呼吸內(nèi)科PDCA項(xiàng)目-護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的缺陷管理,中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科二病區(qū)2015年1月,背景,護(hù)理病歷是護(hù)士對(duì)病人的病情變化，治療情況及采取的護(hù)理措施的全程記錄，是臨床工作的原始文字記錄，是醫(yī)生觀察診療效果和調(diào)整治療方案的重要依據(jù)之一。,護(hù)理病歷是真實(shí)而客觀的文字記錄，若發(fā)生醫(yī)療糾紛或病人涉及刑事案件時(shí)，完整，可靠的護(hù)理記錄可提供當(dāng)時(shí)診療的真實(shí)過(guò)程，而成為重要的法律證據(jù)或線索。護(hù)理病歷記載了病人治療護(hù)理的全過(guò)程，反映了病人病情的演變，是具有法律效力的。,護(hù)理病歷會(huì)影響醫(yī)生對(duì)病人病情的準(zhǔn)確判斷；在發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)，是重要的舉證依據(jù)，是保護(hù)自身的重要憑據(jù)。,現(xiàn)狀,根據(jù)對(duì)病歷檢查發(fā)現(xiàn)，目前護(hù)理病歷記錄存在的主要問(wèn)題：,體溫單填寫(xiě)不完整；生命體征與病情不符；體溫單與護(hù)理記錄單不一致；體溫單上少每周血壓、體重；新病人體溫、血壓缺項(xiàng)等。護(hù)理內(nèi)容記錄描述不客觀，內(nèi)容記錄不連續(xù)，醫(yī)護(hù)記錄不相符，未正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；護(hù)理記錄不及時(shí)、事后補(bǔ)記與前次分離，有的甚至為回顧性記錄，不能動(dòng)態(tài)反映病人的病情變化及治療護(hù)理效果；文書(shū)有錯(cuò)別字、無(wú)標(biāo)點(diǎn)符號(hào)；,護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)特征：（1）為特殊讀者而寫(xiě)，記載對(duì)患者的觀察、醫(yī)囑，主客觀資料及護(hù)理結(jié)果等。（2）反映患者病情的主客觀狀況，必須包括患者主訴及護(hù)士觀察情況。（3）護(hù)理記錄具有連續(xù)性。（4）護(hù)理記錄反映權(quán)利關(guān)系。,“”代表預(yù)計(jì)完成時(shí)間“”代表實(shí)際完成時(shí)間,活動(dòng)計(jì)劃表（甘特圖）,計(jì)劃周期：2015年1月1日-2015年3月31日,P計(jì)劃,護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的要求：,護(hù)理文書(shū)應(yīng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整；內(nèi)容應(yīng)做到重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)單扼要，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確；記錄應(yīng)使用中文，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，記錄時(shí)間具體到分鐘，以24小時(shí)制表示。,實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)，必須經(jīng)過(guò)本科室有執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)注冊(cè)的護(hù)理人員審閱；上級(jí)護(hù)理人員有審查、修改下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)的責(zé)任；因搶救急、危重病患者未能即時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)的，須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明；住院病案歸檔前，護(hù)士長(zhǎng)檢查后要在住院案首頁(yè)質(zhì)控護(hù)士欄內(nèi)簽全名。,護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的注意事項(xiàng)：,P計(jì)劃,P計(jì)劃,時(shí)間,份數(shù),呼吸內(nèi)科1月份護(hù)理病歷缺陷匯總表：,P計(jì)劃,呼吸內(nèi)科1月份護(hù)理病歷缺陷統(tǒng)計(jì)圖,P計(jì)劃,問(wèn)題根源,問(wèn)題關(guān)鍵,表面現(xiàn)象,分析問(wèn)題,法律意識(shí)淡薄，自我保護(hù)能力差，未認(rèn)識(shí)到護(hù)理病歷的重要性和法律效力。,責(zé)任心不強(qiáng)；護(hù)理人員臨床經(jīng)驗(yàn)不足；患者多，護(hù)理任務(wù)重，與患者溝通少；,護(hù)理病歷缺陷較多，錯(cuò)漏情況突出,共性問(wèn)題，整體病歷合格率低；,呼吸內(nèi)科護(hù)理病歷缺陷分析,P計(jì)劃,1月份呼吸內(nèi)科護(hù)理缺陷原因分析查檢表,P計(jì)劃,1月份呼吸內(nèi)科護(hù)理缺陷原因分析查檢表,P計(jì)劃,設(shè)定目標(biāo),到2015年4月將護(hù)理病歷合格率提升至100%,P計(jì)劃,4月,21.9%,60%,90%,100%,78.1%的改善空間！,提出措施：,P計(jì)劃,內(nèi)部研討，頭腦風(fēng)暴，提出措施!,負(fù)責(zé)病歷填寫(xiě)更新，護(hù)理過(guò)程監(jiān)控的所有護(hù)理人員。,整改措施表：,P計(jì)劃,執(zhí)行計(jì)劃（1）：護(hù)理人員能力提升,觀看問(wèn)題病歷，自查自糾！,D執(zhí)行,組織研討,開(kāi)展考試,常識(shí)普及,問(wèn)題搜集,執(zhí)行計(jì)劃（2）：管理能力提升,D執(zhí)行,分組考評(píng)、二級(jí)病歷質(zhì)控流程、病歷抽查表,二級(jí)監(jiān)控，過(guò)程質(zhì)控，分組提升！,執(zhí)行計(jì)劃（3）：完善制度流程,制定制度流程，明確責(zé)任分工，結(jié)合病歷抽查，進(jìn)行病歷評(píng)分考核,D執(zhí)行,執(zhí)行計(jì)劃（4）：系統(tǒng)問(wèn)題匯總記錄表,匯總記錄表（樣本照片），周期反饋，閉環(huán)流程,D執(zhí)行,效果檢查：缺陷病歷下降至5%以內(nèi),C檢查,分析數(shù)據(jù)：堅(jiān)持過(guò)程管控缺陷下降明顯,C檢查,病歷一次合格率提升73.9pp,分析數(shù)據(jù)：工作狀態(tài)顯著改進(jìn),C檢查,重點(diǎn)改進(jìn)：,A處理,主要問(wèn)題解析：責(zé)任心較差，過(guò)程管控缺失,改善前：病歷一次合格率為21.9%。對(duì)策內(nèi)容：1.改變病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)方式，如觀看由錯(cuò)誤病歷引發(fā)糾紛相關(guān)案例宣傳及公示問(wèn)題病歷，引起大家重視。2.加強(qiáng)護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控護(hù)士抽查力度，雙管齊下，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。,對(duì)策實(shí)施：具體負(fù)責(zé)人：質(zhì)控護(hù)士（顧娜）、護(hù)士長(zhǎng)王婧實(shí)施時(shí)間：2015年2月1日-28日實(shí)施地點(diǎn)：呼吸內(nèi)科二病區(qū),對(duì)策效果確認(rèn)：改進(jìn)后病歷一次合格率提升73.9%,病歷一次合格率提升73.9pp,對(duì)策處置：通過(guò)效果確認(rèn)，成效明顯，將病歷一次性合格率納入個(gè)人績(jī)效；質(zhì)控護(hù)士對(duì)病歷一次合格率通報(bào)到人；將調(diào)查表列入日常自查工作中；,標(biāo)準(zhǔn)化制度完善1：,呼吸內(nèi)科二病區(qū)培訓(xùn)制度,1.建立高年資護(hù)士輪訓(xùn)制度，定期安排高年資護(hù)士組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，經(jīng)驗(yàn)傳授，形成幫傳代的良好氛圍，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)；2.每月對(duì)科室人員進(jìn)行一次專業(yè)技能方面培訓(xùn)，持續(xù)關(guān)注病歷書(shū)寫(xiě)；3.培訓(xùn)對(duì)象：全科護(hù)士；4.培訓(xùn)內(nèi)容：專業(yè)技能培訓(xùn)，及病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，錯(cuò)誤病歷引發(fā)糾紛案例；5.培訓(xùn)方式：講座、交流會(huì)。,PDCA過(guò)程完善,標(biāo)準(zhǔn)化制度完善：,呼吸內(nèi)科二病區(qū)護(hù)理人員定期考核,PDCA過(guò)程完善,考試空白卷,考試周期要求,標(biāo)準(zhǔn)化制度完善2：,呼吸內(nèi)科二病區(qū)病歷錄入考核制度,1.質(zhì)控護(hù)士把關(guān)，錄入病歷須經(jīng)多人審核，對(duì)責(zé)任人病歷評(píng)分，納入個(gè)人績(jī)效；2.建立護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控護(hù)士抽檢制度，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，責(zé)任到人；3.分組進(jìn)行評(píng)比，考核，結(jié)果與績(jī)效掛鉤；4.每月對(duì)病例一次合格率進(jìn)行抽檢，通報(bào)，公示。,PDCA過(guò)程完善,標(biāo)準(zhǔn)化制度完善3：,呼吸內(nèi)科二病區(qū)病歷錄入考核流程及