神經(jīng)外科疾病患者的護(hù)理查房,主要內(nèi)容,1、查房目的2、疾病概述3、觀察要點(diǎn)4、個(gè)案分析,查房目的,1、了解神經(jīng)外科的基本知識2、掌握神經(jīng)系統(tǒng)評估3、腦室引流管的護(hù)理4、氣管切開的護(hù)理及固定,患者特點(diǎn),1、急、危、重，病情惡化快，康復(fù)緩慢。2、意識不清，無自知力。3、煩躁不安，不配合治療4、急性期死亡率高5、主要死亡原因：顱內(nèi)高壓、腦疝、上消化道出血、感染、ARDS、急性腎功能衰竭。,腦的解剖概要,中樞神經(jīng)系統(tǒng)：脊髓,大腦腦干小腦,腦,顱腔內(nèi)的三大內(nèi)容物,腦組織：80%腦脊液：10%血液：小于10%,神經(jīng)外科常見疾病,顱腦損傷腦出血顱內(nèi)腫瘤腦動(dòng)脈瘤腦積水椎管腫瘤癲癇,顱腦損傷的因素,高處墜落,車禍,顱腦損傷的因素,暴力,外傷,頭皮損傷顱骨骨折腦損傷：,硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫腦室內(nèi)出血與血腫遲發(fā)性外傷性顱骨血腫,閉合性腦損傷原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷顱內(nèi)血腫,腦損傷,指腦膜、腦組織、腦血管以及腦神經(jīng)在受外力作用后發(fā)生的損傷。腦震蕩腦挫裂傷顱內(nèi)血腫,腦震蕩,定義：最常見的輕度原發(fā)性腦損傷。為一過性功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變，但在顯微鏡下可見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。,腦震蕩,臨床表現(xiàn)：1、傷后立即出現(xiàn)短暫的意識障礙，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，一般不超過30分鐘。同時(shí)可出現(xiàn)皮膚蒼白、出汗、血壓下降、心動(dòng)徐緩、呼吸微弱、肌張力減低等。2、腦脊液、CT檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。3、一般臥床休息1-2周，可完全恢復(fù)。,顱內(nèi)血腫,外傷性顱內(nèi)血腫形成后，其嚴(yán)重性在于可引起顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致腦疝；需早期處理。按血的來源和部位可分為：1、硬膜外血腫2、硬膜下血腫3、腦內(nèi)血腫,顱內(nèi)血腫,定義：血腫位于腦淺部或深部臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性意識障礙加重為主，與急性硬膜下血腫相似。,神經(jīng)系體征,偏癱頭暈失語頭痛復(fù)視,神經(jīng)外科常見疾病觀察要點(diǎn),、P、神志、瞳孔、運(yùn)動(dòng)、感覺、反射、顱內(nèi)壓等。直接反映腦功能障礙程度。,生命體征,體溫：神經(jīng)外科常見發(fā)熱類型：中樞性高熱，體溫突然升高，高達(dá)41，甚至42，且無炎癥及中毒表現(xiàn)，解毒劑亦無效。原因?yàn)榍鹉X下部體溫調(diào)節(jié)中樞損傷所致。出現(xiàn)不規(guī)則熱，應(yīng)考慮發(fā)生顱內(nèi)感染或傷口感染。脈搏：腦疝發(fā)生時(shí)無論小腦幕切跡疝或枕骨大孔疝，早期脈搏有輕微減慢到了中期慢而有力，晚期慢而弱。,生命體征,血壓：顱腦外傷初期血壓可以下降，當(dāng)血壓升高。脈壓差加大時(shí)，表示出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀。此時(shí)容易發(fā)生腦疝。呼吸：當(dāng)出現(xiàn)疼痛，發(fā)熱，缺氧等可增快，當(dāng)顱內(nèi)壓增高初期可減慢。當(dāng)發(fā)生酸中毒時(shí)可加深加大，當(dāng)發(fā)生休克，昏迷，腦疝初期可變淺變慢，當(dāng)出現(xiàn)呼吸間歇時(shí)為呼吸停止的先兆。,意識觀察,1、意識清醒的標(biāo)準(zhǔn)：病人對熟悉的人事，時(shí)間和空間能否正確定向作為意識清醒的標(biāo)準(zhǔn)。2、意識障礙的分類嗜睡：患者對外界認(rèn)知能力輕度下降，受刺激能覺醒，對答切題。神志模糊：對外界認(rèn)知能力進(jìn)一步下降，受刺激后對答不切題。,意識觀察,淺昏迷：認(rèn)知能力明顯障礙，對疼痛刺激肢體有逃避反應(yīng)，可有發(fā)音，但不能言語?；杳裕赫J(rèn)知能力明顯障礙，對疼痛刺激有肢體反應(yīng)，無發(fā)音。深昏迷：對外界認(rèn)知能力完全障礙，對任何刺激均無反應(yīng)。,瞳孔的觀察,是判斷腦波存在及腦干功能損害程度的主要指標(biāo)之一。觀察內(nèi)容：大小、是否正圓、對光反射。正常直徑：25mm當(dāng)瞳孔輕度增大，對光反射遲鈍，可能是顱內(nèi)高壓。,瞳孔觀察,單側(cè)瞳孔散大：同側(cè)顳葉鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大：顳葉鉤回疝繼續(xù)不斷惡化，病情危急。雙側(cè)針尖樣瞳孔：橋腦出血。,運(yùn)動(dòng)功能,根據(jù)病人的合作程度而定，在清醒而合作的病人，肢體的肌力可用被動(dòng)地活動(dòng)病人的肢體判斷。肌力則根據(jù)肢體的自主運(yùn)動(dòng)和對抗阻力的能力來測定。對不能合作的病人，只能根據(jù)對外界的刺激作出的反應(yīng)來判斷其運(yùn)動(dòng)功能。,個(gè)案分析,病史姓名：胡瑞梅性別：女年齡：722013年12月7日晚10時(shí)在床上坐位時(shí)突發(fā)言語不利，不能回答問題，并向右側(cè)傾倒，繼而出項(xiàng)意識不清，伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，被家人送我院行頭顱CT示：“左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血”，給予甘露醇對癥治療后，收住我科。,個(gè)案分析,入院查體T：38.6P：80次/分R：20次/分BP：150/90mmHg神志昏迷，刺激不睜眼，不語，雙側(cè)瞳孔等大等圓均為3.5mm對光反射消失，呼吸節(jié)律不規(guī)則，深度較淺。刺痛四肢可稍有屈曲，不能定位。,個(gè)案分析,既往史：高血壓5年余（曾口服拉西地平片，和阿司匹林）過敏史：無食物及藥物過敏。家族史：無家族遺傳性疾病,術(shù)后情況,2013年12月8日06:30在全麻下行腦內(nèi)血腫清除術(shù)。帶氣管插管，腦室引流管，胃管，尿管返回病房。,術(shù)后一天至七天患者呈淺昏迷狀，術(shù)區(qū)敷料無滲出；腦室引流管，氣管插管，胃管，尿管均固定通暢，體溫波動(dòng)在38-38.8之間；血壓波動(dòng)在144-150/75-92毫米汞柱之間；術(shù)后兩天予拔除氣管插管，并在無菌操作下行氣管切開術(shù)。術(shù)后三天拔除腦室引流管，術(shù)后七天患者清醒，術(shù)后九天拔除尿管，術(shù)后十二天予拔出氣管插管。,術(shù)后護(hù)理,神經(jīng)系統(tǒng)的觀察,腦室引流管,定義：腦室引流是經(jīng)顱骨鉆孔穿刺側(cè)腦室，放置引流管將腦脊液引流至體外。,特點(diǎn)：主要由引流導(dǎo)管、三通、流量觀察窗、顱壓調(diào)節(jié)瓶、引流袋組成；為一次性使用耗材。全封閉，防逆流設(shè)計(jì)，防止虹吸現(xiàn)象，有效預(yù)防顱內(nèi)感染；可調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓力，帶有刻度精確引流；大孔徑三通，防止血凝堵塞，便于藥物注入及樣本采集；,腦室引流管,腦室引流圖a.顱內(nèi)壓參考點(diǎn)b:顱內(nèi)壓檢測管c:腦脊液標(biāo)本留取處d:充滿液體的引流管e:壓力轉(zhuǎn)換能f:導(dǎo)線g:監(jiān)護(hù)儀h:腦脊液引流系統(tǒng),護(hù)理1、密切觀察患者神志、瞳孔及生命體征變化。2、患者置管后取平臥位，引流裝置應(yīng)高于床頭10一15cm，或遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)。3、保持引流管通暢，對意識不清、躁動(dòng)不安、有精神癥狀患者應(yīng)給予約束，防止患者自行拔管，還應(yīng)避免管路打折、受壓、阻塞及脫出等，搬動(dòng)患者時(shí)需夾閉管路，避免逆行感染。,護(hù)理,4、保持穿刺點(diǎn)外敷料清潔干燥，如有滲血或污染及時(shí)通知醫(yī)生換藥。5、無菌引流袋每日更換，記錄引流液顏色、性質(zhì)及引流量，一般成人500mI/天,拔管指征,腦室外引流置管一般不超過7d，拔管前先夾閉引流管，并密切觀察是否顱內(nèi)高壓情況，如患者無頭痛、惡心、噴射性嘔吐，視乳頭水腫、意識障礙等，說明無顱內(nèi)壓增高情況。若顱內(nèi)壓控制穩(wěn)定，無顱內(nèi)高壓癥狀，病情好轉(zhuǎn)，可考慮拔除引流管。一旦考慮置管引起顱內(nèi)感染，應(yīng)立即拔管。,注意,凡是拔除引流管、更換引流袋以及傾倒引流液等操作均由醫(yī)生執(zhí)行。,氣管切開禁忌癥：氣管切開部位以下占位性病變及嚴(yán)重出血性疾病,氣管切開的護(hù)理,氣管切開適應(yīng)癥：1.喉阻塞2.下呼吸道分泌物潴留3.取除氣管異物4.頸部外傷伴有咽喉或氣管損傷者5.預(yù)防性氣管切開,氣管套管的護(hù)理,1、氣管套管固定、系帶在頸后結(jié)成死結(jié)，以防套管脫出。,氣管套管的護(hù)理,2、室溫保持在20左右，濕度保持在70%-80%。每日進(jìn)行空氣消毒，地面使用含氯消毒劑擦拭。,氣管套管的護(hù)理,3、協(xié)助患者翻身叩背，促進(jìn)排痰；每兩小時(shí)翻身拍背，一般平臥時(shí)，頭抬高10-15，側(cè)臥位時(shí)頭、頸、軀干處于同一軸線，以避免氣管套管或氣囊對氣管壁的摩擦壓迫，減輕氣管損傷。,氣管套管的護(hù)理,4、保持呼吸道通暢，隨時(shí)吸痰，每次吸痰時(shí)不宜超過15秒。加強(qiáng)氣道濕化，超聲霧化吸入每日2-3次，必要時(shí)2-3小時(shí)一次。,氣管套管的護(hù)理,5、每日給予氣管切開傷口處消毒、換藥，保持氣管切開傷口周圍皮膚清潔干燥。定期做痰培養(yǎng)，若有感染應(yīng)及時(shí)處理。,氣管套管的護(hù)理,6、密切注意并發(fā)癥的發(fā)生：出血、氣管食管瘺、氣囊破裂。7、做好口腔護(hù)理。,壓瘡預(yù)防,保持皮膚清潔干燥，避免受機(jī)械性損傷；使用氣墊床，按時(shí)翻身、拍背，做好褥瘡護(hù)理，溫水擦??；加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力；進(jìn)行肢體約束時(shí)，應(yīng)加軟布襯墊，并定時(shí)放松，避免局部長期受壓；保持床單位清潔平整干燥，必要時(shí)使用標(biāo)準(zhǔn)敷料。,健康教育,病人康復(fù)期無吞咽困難，宜以清淡、少油膩、易消化的柔軟平衡膳食為主