,放射反應(yīng)損傷的規(guī)范化處理,放療在治療惡性腫瘤中的作用已毫無疑問，但也要看到放射反應(yīng)和損傷的存在；放射反應(yīng)是難免的、也是允許的，如鼻咽癌放療中的咽痛、口干；肺癌放療后的肺纖維化等；放射損傷是不允許的，尤其是一些重要臟器如腦、眼、腎、脊髓等，嚴(yán)重者可致殘甚至危及生命，應(yīng)避免發(fā)生。,早反應(yīng)組織,更新快的口腔及消化道粘膜、造血系統(tǒng)等，總治療時間影響大，其損傷在放療期間即可發(fā)生，?？苫謴?fù)；晚反應(yīng)組織：更新慢的肺、腎、心臟、CNS等，其損傷在放療后較長時間才發(fā)生，分次劑量影響大，是實(shí)質(zhì)細(xì)胞耗竭后無力再生而最終導(dǎo)致的纖維化，常不可逆；同一器官可以順序發(fā)生不同類型的損傷。,皮膚反應(yīng)與損傷,【DIRECTORY】,急性損傷I度（干性皮炎）：20Gy時可有紅斑、充血、潮紅，伴燒灼和刺癢感，30Gy后逐漸變成暗紅，有表皮脫屑；II度（濕性皮炎）：40Gy后可見充血、水腫、水泡形成、糜爛，有滲出液；III度（放射性潰瘍）：75Gy后可發(fā)生邊界清楚、底部光滑的火山口型潰瘍，表面可有灰白 色壞死組織覆蓋，伴劇痛慢性損傷治療后數(shù)月甚至數(shù)年后出現(xiàn)；表皮萎縮變薄，淺表毛細(xì)血管擴(kuò)張，有色素沉著、脫屑、皮膚搔癢，易受損潰破；易發(fā)生蜂窩組織炎，表現(xiàn)為高熱、局部紅腫熱痛等，抗炎治療有效，易復(fù)發(fā)；晚期放射性潰瘍：照射區(qū)皮膚保護(hù)不利或損傷未愈發(fā)展而成，可破壞深部組織，甚至累及骨組織，出現(xiàn)壞死性骨髓炎。,【DIRECTORY】,預(yù)防1.保持皮膚干燥、清潔；2.避免理化刺激：放療中禁用濕敷、熱敷、化妝品及有刺激性的藥膏，避免烈日曝曬和嚴(yán)寒冷凍，不要剃須，衣領(lǐng)要軟；3.禁忌搔抓、按摩，避免外傷。處理原則1. 干性反應(yīng)：可不處理或1%冰片滑石粉涂抹；2. 濕性反應(yīng)：暫停放療，局部清潔暴露、涂抹龍膽紫、2%硼酸軟膏等，避免感染，一般1014天即能愈合；3. 放射性潰瘍：局部VitB12外敷；伴感染者作細(xì)菌培養(yǎng)，選擇敏感抗生素濕敷；反復(fù)換藥，清除壞死組織，促進(jìn)肉芽生長和愈合；藥物治療無效者可切除皮損，行皮片或皮瓣移植等。,口咽粘膜反應(yīng),【DIRECTORY】,一般在放療23周時最嚴(yán)重，多數(shù)可自行緩解；表現(xiàn)：充血白斑融合成片淺表潰瘍，可有偽膜；癥狀：口咽部不適或疼痛、吞咽疼痛和聲音嘶啞等。急性粘膜損傷的分級：0級：無變化；1級：充血，可有輕度疼痛，無需止痛藥；2級：片狀粘膜炎或有炎性分泌物，有中度疼痛，需止痛藥；3級：融合的纖維性粘膜炎，可伴重度疼痛，需麻醉藥；4級：潰瘍、出血、壞死。,【DIRECTORY】,預(yù)防 1.保護(hù)喉，戒煙酒，避免過冷、過熱及刺激性食物； 2.進(jìn)半流質(zhì)高蛋白飲食，保持口腔清潔； 3.加強(qiáng)局部處理：含漱劑如洗必泰、5%碳酸氫鈉等，局部止痛消炎含化藥物如華素 片、銀黃含片等，石蠟油滴鼻液等； 4.預(yù)防真菌感染：如念珠菌感染。處理原則1、2級反應(yīng)，可口服清熱解毒藥、消炎止痛藥、局部抗炎劑噴涂等； 3級反應(yīng)：局部用藥+抗生素及激素；4級反應(yīng)：暫停放療，抗炎，補(bǔ)液，清熱解毒中藥；自制含漱液：地米10mg利多卡因20ml慶大霉素24萬單位生理鹽水500ml；咽痛合劑滴咽：地米5mgVitB25mg1%普魯卡因5ml板藍(lán)根注射液4ml；重組人表皮生長因子（rhEGF）：金因肽、貝復(fù)濟(jì)局部應(yīng)用，可促進(jìn)潰瘍愈合。,頭頸部反應(yīng),【DIRECTORY】,面頸部水腫：一年左右可逐漸消退，硬性水腫易發(fā)生感染，治療用抗生素激素中耳炎及聽力減退：抗炎治療、耳咽管通氣等可減輕癥狀；張口困難：咀嚼肌和顳頜關(guān)節(jié)纖維性強(qiáng)直所致，早期經(jīng)功能鍛煉后可恢復(fù)；發(fā)音變化：照射34周后聲音嘶啞，6070Gy時可失聲，結(jié)束后34周可恢復(fù)；放射性齲齒和頜骨壞死：放療前作常規(guī)口腔處理，拔牙者1014天后再行放療；放療后1年內(nèi)不宜拔牙；放射性齲齒多發(fā)生在牙頸部，常致牙體斷裂，殘根可引起感染，可予消炎和止痛等對癥處理；,【DIRECTORY】,甲狀腺功能低下：全頸照射包括雙側(cè)甲狀腺可出現(xiàn)；兒童、年輕女性更敏感；臨床表現(xiàn)：乏力、頭暈、全身水腫等；甲功檢查：T3、T4降低，TSH正?；蛏?；長期TSH升高可誘發(fā)甲狀腺癌；甲低治療：根據(jù)癥狀補(bǔ)充甲狀腺素4060mg/d，T3、T4正常后3個月減量或停藥。放射性骨髓炎或骨壞死：死骨清除、抗炎及高壓氧治療。,呼吸系統(tǒng)損傷,【DIRECTORY】,氣管及支氣管：程度不等的刺激性干咳；輕者口服止咳藥物，重者同時給予抗炎藥物靜滴；反應(yīng)嚴(yán)重者可暫停放療。放射性喉水腫：表現(xiàn)：咳嗽、聲嘶、咽痛、呼吸困難等；處理：止咳鎮(zhèn)痛藥物、抗生素及激素、金因肽或貝復(fù)濟(jì)、地米10mg+慶大24萬單位+ NS250ml霧化吸入；嚴(yán)重者停放療，必要時氣管切開；預(yù)防性氣管切開：不作常規(guī)，對于聲門下區(qū)癌、呼吸困難、雙側(cè)聲帶麻痹或較大腫瘤者應(yīng)考慮；軟骨受侵、合并感染時可加重；治療后6個月仍水腫者，應(yīng)考慮腫瘤殘留或復(fù)發(fā),【DIRECTORY】,肺胸部腫瘤放療后，肺組織受到損傷引起的肺部炎癥反應(yīng)，分為急性和慢性兩個階段；急性放射性肺炎：滲出性炎癥，放療34周時出現(xiàn)；表現(xiàn)：刺激性干咳、低熱、盜汗及呼吸困難；治療：大劑量激素、抗生素和吸氧等。慢性放射性肺纖維化：放療后36個月出現(xiàn)，表現(xiàn)：刺激性干咳、氣促，活動后加劇；胸痛；可伴有低熱；重癥者可出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、紫紺、肺功能減退，可持續(xù)多年；高危因素：慢性氣管炎、肺氣腫患者，合用化療藥物如BLM、CTX、ADM、MMC等易發(fā)生； 治療：對癥支持：止咳祛痰、VitC、能量合劑等； 激素：放射性肺炎患者可口服強(qiáng)的松或地塞米松，重癥者靜滴地塞米松； 吸氧：緩解癥狀，改善低氧血癥； 抗生素：適當(dāng)應(yīng)用可預(yù)防繼發(fā)感染，已合并感染時，加用敏感抗生素。,消化系統(tǒng)損傷,【DIRECTORY】,上消化道損傷唾液腺10Gy左右即可抑制涎腺分泌功能，唾液成分發(fā)生變化（pH值降低）；超過40Gy則分泌功能完全抑制，且不易恢復(fù)，因此，放療中因盡量保護(hù)部分唾液腺；口干舌燥者可用中草藥治療，也可用催涎劑舒雅樂（sialor）。食管1020Gy時粘膜充血水腫，吞咽疼痛、少量吐血，3040Gy時炎癥浸潤肌層，癥狀加重；應(yīng)向患者解釋此反應(yīng)為放療的必然過程，不是病情的加重，囑進(jìn)流質(zhì)，避免理化刺激；輕者多飲水，可不做處理或慶大霉素2%利多卡因含咽；重者給予抗炎藥物靜滴，必要時給予止痛劑，劇烈疼痛者可暫停放療； 外侵及潰瘍型食管癌易引起穿孔及出血，應(yīng)減少每次照射量。 胃上腹部放療時易發(fā)生急性放射性胃炎；表現(xiàn)：惡心、嘔吐、食欲減退等；改善飲食習(xí)慣；服用維生素B6、解痙、止吐藥可緩解,【DIRECTORY】,腸道1.急性放射性腸炎：腹部照射時易發(fā)生；癥狀：惡心、嘔吐、痙攣性腹疼及腹瀉，偶有出血、梗阻、穿孔或瘺管形成；治療：思密達(dá)、麗珠腸樂，并發(fā)感染時可用氟哌酸、黃連素等；2.急性放射性直腸炎：思密達(dá)3g腎上腺素0.5g氫考0.1gVitB120.5mg+NS30ml保留灌腸。3.遲發(fā)性直腸反應(yīng)：放療后69月甚至12年后；表現(xiàn)：里急后重、直腸內(nèi)灼痛、排便障礙、大便變細(xì)、粘液血便、肛區(qū)墜痛等，嚴(yán)重者可發(fā)生穿孔；處理：粘膜保護(hù)劑；有便血者應(yīng)用止血藥；保留灌腸；為防止腸壁的過度纖維化，可適當(dāng)應(yīng)用激素。,【DIRECTORY】,全身性放射反應(yīng) 消化道反應(yīng)表現(xiàn)：食欲不振、惡心、嘔吐及腹瀉等；腹腔照射時難免；對癥處理：多飲水及補(bǔ)充大量維生素，促動、止吐、制酸藥，適當(dāng)用鎮(zhèn)靜劑；應(yīng)解除病人顧慮，增強(qiáng)病人與疾病作斗爭的信心。 止吐藥昂丹司瓊（樞復(fù)寧）：急性反應(yīng)首選，與地米合用；胃復(fù)安：應(yīng)用廣泛，錐體外系反應(yīng)，乳腺癌禁用；VitB6：輔助止吐藥，用于遲發(fā)性反應(yīng)；非那根：與其他聯(lián)合，用于預(yù)期性反應(yīng)和防治錐體外系反應(yīng)，有鎮(zhèn)靜作用，12.550mg；雷尼替丁：抑制胃酸分泌，與其他止吐藥合用；嗎丁啉/依托必利：胃腸動力藥，輔助止吐藥,骨髓抑制,【DIRECTORY】,常見白細(xì)胞和血小板下降：處理：加強(qiáng)營養(yǎng)，利血生、鯊肝醇、VitB4、升白胺、地榆升白片、參芪片等中西藥治療；白細(xì)胞低于3.0109/L ，血小板低于80109/L時，可暫停放療，加用集落細(xì)胞刺激因子；白細(xì)胞過低時謹(jǐn)防感染。重組人粒細(xì)胞集落刺激因子治療用藥： 34度抑制：2.05.0ug/kg，皮下，1014天，WBC10.0連續(xù)兩天后停用； 2度抑制：1.02.0ug/kg，710天，WBC5.0連續(xù)兩天后停用；預(yù)防用藥 1.02.0ug/kg，57天，WBC10.0后停用；注意事項：至少57天；不要過分依賴，同時加強(qiáng)營養(yǎng)支持；皮下或肌注；化療前及化療中禁用；預(yù)防用藥應(yīng)在化療后2472h；保證有效下的最小劑量。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷,【DIRECTORY】,即時反應(yīng)：放療34次時出現(xiàn)；是腦、脊髓受到照射后一過性充血、水腫的表現(xiàn)，可加重原有的顱內(nèi)或椎管內(nèi)高壓的癥狀；預(yù)防和處理：放療開始同時應(yīng)用脫水劑、激素及利尿劑可避免或減輕這種反應(yīng)；早發(fā)性延遲反應(yīng)：放療后數(shù)周至34個月出現(xiàn)；表現(xiàn)：嗜睡、頭暈、腦脊液中細(xì)胞數(shù)和蛋白稍增高，有時伴低熱；可不作處理，2周左右可恢復(fù)；不要誤認(rèn)為腫瘤復(fù)發(fā)而再次手術(shù)；晚發(fā)性延遲反應(yīng)：小野50Gy、大野40Gy的常規(guī)分割放療下極少發(fā)生；,【DIRECTORY】,放射性脊髓炎：放療后數(shù)月1年后發(fā)生；早期癥狀：一側(cè)或雙側(cè)肢體感覺異常，低頭曲頸時有觸電樣感覺；多數(shù)可恢復(fù)，少數(shù)可發(fā)展為典型或不典型脊髓半截癥或截癱；放射性腦壞死：有時很難與腫瘤復(fù)發(fā)鑒別，臨床表現(xiàn)為逐漸加重的嗜睡、記憶力及智力減退、顱神經(jīng)麻痹及頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥；精神癥狀：17年后可出現(xiàn)呆滯、定向障礙、答非所問等；處理預(yù)防是關(guān)鍵； 治療：早期用大劑量激素、B族維生素、血管擴(kuò)張劑、能量合劑和脫水劑； 高壓氧治療對感覺異常者