,沖管S生理鹽水A給藥S生理鹽水,封管S生理鹽水A給藥S生理鹽水H稀釋肝素,42,輸液治療的維護(hù)和管理沖管、封管（指南）,證據(jù)使用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，可致血小板減少，發(fā)生率為0.5%，所以選擇沖管、封管液應(yīng)根據(jù)導(dǎo)管的類(lèi)型、患者的過(guò)敏史、輸液液體的不同進(jìn)行。,43,輸液治療的維護(hù)和管理沖管、封管（指南）,推薦對(duì)血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)按有關(guān)規(guī)定定期沖管，以促進(jìn)和保持血管通路的通暢，防止不相容藥物和液體的混合。（A）護(hù)士應(yīng)具備有關(guān)藥物和（或）溶液不相容性的知識(shí)。（A）,44,更換敷料,目的：預(yù)防感染、觀察頻率：穿刺后第一個(gè)24h更換一次每4-7天更換一次敷料松動(dòng)或潮濕時(shí)隨時(shí)更換禁用膠帶直接粘在導(dǎo)管上,45,更換敷料,操作步驟有四周向中心揭開(kāi)貼膜，再順穿刺方向（遠(yuǎn)心端向近心端）去除敷料。避免將導(dǎo)管帶出體外。檢查穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲出。再次洗手先用酒精后碘伏消毒皮膚個(gè)三次（順時(shí)針-逆時(shí)針-順時(shí)針），直徑大于12cm，待干后貼好新貼膜。,46,更換敷料,注意事項(xiàng)消毒過(guò)程要嚴(yán)格無(wú)菌操作不要將膠布直接貼到導(dǎo)管上必要時(shí)使用思樂(lè)扣固定翼采用減壓貼法，減輕導(dǎo)管及接頭對(duì)皮膚的壓痕，增加病人的舒適度。,47,肝素帽的使用方法,用酒精棉片摩擦消毒15秒每周更換一次，若輸血或TPN用無(wú)菌生理鹽水預(yù)充，24h更換一次。因各種原因松動(dòng)或受損時(shí)及時(shí)更換通過(guò)肝素帽取血后要及時(shí)更換不管任何原因取下肝素帽要及時(shí)更換,48,輸液護(hù)理要點(diǎn),靜脈輸液前確定管道在靜脈內(nèi)，輸液前抽回血，見(jiàn)回血方可輸液，若無(wú)回血，嚴(yán)禁加壓推注。維持靜脈補(bǔ)液的速度不能低于5ml/h，建議使用輸液泵勻速補(bǔ)液。使用中心靜脈導(dǎo)管輸血、營(yíng)養(yǎng)液、高濃度液體之后要用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管1次，并不應(yīng)安排在最后輸入，要避免液體走空，注意連接緊密牢固，防止接頭松脫漏血或引起空氣栓塞。,49,輸液護(hù)理要點(diǎn),24小時(shí)持續(xù)補(bǔ)液，必須必保證每日沖管1次導(dǎo)管留置期間若停止輸液，中心靜脈導(dǎo)管用可來(lái)福接頭封堵的每周沖管1次，用肝素帽封堵的每日沖管1次。導(dǎo)管留置期間患者劇烈咳嗽、入廁或進(jìn)食后確認(rèn)導(dǎo)管是否保持通暢。,50,輸液護(hù)理要點(diǎn),靜脈推注藥物是與淺靜脈推注藥物相比，速度應(yīng)慢，因?qū)Ч芸拷倚姆?，推注藥液過(guò)快，易引起心律失常。采用雙腔管時(shí)，因1次封管抗凝作用僅可持續(xù)12h左右，所以兩個(gè)管頭要交叉使用以減少賭管發(fā)生。嚴(yán)防患者自行拔管。正確封管。,51,輸液護(hù)理要點(diǎn),合理放置，根據(jù)各管道的走向，順勢(shì)放置，保證各管道不打折、不彎曲、不互相纏繞，保持管道通暢。妥善固定導(dǎo)管，防止非計(jì)劃性拔管。重癥患者多為昏迷、躁動(dòng)病人，要嚴(yán)防管道脫出或誤拔，妥善固定尤為重要。為病人翻身、拍背和治療時(shí)，應(yīng)該小心放置好管道。每班檢查導(dǎo)管的深度，避免導(dǎo)管脫出或推入。,52,中心靜脈導(dǎo)管拔出意外綜合征,中心靜脈導(dǎo)管的放置已引起人們廣泛的重視，但導(dǎo)管的拔除是一個(gè)很少討論的話題中心靜脈拔管后發(fā)生高血壓、心動(dòng)過(guò)速等并發(fā)癥的臨床過(guò)程為中心靜脈導(dǎo)管拔管窘迫綜合征，亦稱中心靜脈導(dǎo)管拔管意外綜合征，有Kim在1998年提出，他指出該并發(fā)癥主要累及心、肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，所引起的病死率高達(dá)57%。拔管意外綜合征重要的是預(yù)防和及時(shí)準(zhǔn)確的治療。拔管必須和插管同樣細(xì)致和引起重視，全體護(hù)理人員必須牢記拔管是中心靜脈插管治療的一個(gè)重要組成部分。,53,54,CVC拔管窘迫綜合征的常見(jiàn)臨床表現(xiàn),高血壓、心動(dòng)過(guò)速、低氧血癥及面部潮紅，部分患者還會(huì)出現(xiàn)機(jī)體無(wú)力、偏癱甚至全癱，有時(shí)該綜合征也會(huì)引起發(fā)癲癇，嚴(yán)重時(shí)患者出現(xiàn)血壓下降、面色蒼白等休克癥狀，甚至導(dǎo)致死亡。,55,CVC拔管窘迫綜合征的原因分析,56,空氣栓塞或血栓,CVC拔管窘迫綜合征多為突發(fā)，且發(fā)生時(shí)患者情況較為危急，臨床上以搶救患者生命為先，在暫時(shí)平穩(wěn)生命體征后進(jìn)行CT、MRI等影像學(xué)檢查。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室及影響學(xué)檢查結(jié)果，空氣栓塞是引起CVC拔管窘迫綜合征最常見(jiàn)的原因。在KIM引用的文獻(xiàn)中有21例、李懷蘭的報(bào)道中有6例，均將發(fā)生CVC拔管窘迫綜合征的病因歸結(jié)為空氣栓塞。,57,CVC拔管窘迫綜合征的原因分析,58,神經(jīng)刺激,頸內(nèi)靜脈位于頸動(dòng)脈鞘的外側(cè)，毗鄰頸動(dòng)脈竇，當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈竇壓力感受器受到刺激增強(qiáng)是，通過(guò)一系列的反射可使心迷走神經(jīng)緊張?jiān)鰪?qiáng)，心交感神經(jīng)緊張和交感縮血管緊張減弱，表現(xiàn)出心率下降，心肌收縮力減弱，心輸出量減弱，外周血管阻力減弱，使血壓下降。頸內(nèi)靜脈置管時(shí)穿刺部位位于頸動(dòng)脈竇后上方，當(dāng)拔管后壓迫止血時(shí)，如果力量過(guò)大，壓迫刺激到頸動(dòng)脈竇壓力感受器，極易發(fā)生該綜合征。,59,CVC拔管窘迫綜合征的原因分析,60,其他,也有研究者指出心搏驟停多發(fā)生于心臟結(jié)構(gòu)異常者，患者自身有嚴(yán)重的心臟疾病或者自身存在電解質(zhì)紊亂、低鉀、低氧、酸中毒等，也會(huì)成為CVC拔管窘迫綜合征的危險(xiǎn)因素。,61,空氣栓塞和血栓形成的高危因素,胸腔壓力的增加當(dāng)胸腔內(nèi)壓力變得比大氣壓力低時(shí)可引起空氣通過(guò)一個(gè)開(kāi)放口進(jìn)入全身靜脈循環(huán)，從而導(dǎo)致靜脈栓。在拔管后，如果患者立即咳嗽、打噴嚏、大哭、大笑、深呼氣或出現(xiàn)慌亂情緒，胸腔內(nèi)壓力的變化可使空氣通過(guò)一個(gè)開(kāi)放口被吸入到靜脈系統(tǒng)，誘發(fā)空氣栓塞。藥丸大小的空氣或很多個(gè)小氣泡從靜脈流入心臟的右心房接著進(jìn)入心室和肺動(dòng)脈，從而阻斷肺血流。這種肺血流阻塞導(dǎo)致局部組織缺氧，心輸出量減少。以及由此產(chǎn)生組織灌注的減少。如果不予干預(yù)，則迅速發(fā)展為休克，甚至死亡。,62,空氣栓塞和血栓形成的高危因素,體位的影響當(dāng)患者吸氣或取站立體位，中心靜脈壓降低，更容易使空氣進(jìn)入血液系統(tǒng)，發(fā)生空氣栓塞。研究者報(bào)告，在頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管拔管后致腦空氣栓塞患者中，拔管時(shí)在頭部稍高、壓迫部位較低或患者直立的情況下，氣體可逆行上升進(jìn)入腦部，引起腦部的空氣栓塞，出現(xiàn)腦梗塞。,63,空氣栓塞和血栓形成的高危因素,纖維蛋白鞘形成的開(kāi)放性隧道是導(dǎo)致空氣栓塞的原因之一。在患者治療過(guò)程中，纖維蛋白在導(dǎo)管周?chē)奂?，甚至是在穿刺?4h就已發(fā)生。導(dǎo)管拔出后，纖維蛋白鞘子穿刺點(diǎn)周?chē)纬伤淼?，為空氣進(jìn)入血管提供一個(gè)潛在的入口。CVC拔除后，如果凝血機(jī)制正常，CVC竇道會(huì)自然關(guān)閉；但如果凝血機(jī)制不正常拔管時(shí)用力按壓導(dǎo)管血栓脫落、用力、咳嗽等都會(huì)延遲導(dǎo)管竇的關(guān)閉，從而可能造成拔管后的空氣栓塞。,64,空氣栓塞和血栓形成的高危因素,非密閉性敷料的使用使用非密閉性敷料時(shí)，去除導(dǎo)管后幾小時(shí)發(fā)生空氣栓塞，分析可能與患者拔管后深呼吸有關(guān)。,65,中心靜脈導(dǎo)管拔除準(zhǔn)則,病人取仰臥位或垂頭仰臥位當(dāng)病人脫水時(shí)避免拔管碘伏消毒穿刺周?chē)?*7范圍應(yīng)從穿刺點(diǎn)部位輕輕緩慢拔出導(dǎo)管，每次5-10cm切勿過(guò)快過(guò)猛導(dǎo)管拔出時(shí)囑病人摒住呼吸立即壓迫止血，覆蓋無(wú)菌凡士林