老年高血壓的特點(diǎn)及其治療策略,老年的定義,2006年世界衛(wèi)生組織（WHO）： 發(fā)達(dá)國(guó)家（如歐美國(guó)家）65歲 發(fā)展中國(guó)家 60歲 1982年我國(guó)采用60歲作為老年期 年齡切點(diǎn)，此標(biāo)準(zhǔn)一直沿用至2010年 2010中國(guó)高血壓防治指南將年齡定為 65歲,老年高血壓的定義,1999年WHO/ISH高血壓防治指南： 年齡標(biāo)準(zhǔn)+血壓持續(xù)或3次以上非 同日坐位收縮壓140mmHg和(或)舒張壓90mmHg，定義為老年高血壓 若收縮壓140mmHg，舒張壓90mmHg，則定義為老年單純收縮期高血壓（ISH）,老年高血壓的流行病學(xué),人口老齡化增加，到2040年老年人口比列達(dá)22%；高齡人口比例增長(zhǎng)更快，2020年80歲以上將占老年人口的12.37%高齡老年高血壓患病率增加：我國(guó)80歲高血壓患病率達(dá)90%高齡老年高血壓控制狀況不理想僅23%,高血壓的發(fā)病率和控制率,隨年齡增長(zhǎng)，高血壓患病率顯著增高，控制率顯著降低,中國(guó)老年高血壓的流行病學(xué)與防治現(xiàn)狀,患病率(%),49%,治療(%),32.2%,控制率,治療率,患病率,控制率(%),7.6%,中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查技術(shù)執(zhí)行組. 中華流行病學(xué)雜志2005; 26(7): 478-484.,高,低,低,2013AHA/ACC/CDC高血壓控制有效途徑的科學(xué)建議發(fā)布,根據(jù)2007-2010年美國(guó)國(guó)家健康營(yíng)養(yǎng)評(píng)估數(shù)據(jù)(NHANES) 高血壓的知曉率81.5%、治療率74.9%、控制率52.5%,老年高血壓臨床特點(diǎn),收縮壓增高為主老年人收縮壓隨年齡的增長(zhǎng)升高， 而舒張壓在60歲后則緩慢下降越來(lái)越多的流行病和臨床研究證明，收縮壓與卒中、左心室肥厚、心力衰竭比舒張壓有更強(qiáng)的相關(guān)性隨著年齡增長(zhǎng)，收縮壓的水平與腦出血和腦梗死均呈正相關(guān)老年ISH占高血壓病患者的60%，是嚴(yán)重威脅老年人健康和生命的重要疾病，在臨床實(shí)踐中應(yīng)充分予以關(guān)注,脈壓升高大動(dòng)脈順應(yīng)性降低，收縮壓升高動(dòng)脈彈性回縮不足，舒張壓降低脈壓是反映動(dòng)脈彈性的指標(biāo)，老年人脈壓增大是 重要的心血管事件預(yù)測(cè)因子Syst-China、Syst-Eur和EWPHE等老年人高血壓研究的匯總分析表明，60歲以上老年人的基線脈壓與總死亡、心血管性死亡、腦卒中和冠心病發(fā)病均呈顯著正相關(guān)我國(guó)的研究提示，老年腦血管病患者脈壓水平與腦卒中復(fù)發(fā)有關(guān),血壓波動(dòng)大,隨著年齡增長(zhǎng)，老年患者的壓力感受器敏感性降 低，而動(dòng)脈壁僵硬度增加，順應(yīng)性降低，隨情緒、季節(jié)和體位的變化血壓易出現(xiàn)較明顯的波動(dòng)老年人血壓波動(dòng)范圍大，不僅影響血壓總體水平和治療效果的評(píng)價(jià)，在選擇藥物時(shí)亦需特別謹(jǐn)慎老年高血壓患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠狀動(dòng)脈硬化以及顱內(nèi)動(dòng)脈硬化等疾患，血壓急劇波動(dòng)時(shí)，可顯著增加發(fā)生嚴(yán)重不良心血管事件的危險(xiǎn),易發(fā)生體位性低血壓,體位性低血壓的定義：在改變體位為直立位的3分鐘內(nèi)，收縮壓(SBP)下降20mmHg 或舒張壓(DBP)下降10mmHg，同時(shí)伴有低灌注的癥狀JNC-7對(duì)體位性低血壓的定義： 直立位SBP下降10mmHg伴有頭暈或暈厥老年收縮期高血壓者伴有糖尿病、低血容量，應(yīng)用利尿劑、擴(kuò)血管藥或精神類(lèi)藥物者容易發(fā)生體位低血壓常見(jiàn)藥物因素：1）降壓藥物，尤其是CCB+利尿劑2）鎮(zhèn)靜藥物3）抗腎上腺素藥物4）擴(kuò)血管藥物,晨峰高血壓,老年人發(fā)生晨峰高血壓與交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性迅速增強(qiáng)有關(guān)常用的晨峰高血壓幅度計(jì)算方法：06：0010：00點(diǎn)血壓最高值和夜間血壓均值之差，若收縮壓晨峰值55 mmHg，即為異常升高,控制晨峰高血壓對(duì)策,選擇長(zhǎng)效的降壓藥物(如CCB、ACEI、ARB)，有效地控制晨峰高血壓，減少心腦血管事件的發(fā)生率對(duì)于晨峰血壓顯著升高的患者，建議在原來(lái)服用長(zhǎng)效制劑的基礎(chǔ)上，晨醒后加服一次中效制劑,血壓晝夜節(jié)律異常,臨床研究顯示，老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高，表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度不足10%(非杓型)或超過(guò)20%(超杓型)，使心腦腎等靶器官損害的危險(xiǎn)性顯著增加老年高血壓患者非杓型血壓發(fā)生率可高達(dá)60%以上。與年輕患者相比，老年人靶器官損害程度與血壓的晝夜節(jié)律更為密切,常與多種疾病并存，并發(fā)癥多,老年高血壓常伴發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥、糖尿病、老年癡呆等疾患，腦血管意外的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率明顯增加老年高血壓患者若血壓長(zhǎng)期控制不理想，更易發(fā)生靶器官損害，如：冠心病、腦卒中、缺血性腎病及間歇性跛行等長(zhǎng)期持久血壓升高可致腎小球入球動(dòng)脈硬化、腎小球纖維化、萎縮，最終導(dǎo)致腎功能衰竭,無(wú)癥狀性高血壓多見(jiàn) 致殘、致死率高對(duì)治療反應(yīng)的個(gè)體差異大治療難度大,老年高血壓的治療策略,一、老年高血壓降壓治療的循證醫(yī)學(xué)依據(jù),針對(duì)80歲老年人的降壓治療研究很少目前循證研究支持降壓治療可降低靶器官損害 SCOPE研究 HYVET研究 HOT-CHINA研究,SCOPE研究,第一項(xiàng)高齡老年降壓治療對(duì)認(rèn)知功能及心腦血管事件影響的國(guó)際多中心臨床試驗(yàn)5000例，70-89歲，血壓160-180/90-99mmHgARB(坎地沙坦西酯)or利尿劑將收縮壓降至145mmHg舒張壓降至80mmHg腦卒中危險(xiǎn)降低28%重大心血管事件危險(xiǎn)降低11%非致死心肌梗塞或心血管病死率兩組無(wú)差異,HYVET研究 The Hypertension in the Very Elderly Trial,第一項(xiàng)證實(shí)對(duì)80歲高血壓降壓治療，減少腦卒中、顯著降低總死亡的大規(guī)模隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)3845例，85-105歲，血壓160-199/90-109mmHg目標(biāo)血壓150/80mmHg吲達(dá)帕胺緩釋片（1.5mg/d）培哚普利（2-4mg/d）活性藥物治療組血壓平均降低15/6mmHg總病死率降低21%（p=0.02）腦卒中減少30%（p=0.06）致死性腦卒中減少39%（p=0.05）致死性和非致死性心衰減少64%（p0.001）嚴(yán)重心血管事件減少34%（p0.001）心血管死亡降低23%（p=0.06）,HOT-CHINA研究,評(píng)價(jià)“高血壓最佳治療(HOT-Plendil)方案”在中國(guó)高齡老年(80-90歲)原發(fā)性高血壓患者中的10周降壓療效進(jìn)行的大規(guī)模臨床研究3050例，80-105歲，血壓160-199/90-109mmHg，波依定或聯(lián)合倍他樂(lè)克、ACEI/利尿劑高齡高血壓降壓效果顯著，達(dá)標(biāo)率高，不良事件發(fā)生率低,研究意義,高齡老年高血壓治療的里程碑年齡本身不是拒絕降壓的理由高齡老年高血壓患者可以從降壓治療中獲益利尿劑和鈣離子拮抗劑治療老年高血壓患者的 一線地位再次得到肯定,2010版 vs. 2005版指南：關(guān)于老年高血壓的修訂,中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).高血壓雜志.2005.13;(suppl):2-41.中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616.,2011版NICE指南引用的新循證HYVET研究,一項(xiàng)國(guó)際、多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，入選了3845名患者（年齡80歲、收縮壓160 -199mmHg + 舒張壓110mmHg），活性治療組以吲達(dá)帕胺緩釋劑為基礎(chǔ)，必要時(shí)加用培哚普利，其降壓目標(biāo)值為150/80mmHg。主要終點(diǎn)：致死性或非致死性卒中事件發(fā)生率。,Beckett NS,et al. N Engl J Med. 2008;358(18):1887-98. .uk/CG127.,80歲的高齡老年高血壓患者接受藥物治療可降低卒中、心血管事件和心衰的風(fēng)險(xiǎn),2011版NICE指南對(duì)老年和高齡老年患者的治療推薦,.uk/CG127.,2011ACCF/AHA老年高血壓專(zhuān)家共識(shí)-老年高血壓的降壓目標(biāo),Aronow WS, et al. Circulation. 2011;123(21):2434-506.,無(wú)并發(fā)癥的老年高血壓患者,伴并發(fā)癥的老年高血壓患者,ACCF/AHA老年高血壓專(zhuān)家共識(shí)老年高血壓治療流程,Aronow WS, et al. Circulation. 2011;123(21):2434-506.,目標(biāo)SBP:55-79歲：140mmHg80+歲： 140mmHg對(duì)于79歲者達(dá)到 140mmHg是理想的，但對(duì)于85歲，140-145mmHg如能耐受也可接受。,ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ALDO ANT：醛固酮拮抗劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；BB：受體阻滯劑；CCB：鈣拮抗劑。,血壓未達(dá)標(biāo),優(yōu)化劑量或增加藥物直至達(dá)到目標(biāo)血壓。若仍未達(dá)標(biāo)則請(qǐng)臨床高血壓專(zhuān)家會(huì)診。,2011年ACCF/AHA老年高血壓專(zhuān)家共識(shí)對(duì)于中國(guó)老年高血壓治療的啟示,有借鑒意義但需結(jié)合中國(guó)患者特點(diǎn)及循證,2011版中國(guó)老年高血壓專(zhuān)家共識(shí),2008版,老年高血壓的診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí),國(guó)外高血壓指南,國(guó)外老年高血壓共識(shí),中國(guó)老年高血壓現(xiàn)狀,中國(guó)老年高血壓循證,老年高血壓的診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2011版）,中國(guó)專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn),中國(guó)高血壓防治指南,Adapted from GWICC 2011.,2011版中國(guó)老年高血壓專(zhuān)家共識(shí) 降壓治療目標(biāo),治療老年高血壓的主要目標(biāo)是保護(hù)靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)血壓150/90mmHg作為老年高血壓患者的血壓控制目標(biāo)值，若患者能夠耐受可將血壓進(jìn)一步降低至140/90mmHg以下,對(duì)于高血壓合并心、腦、腎等靶器官損害的老年患者，建議采取個(gè)體化治療、分級(jí)達(dá)標(biāo)的治療策略首先將血壓降低至150/90mmHg，如果患者能夠良好的耐受，可繼續(xù)降低到140/90mmHg對(duì)于年齡140/90mmHg患者生活方式干預(yù) 無(wú)效時(shí)起始藥物治療 80歲：血壓150/90mmHg的 起動(dòng)藥物治療 治療目標(biāo)：80歲以下患者150/90mmHg患者起始藥物治療（沒(méi)有證據(jù)顯示140 mm Hg 好于150 mm Hg ）,二、老年高血壓降壓治療策略,降壓藥應(yīng)從小劑量開(kāi)始，降壓速度不宜過(guò)快，治療過(guò)程中需密切觀察有無(wú)腦循環(huán)低灌注及心肌缺血相關(guān)癥狀、藥物不良反應(yīng) 多數(shù)老年高血壓患者需要聯(lián)合應(yīng)用兩種以上降壓藥物才能達(dá)到降壓目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)老年人降壓治療應(yīng)為多種藥物聯(lián)合、逐步使血壓達(dá)標(biāo)，多數(shù)患者聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物時(shí)需從小劑量開(kāi)始，逐漸增加藥物種類(lèi)及劑量,老年高血壓的藥物治療,治療老年高血壓的理想降壓藥物應(yīng)符合以下條件： 平穩(wěn)、有效 安全性好，不良反應(yīng)少 服用簡(jiǎn)便，依從性好,共識(shí)推薦的常用降壓藥物,老年人使用利