既往VAP定義,HAP：入院48小時以后發(fā)生的肺炎,I.基本措施,幾乎沒有危害風險并能夠減少機械通氣時間、住院時間、死亡率和/或成本的干預措施。盡可能避免插管:條件允許時盡量使用無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV)（證據(jù)質(zhì)量：I）慢性阻塞性肺病的急性發(fā)作、低氧血癥型呼吸衰竭、心源性充血性心力衰竭。,B.減少鎮(zhèn)靜安置呼吸機患者盡可能不要使用鎮(zhèn)靜劑(證據(jù)質(zhì)量：II)優(yōu)先使用苯二氮卓類以外的藥物和策略來處理患者的煩躁不安，如使用鎮(zhèn)痛藥、語言安慰、抗精神病藥物、右旋美托咪啶和異丙酚。2.對無禁忌癥的患者每天中斷一次鎮(zhèn)靜劑（自發(fā)覺醒試驗）（證據(jù)質(zhì)量：I）3.對無禁忌癥的患者每天評估一次拔管的準備狀態(tài)（自主呼吸試驗）（證據(jù)質(zhì)量：I）4.自主呼吸試驗與自發(fā)覺醒試驗相互組合配對(證據(jù)質(zhì)量：I),C.維持和改善身體狀況進行早期訓練和活動（證據(jù)質(zhì)量：II）早期訓練和活動能夠促進拔管，減少住院時間，并且提高獨立功能恢復的比例。,D.減少氣管內(nèi)導管氣囊上方分泌物的聚集1.對于插管時間可能超過48或72小時的患者提供具有聲門下分泌物引流口的氣管內(nèi)導管(證據(jù)質(zhì)量：II)a.通過薈萃分析(Meta分析)發(fā)現(xiàn)，使用聲門下氣管內(nèi)套管引流能夠降低VAP的發(fā)生率，減少機械通氣時間。b.具有聲門下分泌物引流口的氣管內(nèi)導管可以節(jié)約成本。c.具有聲門下分泌物吸引氣囊的氣管插管僅作為基本建議推薦給插管很可能超過48-72小時的患者。d.即將拔管的患者不建議放置具有聲門下分泌物吸引氣囊的氣管插管,E.床頭抬高1.床頭抬高30-45（證據(jù)質(zhì)量：III）還沒有充分的證據(jù)表明床頭抬高對機械通氣持續(xù)時間及死亡率的影響?？紤]到床頭抬高這項措施的簡單易行、低風險、低成本及所具有的潛在效用，我們?nèi)詫⑺鼩w類為一項基本建議。,F.維護呼吸機管路僅在出現(xiàn)肉眼可見污漬或出現(xiàn)故障時更換呼吸機管路（證據(jù)質(zhì)量:I）遵循CDC/HICPAC呼吸診療設備消毒滅菌指南（證據(jù)質(zhì)量:II）,II特殊措施,A.指一些減少機械通氣時間、住院時間或降低死亡率的措施，但沒有提供足夠的證據(jù)說明其可能存在的風險。使用選擇性口咽部脫污染，減少上呼吸道、消化道的細菌負荷（證據(jù)質(zhì)量:I）,這些措施可能可以降低VAP的發(fā)生率，但目前還沒有足夠的證據(jù)顯示其對機械通氣時間、住院時間及死亡率有影響。1.用洗必泰進行口腔護理（證據(jù)質(zhì)量:II）2.預防性使用益生菌（證據(jù)質(zhì)量:II）3.超薄聚氨酯氣管導管套囊（證據(jù)質(zhì)量:III）4.自動控制氣管插管氣囊壓力（證據(jù)質(zhì)量:III）5.氣管吸痰前滴注生理鹽水（證據(jù)質(zhì)量:III）6.刷牙（證據(jù)等級：）,.不建議常規(guī)用于預防VAP的方法,不建議常規(guī)用于預防VAP：干預措施可能會降低VAP的發(fā)生率，但高級別證據(jù)提示對機械通氣時間、住院時間或死亡率沒有影響1.鍍銀的氣管導管（證據(jù)等級：）2.動力床（持續(xù)的橫向翻轉(zhuǎn)治療和震蕩治療；證據(jù)等級：）3.俯臥位通氣（證據(jù)等級：）,不建議用于預防VAP的措施：優(yōu)質(zhì)證據(jù)提示這些干預措施既不降低VAP的發(fā)生率也不縮短機械通氣的持續(xù)時間、住院時間或降低死亡率。1.預防應激性潰瘍（證據(jù)等級：）2.更早進行氣管切開（證據(jù)等級：）3.監(jiān)測殘余胃容量（證據(jù)等級：）4.盡早腸道外營養(yǎng)（證據(jù)等級：）,.既不建議也不阻止的方法,1.密閉的氣管內(nèi)導管吸引系統(tǒng)（證據(jù)等級：）,成人患者VAP預防建議匯總,a.關(guān)于床頭抬高的資料非常少，但是它簡單易行、低風險、低成本及所具有的潛在效用，因此將它歸類為一項基本建議。b.關(guān)于選擇性消化道脫污染益處的資料很多，但是關(guān)于這項措施對細菌耐藥率的長期影響還證據(jù)不足。,成人患者VAP預防建議匯總,c.可能有預防VAP以外的使用指征。,執(zhí)行評價,I.內(nèi)部報告A.對推薦的干預措施（“過程指標”）進行依從性及患者結(jié)局事件的日常監(jiān)測與內(nèi)部報告，是重要的質(zhì)量改進措施。B.對結(jié)局及過程評價進行報告可能都是有益的。C.向院內(nèi)相關(guān)人員報告過程及結(jié)局的評價情況，將這些結(jié)果反饋給措施執(zhí)行者和領(lǐng)導者，這與措施執(zhí)行力和結(jié)局的改進息息相關(guān)。D.過程評價只適合進行內(nèi)部報告?？紤]到不同機構(gòu)對于過程評價數(shù)據(jù)的定義、收集、分析、以及數(shù)據(jù)的呈現(xiàn)形式有本質(zhì)的區(qū)別，所以對過程評價數(shù)據(jù)進行外部報告是不適宜的。,.過程指標A.過程指標的定義及評價策略是非常廣泛的。1.對于收集以及報告過程指標的機構(gòu)來說，需要明確指標的定義，包括數(shù)據(jù)來源、納入與排除標準、監(jiān)測頻次、分子與分母的標準。2.制定正規(guī)的系統(tǒng)記錄依從性。3.定期評估。,B.集束化預防策略1.該方法認為將一組關(guān)鍵措施進行組合，可增強護理效果。此外，一些護理過程具有協(xié)同作用。2.預防呼吸機相關(guān)肺炎的集束化策略中，具體包括哪些護理過程尚未達成共識。不同醫(yī)療機構(gòu)關(guān)于呼吸機的集束策略有很大差異。3.集束化的預防策略預防呼吸機相關(guān)肺炎的證據(jù)是有限的。許多集束化的預防策略與減少呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率相關(guān)，而其中只有比較少的研究與改善客觀結(jié)果相關(guān)。4.可以單獨報告每一個處理措施的依從性，或/和報告集束化干預措施的全或無依從性。,.定義過程評價的方法A.對于不同的過程評價，如何最好的定義依從性并未形成共識。不同的機構(gòu)定義選擇性過程評價的實例總結(jié)如下。1.優(yōu)化手衛(wèi)生2.盡量減少鎮(zhèn)靜3.盡早拔管4.減少吸入風險,IV結(jié)果評價A在成人ICU中開展所有VAE監(jiān)測，包括VAC、IVAC、疑診的VAP、擬診的VAP，報告所有的發(fā)生率。VAE的定義目前并不適用于新生兒和兒科患者。1.VAE發(fā)生密度a.分子：VAC總數(shù)，包含IVAC、疑診VAP、擬診VAP。b.分母：呼吸機使用總天數(shù)。c.乘以1000，表述為每1000呼吸機使用日VAE發(fā)生例數(shù)。d.注意總的VAE率等同于總VAC率。,2.IVAC發(fā)生密度a.分子：IVAC總數(shù)，包含疑診VAP、擬診VAP。b.分母：呼吸機使用總天數(shù)。c.乘以1000，表述為每1000呼吸機使用日IVAC發(fā)生例數(shù),3.VAP發(fā)生密度a.醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部監(jiān)測可考慮采用總VAP發(fā)生率（疑診VAP與擬診VAP的總和）和擬診VAP發(fā)生率。前者敏感度更高，后者特異性更強b.總VAP發(fā)生率i.分子：所有疑