胸部物理治療的應(yīng)用,ICU,胸部物理治療在國外已開展了30多年20世紀(jì)70年代初期呼吸理療僅發(fā)展在初級階段，呼吸理療的概念也僅限于基本的翻身、拍背、吸痰。,80年代，呼吸理療的發(fā)展已經(jīng)有了很大的進(jìn)展，功能和服務(wù)領(lǐng)域在不斷擴(kuò)大。90年代呼吸理療更趨完善，更具系統(tǒng)性。已發(fā)展為醫(yī)院中不可缺少的一個重要部門（物理治療部門）。,胸部物理治療不僅可以治療肺部疾病，而且對于長期臥床患者，以及術(shù)前、術(shù)后患者的早期干預(yù)治療，可以起到預(yù)防呼吸道并發(fā)癥，降低呼吸道感染率的作用。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的今天，胸部物理治療的服務(wù)領(lǐng)域已經(jīng)擴(kuò)展到社區(qū)、家庭。目前在我國發(fā)展尚未完善，只停留于簡單的翻身、拍背、吸痰，而且效果不明顯。,胸部物理治療的概念胸部物理治療的適應(yīng)癥與禁忌癥胸部物理治療在監(jiān)護(hù)室的應(yīng)用,胸部物理治療的評估胸部物理治療技術(shù)胸部物理治療技巧胸部物理治療的有效評價,一、概述,概念：胸部物理治療是指用物理的技術(shù)清除呼吸道分泌物的一種治療方法。方法:體位引流、拍背、震顫、咳嗽、吸引、呼吸練習(xí)。,胸部物理治療的作用,清除氣道分泌物：降低大氣道阻力，有利于肺的擴(kuò)張，降低小氣道阻力，增加肺的順應(yīng)性，減少局部損傷和細(xì)菌的侵襲力。促進(jìn)肺的擴(kuò)張，增加局部灌注。從而有效的吸入氧氣，呼出二氧化碳，改善通氣，使呼吸肌發(fā)揮應(yīng)有的功能，改善肺部狀況。,目標(biāo)：改善缺氧，減少呼吸做功，改善氧合，幫助維持足夠的肺容量，將肺部狀況改善，降低呼吸道感染的發(fā)病率，降低急慢性肺部疾病的住院時間。,胸部物理治療的適應(yīng)癥與禁忌癥,適應(yīng)癥：無力咳嗽或因咳嗽而體力衰竭的患者，當(dāng)出現(xiàn)有過多或不正常分泌物滯留時。分泌物阻塞引起的肺不張，伴有動脈血氧下降，意識改變，氣管插管，慢性阻塞性肺部疾病(COPD)患者。呼吸或全身肌肉營養(yǎng)不良的患者。,禁忌癥：肋骨損傷嚴(yán)重支氣管痙攣或哮喘發(fā)作肺膿瘍、肺部腫瘤或氣胸?zé)o胸腔引流高顱內(nèi)壓，血液動力不穩(wěn)定情況?？┭蚰　⒆笮乃ギ愇镂牖蛱貏e的呼吸困難,肺部物理治療在監(jiān)護(hù)室的應(yīng)用,長期臥床重癥肺炎分泌物阻塞引起大片肺不張各種嚴(yán)重呼吸道疾患呼吸衰竭呼吸窘迫綜合征使用機(jī)械通氣的患者,此外，較長時間的全身麻醉刺激引起支氣管痙攣、分泌物增加、纖毛運(yùn)動差、咳嗽反射差、分泌物堵塞管腔，以及吸入性肺炎引起肺不張，使肺通氣量下降，肺順應(yīng)性下降，導(dǎo)致低氧血癥、二氧化碳潴留，長期肺不張或反復(fù)發(fā)作的肺炎可導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張、肺膿腫，嚴(yán)重者可發(fā)生心力衰竭和呼吸衰竭，甚至危及生命。,而肺部物理治療能改善通氣，使呼吸肌肉收縮擴(kuò)張良好，有效清除大、小氣道分泌物，降低氣道阻力，提高PaO2、降低PaCO2、改善SaO2，增加肺的順應(yīng)性，減少細(xì)菌的侵襲力。,二、胸部物理治療的評估,首先是病史的評估，獲得疾病有關(guān)信息，如：癥狀、用藥史、治療史、病情的發(fā)展。通過X線片、CT、MRI等檢查結(jié)果明確胸部物理治療的操作范圍，了解患者的主要問題和疾病有價值的信息。,體格檢查一、望診一般觀察：生命體征、臨床表現(xiàn)、神志、面色、傷口位置、癱瘓、水腫情況，異常姿勢?；颊吲浜锨闆r、靜脈及動脈導(dǎo)管，引流管、各類儀器設(shè)備使用情況。（監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、氧氣面罩）痰液的量、顏色、粘度評估患者咳嗽的能力，是否能進(jìn)行有效咳嗽,特殊觀察:頭部與頸部可觀察鼻翼扇動、點(diǎn)頭呼吸、紫紺。呼吸運(yùn)動可進(jìn)行肺部、腹部的觀察，了解有無異常呼吸及呼吸凹陷（鎖骨上窩、胸骨上窩、肋間隙向內(nèi)凹陷）情況。,二、觸診感覺兩側(cè)胸廓擴(kuò)張是否對稱，胸廓、腹部運(yùn)動情況，同時感受是否有分泌物積聚。三、聽診呼吸音有無缺乏或減弱聽診順序從肺尖開始，自上而下，前面?zhèn)让姹趁妗Ｍ瑫r兩側(cè)對稱部位要進(jìn)行比較。,三、胸部物理治療技術(shù),體位引流拍背震顫咳嗽氣道抽吸呼吸練習(xí),體位引流,根據(jù)氣管、支氣管的解剖特點(diǎn)，借助重力作用促使各肺葉、肺段的支氣管痰液排出,行胸部理療技術(shù)前需要先掌握患著的需要及患者肺部病變部位（胸片、聽診）。協(xié)助患者采取合適的體位以有利于分泌物引流，促進(jìn)氣管內(nèi)分泌物的清除。,體位引流,原理,利用重力調(diào)整患者體位，使各肺葉或肺段分泌物流入大氣道內(nèi)，借助于咳嗽而排出體外，因而又稱重力引流?；驹瓌t是使病變部位放在高位，引流支氣管的開口方向朝下，以促進(jìn)分泌物的引流，促進(jìn)排痰，改善日常的通氣功能，改善動脈血氧合，緩解呼吸困難。,體位引流,了解支氣管樹的解剖，左右支氣管進(jìn)入左右兩側(cè)肺內(nèi)，右肺分為上、中、下3葉，左肺分上、下兩葉，每葉的區(qū)域劃分是體位引流中正確位置設(shè)置的重要參考。,生理影響,體位改變與肺容量從直立到仰臥位，功能殘氣量減少約1000ml。受力大的部位肺灌注相對增加。機(jī)械通氣時，機(jī)械正壓增加橫隔的被動運(yùn)動。對原有肺部疾患或肺部手術(shù)后病人，側(cè)臥位壓迫患側(cè)肺時，PO2下降。當(dāng)病人咳嗽和處于頭低位時，可使顱內(nèi)壓升高。,體位引流注意事項(xiàng),重癥患者的體位安置非常重要，頭低位易引起呼吸困難，需謹(jǐn)慎，有明顯呼吸困難伴發(fā)紺的患者，近12周內(nèi)有咯血，嚴(yán)重高血壓、心力衰竭及高齡患者禁止體位引流。反流、腹部手術(shù)、神經(jīng)外科、心臟手術(shù)后的患者不宜頭低位引流，可采用側(cè)臥位進(jìn)行。,體位引流注意事項(xiàng),餐前或餐后2h進(jìn)行，以避免發(fā)生嘔吐。每次體位引流時間1015min。根據(jù)臨床情況，每天維持26次。引流過程中注意觀察患者病情變化。,拍背,原理拍背利用手腕力量，將手掌彎曲呈弓形有節(jié)湊地拍打患者背部，減少分泌物附著于氣道壁，將痰液移出，并增加氣道傳送速度。,拍背,方法患者取坐位或側(cè)臥位，將手掌彎曲呈空杯狀，五指并攏，利用腕關(guān)節(jié)力量，有節(jié)湊地拍打患者背部，扣擊方向是從背部從下向上,從外向內(nèi)叩,使粘貼在氣管壁上的痰液容易脫落.可單手也可雙手均勻交替操作，力量適中，拍背頻率：兒童和成人約60次/分，易引起支氣管痙攣者頻率應(yīng)慢。,注意事項(xiàng)：患者的皮膚需一薄層的衣服蓋住。拍背技術(shù)不應(yīng)產(chǎn)生疼痛或不適。不應(yīng)在接近傷口處或胸腔引流管處拍背。餐前或餐后1小時進(jìn)行,注意事項(xiàng)：,手法正確.判斷方法是聽到空空的叩擊聲而不是啪啪的拍打聲.注意拍背時避開骨突處,如肩胛部,脊柱、拉鏈、紐扣等.建議霧化吸入稀釋痰液后行拍背治療,痰液更容易咳出,效果比較好.,當(dāng)患者出現(xiàn)皮膚情況、凝血病、骨質(zhì)疏松、佝僂病、心律不齊、出現(xiàn)呼吸暫停、心動過緩、治療中煩躁、皮下水腫、顱內(nèi)壓高、腦室出血、肺水腫、嚴(yán)重的心功能不全等情況時，拍背不適合執(zhí)行。,注意事項(xiàng)：,胸部扣擊、震顫,原理通過叩擊、震顫可間接地使附著在肺泡周圍及支氣管壁的痰液松動脫落。振動肺泡、肺泡管及細(xì)支氣管，促使氣流進(jìn)入側(cè)支及小氣道內(nèi)。,胸部叩擊的方法,操作者手指和拇指并攏，手掌弓成杯形，以手腕力量，從肺底自上而下，由外向內(nèi)，迅速而有節(jié)律的叩擊胸壁，震動氣道，邊叩邊鼓勵病人咳嗽，以促進(jìn)痰液排出，每側(cè)肺葉反復(fù)叩擊13分鐘。叩擊時發(fā)出一種空而深的拍擊音則表明手法正確，若出現(xiàn)拍打?qū)嶓w的聲音則說明手法錯誤。,胸部扣擊,時間：宜在餐后2小時或餐前30分鐘進(jìn)行叩擊頻率約每分鐘60次，23次/天每側(cè)肺叩擊13分鐘扣擊同時鼓勵患者做深呼吸、咳嗽、咳痰,震顫,震顫是將一種細(xì)微抖動的壓力間歇性的施于胸部，產(chǎn)生波能。操作者將手掌放在患者的胸部，肩部和手掌快速小幅度的顫動，并沿肋骨方向輕輕的壓迫患者胸部，震動頻率可達(dá)200次/分以上胸部振顫應(yīng)在患者呼氣時進(jìn)行，促進(jìn)痰液活動和清除，同時呼氣時按壓胸部促使體內(nèi)氣體呼出，操作時要求患者深呼吸。能刺激咳嗽、促進(jìn)痰液的排出。,胸部扣擊、震顫注意事項(xiàng),未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折、咯血及低血壓、肺水腫患者，禁用胸部叩擊、震顫。胸部叩擊時應(yīng)避開乳房、心臟、肩胛骨、脊柱、拉鏈、鈕扣處。操作過程中應(yīng)注意觀察患者的反應(yīng)。,咳嗽,原理咳嗽是去除肺部分泌物的一個重要機(jī)制。深吸氣，聲門關(guān)閉，胸腹腔內(nèi)壓力增加，聲門打開，腹肌收縮，快速排出空氣，形成了咳嗽?？人圆豢偸窃谖鼩馇?，如異物進(jìn)入喉，可立即刺激咳嗽，排除異物，防止進(jìn)入氣道。如各種病理因素使纖毛運(yùn)動受到影響，可能影響分泌物的排出，這時更應(yīng)幫助患者有效咳嗽。,刺激咳嗽的方法,大量吸氣，快速用力呼氣，同時教患者咳咳咳。必要時刺激口咽部，產(chǎn)生咳嗽。有效的咳嗽是排除氣道分泌物的重要手段。,暴發(fā)性咳嗽,矚病人取坐位或半臥位，頭稍向前，先深吸一口氣后緊閉聲門，隨著胸腹肌的突然有力收縮，聲門瞬間開放，將氣體沖出，咳出痰液，此方法需護(hù)士輔助按住患者傷口處，減輕傷口疼痛。,分段咳嗽,一連串的小聲咳嗽將痰液逐漸運(yùn)動到喉部，再用力咳出,祛痰的輔助措施,術(shù)后病人因傷口疼痛不能主動的有效咳嗽，常需刺激咳嗽。常采用霧化吸入，氣道內(nèi)吸痰及氣道灌洗促進(jìn)痰液排出,氣道抽吸,目的：清除氣道分泌物，保持氣道通暢，保證供氧、防止肺部并發(fā)癥。抽吸的過程中可能產(chǎn)生合并癥：氣管支氣管損傷、缺氧、心血管系統(tǒng)的變化、肺不張、顱內(nèi)壓的變化、氣胸、細(xì)菌感染等。,吸痰注意：吸痰管的外徑不應(yīng)超過氣道內(nèi)徑的1/2。吸引間隔時間和頻率應(yīng)根據(jù)患者的個體需要而定。吸痰操作過于頻繁易造成窒息，低氧血癥、肺不張、氣管粘膜損傷等諸多并發(fā)癥，并會增加肺部感染的機(jī)會。操作中動作輕柔，先吸鼻腔，再吸口腔，注意無菌操作。,吸痰注意：插入深度1520cm，每次吸痰時間小于15秒，兩次抽吸間隔3分鐘。神志清楚的病人，痰液不易咳出時，可以協(xié)助按壓氣管，引起反射性咳嗽把痰咳出,氣管按壓法,協(xié)助患者取平臥位或坐位，護(hù)士立于患者右側(cè)，用左手托住患者頸后部，囑患者放松，右手輕放于患者的頸前，用右手拇指于患者環(huán)狀軟骨下緣開始沿著氣管側(cè)壁實(shí)施下滑移動式按壓至胸骨上窩處，按壓力度由輕到重，以能引發(fā)患者咳嗽反射為宜。,呼吸練習(xí),訓(xùn)練病人有意識地進(jìn)行慢而深的呼吸，呼吸頻率減慢，吸氣容量增加，在吸氣末停頓13秒再行呼氣。這樣可充分?jǐn)U張肺泡，防止肺泡萎陷。有利于改善患者通氣和換氣功能使呼氣時間延長，氣道持續(xù)開放,用力呼吸技術(shù),張口深吸氣后用力呼氣或吹氣呼氣時收縮腹肌和肋間肌使肺容量降低放松呼吸后重新開始幫助呼吸道內(nèi)分泌物由遠(yuǎn)端移向近端提高咳嗽的有效性主要用于支氣管擴(kuò)張、慢阻肺患者,腹式呼吸,臥位時雙膝向上屈曲放松前腹壁用鼻吸氣時腹部膨出呼氣時囑患者緊縮上腹部，盡可能延長呼氣將手放在腹部感受呼吸運(yùn)動增強(qiáng)腹壁肌肉的收縮力適用于呼吸肌無力而導(dǎo)致無效咳嗽的患者,四、胸部物理治療技巧,一般活動：長期臥床患有呼吸道疾病的患者，應(yīng)鼓勵患者多進(jìn)行床上活動。重癥者應(yīng)協(xié)助更換體位，活動軀干、四肢，防止肺部并發(fā)癥。下床行走：病情穩(wěn)定的患者，在手術(shù)后鼓勵早期下床行走，促進(jìn)胸廓運(yùn)動。,游戲法,吹氣球、肥皂泡、吹紙風(fēng)車、或棉花球等，在進(jìn)行游戲的同時也得到了呼吸練習(xí)。,霧化吸入法,幫助氣道濕化有利于分泌物引流。支氣管痙攣者可在霧化中加入支氣管擴(kuò)張劑，在胸部物理治療前20分鐘霧化。用激素、抗生素霧化須在胸部物理治療后進(jìn)行，有利于藥物的吸收。,手術(shù)前后應(yīng)用,手術(shù)前指導(dǎo)呼吸練習(xí)，讓患者掌握呼吸練習(xí)技巧，有利于術(shù)后做呼吸練習(xí)。手術(shù)后物理治療，盡量早期下床活動。給予呼吸練習(xí)指導(dǎo)，促進(jìn)深呼吸，解釋咳嗽的重要性，鼓勵患者咳嗽，,可通過游戲法采取多種形式的呼吸練習(xí)，直到患者足以合作，積極參與呼吸練習(xí)，促使肺擴(kuò)張，保持足夠的通氣，以減少肺部并發(fā)癥和住院時間。,胸部物理治療的注意事項(xiàng),應(yīng)向患者解釋目的，取得其合作，鼓勵患者練習(xí)，根據(jù)患者情況向陪伴的家屬給予必要的示范和指導(dǎo)，內(nèi)容包括翻身、拍背、呼吸練習(xí)及臥位。胸部物理治療需在患者耐受的情況下進(jìn)行，并密切觀察生命體征，如有異常立即停止,胸部物理治療的注意事項(xiàng),觀察痰液的顏色、性狀、量的變化，如為血性、黃色粘痰或量增多等情況應(yīng)及時報告醫(yī)生。胸部物理治療需改變體位時，事先固定好放置的導(dǎo)管，如氣管導(dǎo)管，骨折者搬動時需小心以避免移位,胸部物理治療的注意事項(xiàng),血液病并發(fā)休克、血小板很低的患者，盡量用震顫手法，不宜用拍背手法慢性阻塞性肺部疾病合并右心衰伴肝臟淤血腫大時，切忌拍右下肺以免加重肝臟損害，痰多時鼓勵咳嗽,胸部物理治療的注意事項(xiàng),胸、腹部有切口的慢性阻塞性肺部疾病患者，應(yīng)鼓勵咳嗽，加強(qiáng)呼吸練習(xí)直至患者下床抽搐發(fā)作時，應(yīng)密切觀察，保持氣道通暢，此時不能做胸部物理治療,胸部物理治療的注意事項(xiàng),胸骨骨折、肋骨骨折、血?dú)庑鼗颊卟灰诵夭靠叟?、振動、搖動顱內(nèi)高壓、腦脊液漏患者應(yīng)避免咳嗽訓(xùn)練。,五、胸部物理治療的有效評價,吸痰量是否增加，聽診胸部痰音是否減弱或消失患者的癥狀改