第九章彌散性血管內(nèi)凝血DisseminatedIntravascularCoagulation,概念,在某些病因作用下機(jī)體凝血系統(tǒng)被廣泛激活而引起的以凝血功能障礙為主要特征的復(fù)雜病理過(guò)程。,凝血系統(tǒng)激活微血栓形成高凝血小板團(tuán)塊凝血因子低凝血小板過(guò)度消耗纖溶亢進(jìn),正常的機(jī)體凝血與抗凝血,一、血液凝固,因子X(jué)II組織因子（因子III）,啟動(dòng)凝血過(guò)程,啟動(dòng)凝血過(guò)程,內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)接觸帶負(fù)電荷物質(zhì)組織損傷,一、血液凝固,二、抗凝系統(tǒng)體內(nèi)抗凝物質(zhì)：抗凝血酶、肝素、蛋白C纖維蛋白降解系統(tǒng)：溶解纖維蛋白,三、纖維蛋白溶解,纖溶系統(tǒng)包括：,纖溶蛋白溶解酶原,纖溶酶,激活物,抑制物,血管激活物,組織激活物（尿激酶）,依賴(lài)XII激活（a、a、激肽釋放酶、a）,三、纖維蛋白溶解,纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白纖維蛋白降解產(chǎn)物纖維蛋白原,激活物,第二節(jié)DIC的病因和發(fā)病機(jī)制,一、DIC的原因,嚴(yán)重感染最常見(jiàn)惡性腫瘤（白血?。┙M織損傷產(chǎn)科疾病休克血液系統(tǒng)疾?。ㄈ苎┡K器功能障礙（肝、腎、肺）其他意外事故和損傷（毒蛇咬傷、中暑、凍傷、溺水、電擊傷等）,二、DIC的發(fā)病機(jī)制,1.致病原因嚴(yán)重感染和內(nèi)毒素血癥強(qiáng)烈免疫反應(yīng)生成過(guò)量抗原-抗體復(fù)合物持續(xù)廣泛的組織缺血缺氧嚴(yán)重酸中毒，高熱等,（一）廣泛血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,二、DIC的發(fā)病機(jī)制,（二）組織嚴(yán)重受損（腦、肺、胎盤(pán)、前列腺、肝脾、腎、腫瘤等）啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng),釋放大量組織因子（凝血因子III）,二、DIC的發(fā)病機(jī)制,（三）血細(xì)胞受損,RBC破壞,異型輸血、瘧疾,膜大量磷脂釋出ADP抗原-抗體復(fù)合物,內(nèi)毒素、白血病等,中性粒、單核細(xì)胞激活/破壞,凝血因子氧自由基,內(nèi)毒素、Ag-Ab復(fù)合物、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,血小板激活,血小板黏附、聚集、釋放,血小板釋放：,1.ADP、TXA2、5-HT、兒茶酚胺,2.PF（抗纖溶蛋白因子）：,PF2,纖維蛋白原,纖維蛋白,PF4：中和肝素,PF3：提供催化表面，凝血酶原凝血酶,2微血栓球蛋白：促凝作用,二、DIC的發(fā)病機(jī)制,（四）其它促凝物質(zhì)的作用帶負(fù)電顆粒（內(nèi)毒素、產(chǎn)科意外、癌細(xì)胞、脂肪顆粒等）急性胰腺炎蛇毒、蜂毒,三、影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素,（一）單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損：“封閉”狀態(tài):凝血物質(zhì)血液中過(guò)多、嚴(yán)重感染性疾?。ǘ└喂δ?chē)?yán)重障礙,（二）肝功能?chē)?yán)重障礙,釋放凝血因子,合成抗凝物質(zhì),清除活化凝血因子,酸中毒,損傷病因（病毒、藥物、Ag-Ab復(fù)合物等）,激活凝血因子,枯否細(xì)胞,實(shí)質(zhì)細(xì)胞,（三）血液高凝狀態(tài)妊娠、應(yīng)激、酸中毒（四）微循環(huán)障礙血流緩慢、缺氧、酸中毒、有效血容量（五）其它纖溶抑制劑、受體興奮劑,1、為什么內(nèi)毒素休克患者易發(fā)生DIC？（或嚴(yán)重感染DIC？）,原因：內(nèi)毒素/菌體血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血細(xì)胞大量破壞：中性粒損傷組織因子內(nèi)毒素、菌體異物顆粒表面接觸激活內(nèi)毒素?fù)p傷血小板，血小板發(fā)生黏附、聚集、釋放誘因：內(nèi)毒素單核-吞噬系統(tǒng)功能封閉內(nèi)毒素激活交感兒茶酚胺分泌微循環(huán)障礙,第三節(jié)DIC的發(fā)展過(guò)程(分期）及分型,一、DIC的分期,（一）高凝期凝血功能被啟動(dòng)纖溶系統(tǒng)活性較弱微循環(huán)廣泛的微血栓形成,一、DIC的分期,（一）高凝期如何發(fā)現(xiàn)？,原因+誘因抽血時(shí)出現(xiàn)血液凝固凝血時(shí)間縮短血小板黏附性,一、DIC的分期,（二）消耗性低凝期凝血因子、血小板大量消耗出血傾向,一、DIC的分期,（二）消耗性低凝期(持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)）表現(xiàn)：廣泛出血+微循環(huán)障礙,血小板計(jì)數(shù)：低凝血酶原時(shí)間：延長(zhǎng)血漿纖維蛋白原含量：出血和凝血時(shí)間：延長(zhǎng),一、DIC的分期,（三）繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期血液凝固性降低纖溶活性加強(qiáng)出血十分明顯,纖溶酶原,纖溶酶,a,a、f,激肽釋放酶原,激肽釋放酶,組織損傷,纖溶酶原活化素,纖維蛋白原,纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）（X、Y、D、E等碎片）,抗凝,檢查指標(biāo)：血小板計(jì)數(shù)：低凝血酶原時(shí)間：延長(zhǎng)血漿纖維蛋白原含量：纖溶指標(biāo)：血漿魚(yú)精蛋白付凝實(shí)驗(yàn)（3P實(shí)驗(yàn)）（+）,表現(xiàn)：出血傾向更為嚴(yán)重,二、DIC的分型,（一）急性型（二）亞急性型（三）慢性型,第四節(jié)DIC時(shí)的功能代謝變化及臨床表現(xiàn),一、出血-最突出的臨床表現(xiàn),1發(fā)生率85%2特點(diǎn)：突然自發(fā)地出現(xiàn)多部位出血，其原因難以用原發(fā)病解釋一般止血藥物無(wú)效，須用纖溶抑制劑,（一）凝血物質(zhì)大量消耗（主要原因）廣泛的微血栓形成各種凝血因子和血小板消耗性減少血液凝固性,（二）纖溶系統(tǒng)激活與FDP的作用,纖溶酶水解凝血因子,溶解微血栓易出血,水解纖維蛋白FDP強(qiáng)大抗凝,FDP的抗凝作用,X、Y、D碎片,抑制纖維蛋白多聚體形成,Y、E碎片,抑制凝血酶,大部分FDP,抑制血小板黏附、聚集、釋放,a、b、c碎片,激活組胺、激肽血管擴(kuò)張、通透性,（三）微血管壁通透性增加原發(fā)：DIC原因如：缺氧、酸中毒繼發(fā)：FDP碎片,二、低血壓或休克（早期臨床表現(xiàn)）,1、發(fā)生率：3335%2、特點(diǎn)：多突然發(fā)生常伴有出血傾向常早期出現(xiàn)臟器功能衰竭休克頑固，常規(guī)治療效果差,微血栓形成,阻塞微循環(huán)回心血量,消耗凝血因子出血有效血容量,心肌損傷心肌收縮力,心輸出量組織血供休克,凝血因子纖溶系統(tǒng)激活,激肽系統(tǒng)（激肽）補(bǔ)體系統(tǒng)C3a、C5a,外周阻力有效循環(huán)血量不足,三、器官功能障礙,1、栓塞來(lái)源：局部形成或來(lái)自他處2、阻塞后果：阻塞相應(yīng)部位微循環(huán)血流，嚴(yán)重或持續(xù)過(guò)久壞死性病變臟器功能障礙,（1）淺表部位栓塞多發(fā)性黏膜血栓性壞死,（2）深部組織器官栓塞臟器功能衰竭腎：最易受累急性腎衰肺：急性呼吸衰竭胃腸黏膜：灶性潰瘍腦：精神障礙腎上腺皮質(zhì)出血、壞死：華-佛綜合征垂體壞死：席-漢氏綜合征,四、溶血性貧血,特點(diǎn)：RBC機(jī)械性損傷微血管病性溶血性貧血外周血涂片檢查有形態(tài)特殊的RBC碎片：如三角形、多角形、盔形等,機(jī)制：微血栓沉積RBC機(jī)械性破裂微血管通透性增大RBC扭曲、變形、碎裂紅細(xì)胞脆性增加,微血