醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與風(fēng)險(xiǎn)管理-兼談外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-,引子,“風(fēng)險(xiǎn)”一詞的由來(lái)遠(yuǎn)古人打魚捕撈，祈求風(fēng)平浪靜，“風(fēng)”即意味著“險(xiǎn)”，因此有了“風(fēng)險(xiǎn)”。風(fēng)險(xiǎn)(risk)我國(guó)現(xiàn)代漢語(yǔ)字典把風(fēng)險(xiǎn)定義為“可能發(fā)生的危險(xiǎn)”，美國(guó)韋伯字典將風(fēng)險(xiǎn)定義為“遭受傷害或損失的可能性”。定義：指對(duì)個(gè)人、組織、各種實(shí)體及對(duì)象具有有形或無(wú)形影響的某些可能性和后果的組合，通常指有危害或損傷等負(fù)面后果；廣義上有正面內(nèi)容，稱機(jī)遇。風(fēng)險(xiǎn)vs安全(RiskandSafety)安全與風(fēng)險(xiǎn)是事物密不可分的屬性和范疇代表蹺蹺板的兩端。要想安全必須控制風(fēng)險(xiǎn)這是我們討論的前提,風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)的概念與定義,風(fēng)險(xiǎn)vs危險(xiǎn)兩者都可能對(duì)行為主體發(fā)生影響，不同在于，風(fēng)險(xiǎn)是籠統(tǒng)的概念，由多個(gè)因素構(gòu)成，其結(jié)果導(dǎo)致?lián)p害，也可能導(dǎo)致獲利；但是危險(xiǎn)通常指一種具體的概念，其結(jié)果導(dǎo)致?lián)p害。,風(fēng)險(xiǎn)vs冒險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)是一種客觀存在，冒險(xiǎn)是人的主觀選擇和決定。風(fēng)險(xiǎn)vs探險(xiǎn)探險(xiǎn)是有充分準(zhǔn)備的冒險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)是其中必然的組成部分,中國(guó)古代的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),不敢暴虎，不敢馮河。人知其一，莫知其他。戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，如臨深淵，如履薄冰。詩(shī)經(jīng)雅小雅,風(fēng)險(xiǎn)的構(gòu)成要素,（一）風(fēng)險(xiǎn)因素是風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生的潛在原因，是造成損失的內(nèi)在或間接原因。包括：1、物質(zhì)因素。2、道德因素。（故意）3、個(gè)人因素。（過(guò)失、疏忽、無(wú)意）4、社會(huì)因素。（體制、習(xí)慣）（二）風(fēng)險(xiǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)事件是風(fēng)險(xiǎn)的外化表現(xiàn)，是造成損失的媒介。（三）風(fēng)險(xiǎn)損失損失是指非故意的、非預(yù)期的、非計(jì)劃的有形或無(wú)形的價(jià)值減少，包括直接損失和間接損失。風(fēng)險(xiǎn)構(gòu)成要素之間的關(guān)系風(fēng)險(xiǎn)是由風(fēng)險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)事件和風(fēng)險(xiǎn)損失三者構(gòu)成的統(tǒng)一體：風(fēng)險(xiǎn)是由風(fēng)險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)事故和損失三者構(gòu)成的統(tǒng)一體，風(fēng)險(xiǎn)因素引起或增加風(fēng)險(xiǎn)事件；風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生可能造成損失。,風(fēng)險(xiǎn)的特性,普遍性客觀性損失性不確定性社會(huì)性,風(fēng)險(xiǎn)的分類,按照風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)劃分純粹風(fēng)險(xiǎn)：只有損失機(jī)會(huì)而沒有獲利可能的風(fēng)險(xiǎn)。投機(jī)風(fēng)險(xiǎn)：既有損失的機(jī)會(huì)也有獲利可能的風(fēng)險(xiǎn)。按照風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的原因劃分自然風(fēng)險(xiǎn)：自然因素和物力現(xiàn)象所造成的風(fēng)險(xiǎn)。社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)：個(gè)人或團(tuán)體在社會(huì)上的行為導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)：經(jīng)濟(jì)活動(dòng)過(guò)程中，因市場(chǎng)因素影響或者管理經(jīng)營(yíng)不善導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)損失的風(fēng)險(xiǎn)。按照風(fēng)險(xiǎn)致?lián)p的對(duì)象劃分財(cái)產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)：各種財(cái)產(chǎn)損毀、滅失或者貶值的風(fēng)險(xiǎn)。人身風(fēng)險(xiǎn)：個(gè)人的疾病、意外傷害等造成殘疾、死亡的風(fēng)險(xiǎn)。責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)：法律或者有關(guān)合同規(guī)定，因行為人的行為或不作為導(dǎo)致他人財(cái)產(chǎn)損失或人身傷亡，行為人所負(fù)經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任的風(fēng)險(xiǎn)。按照產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)致?lián)p發(fā)生的可控性劃分可控風(fēng)險(xiǎn)：通過(guò)組織規(guī)劃可以預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)。不可控風(fēng)險(xiǎn)：社會(huì)經(jīng)濟(jì)、科技政治變動(dòng)，或環(huán)境產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。汶川地震,風(fēng)險(xiǎn)的不同含義,風(fēng)險(xiǎn)是事件未來(lái)可能結(jié)果發(fā)生的不確定性；風(fēng)險(xiǎn)是損失發(fā)生的不確定性；風(fēng)險(xiǎn)是指可能發(fā)生損失的損害程度的大?。伙L(fēng)險(xiǎn)是指損失的大小和發(fā)生的可能性；風(fēng)險(xiǎn)是由風(fēng)險(xiǎn)構(gòu)成要素相互作用的結(jié)果；,海因里希事故法則,美國(guó)安全工程師H.W.Heinrich統(tǒng)計(jì)分析了55萬(wàn)起工業(yè)傷害事故后的發(fā)現(xiàn)。,風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)形式,常態(tài)潛伏隱含的，未致?lián)p害，水下冰山非常態(tài)發(fā)生重大危害，嚴(yán)重?fù)p害，事故常見形式可見的，輕微或輕傷害，不良事件或不安全事件,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(RiskAssessment)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，判斷程度，確定風(fēng)險(xiǎn)處理優(yōu)先順序的過(guò)程。風(fēng)險(xiǎn)管理(RiskManagement)監(jiān)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)，控制風(fēng)險(xiǎn)，通報(bào)風(fēng)險(xiǎn)的過(guò)程。,如何認(rèn)識(shí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)（一）,“顱面頸巨瘤”病人的實(shí)例收治；會(huì)診；檢查；轉(zhuǎn)科；栓塞治療；手術(shù)治療某院近五年來(lái)的52起醫(yī)療糾紛統(tǒng)計(jì)結(jié)果：外科占67.3%。骨科心胸外科婦產(chǎn)科神經(jīng)外科泌尿外科普通外科美國(guó)住院病人中不良事件發(fā)生率約為2.9%3.7%，其中約10%的不良事件造成病人死亡，推測(cè)醫(yī)療差錯(cuò)致死人數(shù)超過(guò)死亡疾病譜第八位數(shù)機(jī)動(dòng)車輛事故苛政猛于虎，劣醫(yī)堪比禍。,如何認(rèn)識(shí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)（二）,事實(shí)上，所有醫(yī)療過(guò)程都是風(fēng)險(xiǎn)和利益并存的；而且貫穿診斷、治療和康復(fù)全過(guò)程。隨著醫(yī)療保健系統(tǒng)復(fù)雜性的增加，差錯(cuò)也會(huì)隨之增加。在醫(yī)療過(guò)程中要完全杜絕差錯(cuò)失誤是不可能的。醫(yī)療活動(dòng)是涉及多個(gè)子系統(tǒng)的復(fù)雜系統(tǒng)過(guò)程。由不同的個(gè)人、團(tuán)體、程序、規(guī)范、設(shè)備、和裝置組成松散的網(wǎng)絡(luò)，不確定性高且又交互作用放大器效應(yīng)使得微小的風(fēng)險(xiǎn)也可以發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害的后果。,醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的主要來(lái)源,1、疾病的嚴(yán)重性及病情變化的復(fù)雜性；2、醫(yī)療檢診治療和可能引致的并發(fā)癥；3、用藥不當(dāng)；4、儀器和機(jī)械故障；5、醫(yī)護(hù)服務(wù)系統(tǒng)和組織運(yùn)行出現(xiàn)的問(wèn)題。6、人為錯(cuò)誤。7、社會(huì)心理因素。8、醫(yī)患溝通問(wèn)題。,醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的因果分析樹,醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)因子層次等級(jí)分析,如何進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-術(shù)前評(píng)估-,手術(shù)指征的問(wèn)題病人病情診斷準(zhǔn)確（鑒定：枕大池囊腫手術(shù)死亡；雙刃劍）手術(shù)適應(yīng)征的問(wèn)題病人體質(zhì)狀況沒有禁忌（會(huì)診：肝功能損害擬行手術(shù)）術(shù)前一般準(zhǔn)備的問(wèn)題常規(guī)準(zhǔn)備和計(jì)劃（兒童手術(shù)未備血）術(shù)前特殊準(zhǔn)備的問(wèn)題必要的特殊檢查和治療（老年人肺功能檢查，特殊報(bào)告單無(wú)記錄）術(shù)者自身準(zhǔn)備的問(wèn)題術(shù)前討論手術(shù)技術(shù)可行性心理生理準(zhǔn)備（學(xué)習(xí)曲線；手術(shù)分級(jí)管理）病人和家屬準(zhǔn)備的問(wèn)題醫(yī)患溝通交流及知情同意書（告知不詳；打人事件；主觀/客觀檢查）,如何進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-術(shù)中評(píng)估-,手術(shù)病人及部位核查最常見也最低級(jí)的差錯(cuò)，全球矚目;Timeout程序麻醉前切皮前術(shù)后手術(shù)探查與解剖難題Huntingfever或姑息術(shù)式變更與告知理所當(dāng)然：醫(yī)vs患？無(wú)菌止血微創(chuàng)技術(shù)和細(xì)致操作“二進(jìn)宮”與感染；神經(jīng)外科高風(fēng)險(xiǎn)特征：神經(jīng)功能易損害特殊病情和變化處置巨瘤眼摘除大出血；某醫(yī)院手術(shù)：麻醉後切皮前兩次心跳呼吸驟停麻醉風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)：慎獨(dú)原則；團(tuán)隊(duì)原則；現(xiàn)場(chǎng)原則,如何進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-術(shù)后評(píng)估-,生命體征是否穩(wěn)定失血量及體液丟失量評(píng)估術(shù)后功能障礙評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表切口清潔程度；麻醉分級(jí)；手術(shù)持續(xù)時(shí)間,手術(shù)與非手術(shù)科室都常見的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí),藥物安全問(wèn)題護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)檢驗(yàn)檢查診斷報(bào)告錯(cuò)誤設(shè)備故障母殘嬰亡醫(yī)護(hù)人員自身職業(yè)傷害醫(yī)護(hù)人員的安全與患者的安全密切相關(guān)法律風(fēng)險(xiǎn)門診病歷倫理學(xué)風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)學(xué)風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)與醫(yī)院品牌維護(hù),如何進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理（一）,一、醫(yī)療護(hù)理業(yè)務(wù)工作方面專業(yè)技術(shù)責(zé)任制度；實(shí)施臨床程序守則；實(shí)施急癥分流制度；制定藥物使用安全手冊(cè)；減輕一線醫(yī)護(hù)人員工作量；規(guī)范醫(yī)療文書記錄標(biāo)準(zhǔn)；設(shè)立感染控制小組；推行質(zhì)量保證計(jì)劃。,二、醫(yī)療組織機(jī)構(gòu)方面進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理教育；制訂完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理措施；溝通技巧培訓(xùn)；制訂保密和維護(hù)隱私權(quán)的手冊(cè)；信息安全管理培訓(xùn)；員工投訴和違紀(jì)管理；推行員工完全行為守則。,如何進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理（二）,三、環(huán)境安全方面醫(yī)院保安系統(tǒng)和人員培訓(xùn)防火安全教育及培訓(xùn)；醫(yī)療、化學(xué)、放射性及其院內(nèi)廢物處理制度；病人及治療的安全管理；醫(yī)療氣體貯存和使用管理；建筑工地的安全管理；醫(yī)院的職業(yè)安全和健康風(fēng)險(xiǎn)管理。,四、處理公眾意見和投訴方面設(shè)立藥物咨詢電話熱線；制定投訴和反饋機(jī)制；推廣病人的權(quán)利和責(zé)任教育；通報(bào)公眾投訴摘要和病人建議。五、醫(yī)用設(shè)備安全方面質(zhì)量控制制度；設(shè)備維護(hù)檢測(cè)制度；,防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的主要制度,1持續(xù)專業(yè)教育及培訓(xùn)制度。2臨床分級(jí)管理制度。3質(zhì)量控制制度。4不良事件及事故報(bào)告制度。5醫(yī)療工作檢查評(píng)比制度。6護(hù)理工作檢查評(píng)比制度7建立以病人為中心的服務(wù)文化。8公眾意見匯集制度。,風(fēng)險(xiǎn)管理的基本策略,規(guī)避緩解分擔(dān)和轉(zhuǎn)移承擔(dān),安全系統(tǒng)設(shè)計(jì)原則,美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生保健質(zhì)量委員會(huì)及美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所借鑒如航空業(yè)等高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)安全管理成果后提出的五條原則：提供安全管理機(jī)構(gòu)尊重系統(tǒng)設(shè)計(jì)中人的局限性提高團(tuán)隊(duì)功能預(yù)測(cè)未知事件創(chuàng)建學(xué)習(xí)型組織,提供安全管理機(jī)構(gòu),使病人安全成為優(yōu)先的共同目標(biāo)使病人安全成為每個(gè)人的責(zé)任制定明確的安全監(jiān)督任務(wù)和目標(biāo)提供差錯(cuò)分析和系統(tǒng)再設(shè)計(jì)的人力和財(cái)力資源完善有效鑒別和處理不安全事件的機(jī)制,了解并解決系統(tǒng)設(shè)計(jì)中人的局限性,安全設(shè)計(jì)中關(guān)注人的體能限制避免依賴記憶使用限制和強(qiáng)制功能避免依賴警示簡(jiǎn)化關(guān)鍵程序建立標(biāo)準(zhǔn)化工作程序,提高團(tuán)隊(duì)功能,提供員工培訓(xùn)將病人作為安全設(shè)計(jì)和保健程序的一部分,預(yù)測(cè)未知事件,采用前瞻性方法測(cè)試安全威脅，并進(jìn)行程序再設(shè)計(jì)減少損害的預(yù)設(shè)計(jì)，如快速反應(yīng)機(jī)制增加及時(shí)準(zhǔn)確獲得信息的可能性,創(chuàng)建學(xué)習(xí)型組織,在所有可能的情況下使用模擬方法鼓勵(lì)報(bào)告差錯(cuò)和危險(xiǎn)情況（發(fā)生差錯(cuò)更多的會(huì)是系統(tǒng)問(wèn)題而不是個(gè)人的技術(shù)失敗，出現(xiàn)差錯(cuò)是正?，F(xiàn)象，更是學(xué)習(xí)和改進(jìn)的機(jī)會(huì)。某科例證?。┏兄Z對(duì)主動(dòng)報(bào)告的差錯(cuò)不予懲罰（5%）創(chuàng)造不分層級(jí)開放式溝通的工作文化推行從差錯(cuò)中反饋信息并學(xué)習(xí)的機(jī)制,我看風(fēng)險(xiǎn)：命題一,人非圣賢，孰能無(wú)過(guò)。人非神仙，孰能無(wú)錯(cuò)。人犯錯(cuò)誤是難免的?。═oerrishuman!),我看風(fēng)險(xiǎn)：命題二,醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無(wú)時(shí)無(wú)處不在！醫(yī)學(xué)是在不斷發(fā)展中的學(xué)科，換言之，就是還不太完善、不太成熟，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)就是醫(yī)療工作環(huán)境的一部分。,我看風(fēng)險(xiǎn)：命題三,醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)患醫(yī)患雙方共同關(guān)心的目標(biāo)。醫(yī)院現(xiàn)在缺的是患者?；颊呤怯媚_投票的，就象徒步者，他的選擇取決于他對(duì)周圍面對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。（有了糾紛病人就會(huì)少?。?我看風(fēng)險(xiǎn)：命題四,安全第一?。茖W(xué)發(fā)展觀安全發(fā)展的理念）美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生保健質(zhì)量委員會(huì)建議（六項(xiàng)目標(biāo)）國(guó)家衛(wèi)生部醫(yī)院管理年目標(biāo)（四項(xiàng)目標(biāo)）,我看風(fēng)險(xiǎn)：命題五,系統(tǒng)內(nèi)部潛在風(fēng)險(xiǎn)累積疊加的結(jié)果就會(huì)釀成不良事件或事故，風(fēng)險(xiǎn)管理的第一要求就是發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)。浮出水面的只是冰山一角！,水下冰山,我看風(fēng)險(xiǎn)：命題六,醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的控制或安全有賴于從個(gè)體到流程系統(tǒng)性地檢查防范。上級(jí)對(duì)基層工作的三項(xiàng)要求：工作、矛盾、安全同樣可以叫響的口號(hào)：我的安全我負(fù)責(zé)單位的安全我盡責(zé)別人的安全我有責(zé),我看風(fēng)險(xiǎn)：命題七,任何個(gè)體或部門都只是醫(yī)療大系統(tǒng)的一分子或元素之一。處理風(fēng)險(xiǎn)、不良事件或事故采取的是“對(duì)事不對(duì)人”的原則。（不理解的問(wèn)題?。?我看風(fēng)險(xiǎn)：命題八,科主任護(hù)士長(zhǎng)是科室風(fēng)險(xiǎn)管理的第一責(zé)任人，同時(shí)也是醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理的重要負(fù)責(zé)人。身后有千軍萬(wàn)馬肩上有千鈞重?fù)?dān),科室發(fā)生問(wèn)題或下屬發(fā)生問(wèn)題主要是領(lǐng)導(dǎo)的問(wèn)題。要當(dāng)好“看門人”，把“風(fēng)險(xiǎn)幽靈”擋在門外！,我看風(fēng)險(xiǎn)：命題八,消滅醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是不可能的任務(wù)！風(fēng)險(xiǎn)管理的目標(biāo)是要通過(guò)組織規(guī)劃活動(dòng)，減少可以減少的風(fēng)險(xiǎn)，或者盡可能地減少風(fēng)險(xiǎn)造成的損害。風(fēng)