.,影響甲狀腺激素檢測(cè)結(jié)果的因素,貝克曼庫(kù)爾特公司科學(xué)市場(chǎng)部高劍鳴,.,甲狀腺功能檢測(cè)項(xiàng)目,.,目錄,一、分析前因素對(duì)甲狀腺激素的影響二、分析中的干擾因素對(duì)甲狀腺激素的影響三、常見(jiàn)藥物對(duì)甲狀腺激素的影響四、非甲狀腺病態(tài)綜合征的幾種類(lèi)型五、甲狀腺激素變化的臨床意義,.,一、分析前因素對(duì)甲狀腺激素的影響,.,環(huán)境和生理性因素對(duì)甲狀腺激素水平的影響,環(huán)境與生理性等因素均有可能影響甲狀腺激素。但是，從實(shí)用目的出發(fā)，某些變量如性別、種族、季節(jié)、月經(jīng)周期、吸煙、運(yùn)動(dòng)、禁食或采血所致血液淤積，對(duì)門(mén)診成人甲狀腺試驗(yàn)的參考區(qū)間沒(méi)什么影響。TSH夜間達(dá)峰值，最低值見(jiàn)于10:00至16:00，僅為峰值的50%。如果病人連續(xù)監(jiān)測(cè)TSH，建議采血時(shí)間相對(duì)固定。,1DavidSarne,MD.EffectsoftheEnvironment,ChemicalsandDrugsonThyroidFunction./chapter/effects-of-the-environment-chemicals-and-drugs-on-ththyro-function/2周蒙愛(ài),戴為信,楊振華等.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)應(yīng)用準(zhǔn)則，甲狀腺疾病診斷與檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室支持（中文版）.美國(guó)國(guó)家臨床生化學(xué)院,2002.,.,采血當(dāng)日用藥對(duì)甲狀腺激素檢測(cè)的影響,L-T4：檢測(cè)當(dāng)日不要口服L-T4，因?yàn)榭诜﨤-T4至少9小時(shí)內(nèi)，血清FT4水平會(huì)比基礎(chǔ)值顯著地升高約13%。肝素：小劑量的肝素（0.08單位/kg，靜脈注射）可以在體外激活脂蛋白酯酶釋放游離脂肪酸（FFA），釋放的FFA能從TBG中“置換”出T4，從而使FT4水平假性升高。,2周蒙愛(ài),戴為信,楊振華等.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)應(yīng)用準(zhǔn)則，甲狀腺疾病診斷與檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室支持（中文版）.美國(guó)國(guó)家臨床生化學(xué)院,2002.3中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)分會(huì).甲狀腺疾病診斷治療中實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目的應(yīng)用建議.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2012,35:484-494.,.,標(biāo)本儲(chǔ)存的要求,血清可在4-8貯存1周，如果血清標(biāo)本檢測(cè)延遲超過(guò)一周，建議-20保存。血清反復(fù)凍融不得超過(guò)3次。一般而言，溶血、脂血、黃疸不會(huì)對(duì)免疫分析產(chǎn)生明顯干擾。,.,二、分析中的干擾因素對(duì)甲狀腺激素檢測(cè)的影響,-甲狀腺激素的檢測(cè)是基于抗原抗體反應(yīng)，任何能干擾抗原和抗體結(jié)合的物質(zhì)都可能導(dǎo)致錯(cuò)誤的結(jié)果。,Y,Y,.,嗜異性抗體（Heterophilantibody,HA）,嗜異性抗體是什么？HA是由已知的或未知的抗原物質(zhì)刺激人體產(chǎn)生的一類(lèi)具有足夠滴度、能與多個(gè)物種的免疫球蛋白發(fā)生相對(duì)弱的結(jié)合的多重特異性的免疫球蛋白。嗜異性抗體主要來(lái)源是什么？HA的產(chǎn)生通常是由于人類(lèi)直接接觸到動(dòng)物、污染的食品、未經(jīng)高溫消毒的鮮奶和免疫療法或者接種來(lái)源于動(dòng)物血清或組織的疫苗產(chǎn)品后產(chǎn)生。在大多數(shù)情況下，直接接觸寵物小鼠或?qū)嶒?yàn)室小鼠是導(dǎo)致人體產(chǎn)生HA最常見(jiàn)的原因。,韋維，戴盛明.異嗜性抗體在免疫測(cè)定中干擾的研究進(jìn)展.國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，31:1123-1126.,.,嗜異性抗體（Heterophilantibody,HA）對(duì)檢測(cè)的干擾,嗜異性抗體對(duì)結(jié)果有什么影響？沒(méi)有規(guī)律，可造成檢測(cè)呈假陽(yáng)性，也可呈假陰性。懷疑是HA應(yīng)該怎么處理？請(qǐng)盡快與檢驗(yàn)科工作人員聯(lián)系，可以通過(guò)稀釋、異嗜性抗體阻斷劑、送其他平臺(tái)檢測(cè)等方式進(jìn)行解決。,韋維，戴盛明.異嗜性抗體在免疫測(cè)定中干擾的研究進(jìn)展.國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，31:1123-1126.,.,TSH異構(gòu)體對(duì)檢測(cè)的干擾,部分甲狀腺功能正常個(gè)體和某些垂體異?；颊吣芊置谏飳W(xué)活性異常的TSH異構(gòu)體。但是，目前的TSH檢測(cè)方法無(wú)法區(qū)分正常的TSH和異常的TSH異構(gòu)體，從而導(dǎo)致不好解釋的TSH結(jié)果。,3中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)分會(huì).甲狀腺疾病診斷治療中實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目的應(yīng)用建議.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2012,35:484-494.,.,三、常見(jiàn)藥物對(duì)甲狀腺激素的影響,-異常的甲狀腺功能檢查結(jié)果可能是藥物影響的結(jié)果。甲狀腺激素合成、分泌、轉(zhuǎn)運(yùn)、代謝的各種途徑中，為藥物與甲狀腺激素的相互作用提供了許多靶點(diǎn)。,.,影響甲狀腺功能檢測(cè)的藥物,StockigtJ.ClinBiochemRev.2003;24(4):109-22.,抑制垂體TSH分泌多巴胺，多巴酚丁胺，糖皮質(zhì)激素，奧曲肽碘負(fù)荷增加甲狀腺激素的合成對(duì)比造影劑，胺碘酮，局部制劑損害甲狀腺激素的釋放碘過(guò)量，鋰劑，糖皮質(zhì)激素，氨魯米特抑制T4-T3的5脫碘胺碘酮，糖皮質(zhì)激素，受體阻滯劑*對(duì)比造影劑如碘番酸、碘泊酸鹽使異常的免疫功能狀態(tài)擴(kuò)大白介素-1，干擾素，干擾素單克隆抗體治療,*膜穩(wěn)定性作用的藥物，如普萘洛爾#該類(lèi)的某些藥物體內(nèi)注射肝素后的體外作用,改變T4、T3與血漿蛋白的結(jié)合增加T4結(jié)合球蛋白水平：雌激素、美沙酮、5-氟尿嘧啶，奮乃靜降低T4結(jié)合球蛋白水平：糖皮質(zhì)激素，雄激素，左旋門(mén)冬酰胺酶將T4和T3從結(jié)合蛋白中置換出來(lái)：速尿，水楊酸鹽類(lèi)，苯妥英，卡馬西平非甾體類(lèi)抗炎藥#肝素增加T4，T3清除巴比妥酸鹽類(lèi)，苯妥英，卡馬西平，利福平舍曲林？氟西汀？度硫平？將T4從組織池中置換口服膽囊造影劑，某些烷化劑損害攝入性T4的吸收氫氧化鋁，硫酸亞鐵，考來(lái)烯胺，考來(lái)替泊，碳酸鈣，硫糖鋁，大豆制劑，降鉀樹(shù)脂,.,抑制TSH分泌的藥物,.,改變甲狀腺激素分泌的藥物,.,改變T3和T4在血清中轉(zhuǎn)運(yùn)的藥物,血液中的T3和T4大部分是與血漿蛋白結(jié)合的，其中最主要的血漿蛋白為甲狀腺激素結(jié)合球蛋白（TBG）。TBG水平的變化，以及TBG與T3、T4結(jié)合力的變化，都會(huì)影響到甲狀腺激素檢測(cè)的結(jié)果。,*這些藥物將T4從TBG上置換下來(lái)，導(dǎo)致FT4上升，TSH下降。長(zhǎng)期用藥后，激素的清除得以增加，最終重建平衡，F(xiàn)T4水平正?；?，但是以TT4降低為代價(jià)。此時(shí)撤藥，開(kāi)始會(huì)導(dǎo)致FT4下降，通過(guò)甲狀腺組織釋放更多的激素重建平衡，使FT4正常化。這些藥物作用的時(shí)間和強(qiáng)度隨半衰期而異。,.,干擾T4向T3轉(zhuǎn)化的藥物,血液中的T4在脫碘酶的作用下向T3轉(zhuǎn)變，是血液中T3的主要來(lái)源之一。因此，影響T4向T3轉(zhuǎn)變的藥物也會(huì)影響甲狀腺激素檢測(cè)的結(jié)果。,.,干擾T3和T4代謝的藥物,血液中的T4在脫碘酶的作用下向T3轉(zhuǎn)變，是血液中T3的主要來(lái)源之一。因此，影響T4向T3轉(zhuǎn)變的藥物也會(huì)影響甲狀腺激素檢測(cè)的結(jié)果。,.,干擾外源性T4吸收的藥物,對(duì)于正在服用優(yōu)甲樂(lè)或甲狀腺素片的病人，其他藥物可能導(dǎo)致外源性T4的吸收不佳，以至于不能收到期待中的療效。,.,影響免疫機(jī)制的藥物,.,其他影響甲狀腺激素水平的藥物,.,四、非甲狀腺病態(tài)綜合征（nonthyroidillnesssydrome，NTIS）的幾種類(lèi)型,非甲狀腺疾病時(shí)，機(jī)體存在饑餓，慢性中、重度應(yīng)激狀態(tài)，血中甲狀腺激素水平異常，在排除原發(fā)性或者繼發(fā)性甲狀腺疾病和藥物影響的前提下，可診斷為NTIS。NTIS的診斷主要根據(jù)原發(fā)病的臨床癥狀、嚴(yán)重程度、實(shí)驗(yàn)室檢查和甲狀腺激素的變化情況。,.,NTIS的常見(jiàn)原因,9廖二元.內(nèi)分泌代謝病學(xué)第3版.人民衛(wèi)生出版社，2012，5.,.,NTIS的常見(jiàn)類(lèi)型,8陳家倫,寧光,潘常玉等.臨床內(nèi)分泌學(xué)（2011版）.上?？萍汲霭嫔?，2011.9廖二元.內(nèi)分泌代謝病學(xué)第3版.人民衛(wèi)生出版社，2012，5.,.,五、甲狀腺激素變化的臨床意義引用指南,中國(guó)甲狀腺疾病診治指南甲狀腺疾病診斷治療中實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目的應(yīng)用建議2012-中國(guó)-妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南2017ATA指南妊娠期及產(chǎn)后甲狀腺疾病的診斷和管理,.,下丘腦-垂體-甲狀腺軸正常且甲狀腺功能穩(wěn)定時(shí)，TSH是比FT4更靈敏的甲狀腺功能指標(biāo)原發(fā)性甲亢或甲狀腺功能減退的最敏感指標(biāo)Graves病患者的TSH受到極度抑制（FT3FT4T3T4甲減：TSHFT4T4FT3T3,.,正常情況下，循環(huán)中T4約9998與特異的血漿蛋白相結(jié)合，包括甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG)(占6075)、甲狀腺素結(jié)合前白蛋白(TBPA)(占1530)以及白蛋白(ALB)(占10)。循環(huán)中T4僅有0.02為游離狀態(tài)(FT4)；循環(huán)中T3的997特異性與TBG結(jié)合，約0.3為游離狀態(tài)(FT3)。結(jié)合型甲狀腺激素是激素的貯存和運(yùn)輸形式；游離型甲狀腺激素則是甲狀腺激素的活性部分，直接反映甲狀腺的功能狀態(tài)，不受血清TBG濃度變化的影響。結(jié)合型與游離型之和為總T4(TT4)、總T3(TT3)。,.,FT4,FT3與TT3，TT4測(cè)定應(yīng)用,.,甲狀腺抗體,TPOAb診斷自身免疫性甲狀腺疾病HT時(shí)陽(yáng)性率可達(dá)90%，且滴定度高；GD陽(yáng)性率50%，輕中度增高；產(chǎn)后甲狀腺炎陽(yáng)性率達(dá)80%。自身免疫性甲狀腺疾病的危險(xiǎn)因素在干擾素-、白介素-2或鋰治療期間出現(xiàn)甲減的危險(xiǎn)因素在胺碘酮治療期間出現(xiàn)甲狀腺功能異常的危險(xiǎn)因素Downs綜合征患者出現(xiàn)甲減的危險(xiǎn)因素妊娠期間甲狀腺功能異常或產(chǎn)后甲狀腺炎的危險(xiǎn)因素流產(chǎn)和體外授精失敗的危險(xiǎn)因素,TgAb自身免疫甲狀腺疾病的診斷意義與TPOAb基本相同抗體滴度變化與TPOAb具有一致性其最主要的臨床應(yīng)用為作為腫瘤標(biāo)志物監(jiān)控甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的特異指標(biāo)。,.,甲狀腺球蛋白TG,具有高度特異性和敏感性診斷外源甲狀腺激素所致的甲狀腺毒癥，特點(diǎn)是血清Tg不升高。輔助調(diào)查新生兒篩查查出來(lái)的嬰兒先天性甲減的病因。評(píng)價(jià)甲狀腺炎炎性的活動(dòng)性，其特點(diǎn)是炎癥期血清Tg水平增高。確認(rèn)甲狀腺炎的既往史，血清Tg濃度通常是最后一個(gè)恢復(fù)正常的生化指標(biāo)（長(zhǎng)達(dá)2年）。反映一定人群中碘狀態(tài)的指標(biāo)（缺碘時(shí)Tg水平高）。甲狀腺癌，Tg增高最明顯，除因?yàn)V泡破壞外，癌組織及轉(zhuǎn)移病灶也會(huì)合成一定量的Tg。Tg測(cè)定對(duì)治療的療效觀察和復(fù)發(fā)有重要價(jià)值。,.,特殊生理階段的甲狀腺激素水平變化,老人：就甲功正常的老年人而言，他們的TSH的平均值以每10歲遞增，國(guó)內(nèi)的多個(gè)研究也顯示，60歲以上健康老人的TSH正常范圍比60歲以下人群有所增高。但是還沒(méi)有理由根據(jù)年齡來(lái)修正參考區(qū)間。有報(bào)道血清TSH輕度降低或升高與心血管發(fā)病率和病死率的增加有關(guān)，也支持了這樣的保守做法。孕婦：妊娠期雌激素的持續(xù)提高TBG濃度，加上孕早期升高的HCG水平的影響，妊娠期甲狀腺激素參考區(qū)間應(yīng)與成人不同。國(guó)內(nèi)外指南均建議建立孕早期、中期和晚期特異性的甲功參考范圍。新生兒、嬰兒、兒童：兒童的下丘腦-垂體-甲狀腺軸經(jīng)歷著不斷地成熟和調(diào)節(jié)過(guò)程，甲狀腺激素水平跟成人不一樣，應(yīng)當(dāng)建立兒童的甲狀腺激素參考區(qū)間。,1DavidSarne,MD.EffectsoftheEnvironment,ChemicalsandDrugsonThyroidFunction./chapter/effects-of-the-environment-chemicals-and-drugs-on-ththyro-function/2周蒙愛(ài),戴為信,楊振華等.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)應(yīng)用準(zhǔn)則，甲狀腺疾病診斷與檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室支持（中文版）.美國(guó)國(guó)家臨床生化學(xué)院,2002.,.,妊娠期孕婦甲狀腺功能的生理改變,血清TSH水平的正常范圍根據(jù)妊娠各期特別是妊娠早期確定,MandelSJ,etal.Thyroid,2005,15:44-53,妊娠期甲狀腺試驗(yàn)中各指標(biāo)的改變情況（無(wú)碘缺乏或自身免疫性甲狀腺疾病）,.,妊娠期的T4檢測(cè),血清游離甲狀腺素（FT4）數(shù)值的準(zhǔn)確性受到妊娠期的影響，而且不同操作者得出的數(shù)值也明顯不同。如果檢測(cè)孕婦的FT4水平，應(yīng)該使用檢測(cè)方法特異和妊娠三期特異的參考范圍。,測(cè)定總T4水平（使用妊娠期特異的參考范圍），可代替FT4，是估計(jì)妊娠晚期激素濃度的高度可信的方法。也可以通過(guò)計(jì)算游離甲狀腺指數(shù)來(lái)準(zhǔn)確估計(jì)FT4的濃度。,推薦2，強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù),推薦3，強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù),2017ATAthyroidpp285-297.,.,女，56歲，體檢FT3-，F(xiàn)T4TSH-考慮:亞臨床甲亢？,Case5,.,男，28歲，原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)T3FT3FT4TSH-T4考慮:NTIS,Case2,.,甲亢治療早期階段，F(xiàn)T4變化早于TSH改變,由于濾泡內(nèi)激素儲(chǔ)存量大，ATD治療大約4周后才開(kāi)始發(fā)揮作用。持續(xù)的甲亢可使下丘腦垂體軸被抑制，故在甲亢治療的起始階段，F(xiàn)T4很快逐漸恢復(fù)至正常，但TSH數(shù)月內(nèi)仍可維持在較低水平ATD治療過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)甲功變化，但不應(yīng)將TSH作為治療