,黃煌,糖尿?。╠iabetesmellitus）,糖尿?。╠iabetesmellitus）是一種由于胰島素分泌不足和/或胰島素作用缺陷所導(dǎo)致的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝障礙，而以慢性高血糖為特征的多病因性的代謝性疾病。,每年的11月14日是世界糖尿病日,糖尿病已經(jīng)成為繼腫瘤、心血管病變之后第三大嚴(yán)重威脅人類健康的慢性疾病,目前全球糖尿病患者已超過1.2億人,我國患者人群居世界第二（僅次于美國）,目前中國的糖尿病發(fā)病率高達(dá)9.6%,由于生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變、日趨緊張的生活節(jié)奏以及少動(dòng)多坐的生活方式等諸多因素,全球糖尿病發(fā)病率增長迅速,提綱,糖尿病分型臨床表現(xiàn)糖尿病的診斷胰島素的生理作用與分泌調(diào)節(jié)糖尿病的治療,糖尿病的4種臨床類型,美國糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)2005年,I型糖尿病,也稱胰島素依賴型。約占糖尿病的10%。主要特點(diǎn)是青少年發(fā)病，起病急，病情重，發(fā)展快，胰島B細(xì)胞嚴(yán)重受損，細(xì)胞數(shù)目明顯減少，胰島分泌絕對(duì)不足，血中胰島素降低，引起糖尿病，易出現(xiàn)酮癥，治療依賴胰島素。,遺傳易感性的基礎(chǔ)上由病毒感染等誘發(fā)的針對(duì)B細(xì)胞的一種自身免疫疾病。,環(huán)境因素,遺傳因素,免疫紊亂,HLAII類基因-DR3和DR4DQA-52Arg(+)DQB-57Asp(-),病毒感染（柯薩奇、風(fēng)疹、腮腺炎、巨細(xì)胞病毒）某些食物、化學(xué)制劑,胰島B細(xì)胞免疫性損害GAD、ICA、IAA等（+）,1型糖尿病,胰島B細(xì)胞進(jìn)行性廣泛破壞達(dá)90%以上至完全喪失,1型糖尿病,II型糖尿病,也稱非胰島素依賴型，約占糖尿病的90%，主要特點(diǎn)是成年發(fā)病，起病緩慢，病情較輕，發(fā)展較慢，胰島數(shù)目正常或輕度減少，血中胰島素可正常、增多或降低，肥胖者多見，不易出現(xiàn)酮癥，一般可以不依賴胰島素治療。,胰島素相對(duì)不足及組織對(duì)胰島素不敏感所致,臨床表現(xiàn),代謝紊亂癥狀群：“三多一少”急性嚴(yán)重代謝紊亂：糖尿病酮癥酸中毒（DKA)、高血糖高滲狀態(tài)感染性并發(fā)癥（皮膚化膿性感染、真菌感染）慢性并發(fā)癥：大血管病變(AS、高血壓）微血管病變（腎病、視網(wǎng)膜病變、心肌?。┥窠?jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（中樞、周圍、自主神經(jīng)病變）糖尿病足,糖尿病并發(fā)癥患病率,0%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,40%,糖尿病腎病,足損害,神經(jīng)病變,壞疽,MAU(微量白蛋白尿）,蛋白尿,心梗,/,腦卒中,血糖升高,滲透性利尿,多尿,中樞滲透壓感受器,多飲,外周組織對(duì)GLU利用障礙,脂肪分解增強(qiáng)、蛋白質(zhì)代謝負(fù)平衡,乏力、消瘦,體重減輕,為了補(bǔ)充損失的糖、維持機(jī)體活動(dòng),多食,“三多一少”,大血管并發(fā)癥,代謝紊亂高血脂、高血糖、高凝狀態(tài)動(dòng)脈硬化(主A、冠A、腦A、腎A、肢體A)。,表現(xiàn):A)冠心病,病理范圍廣，癥狀重，死亡率高B)腦血管意外C)高血壓D)足部A栓塞干性壞疸是近代糖尿病主要死因，約占75%。,糖尿病腎病,臨床特點(diǎn)：持續(xù)的蛋白尿或白蛋白尿腎功能下降和血壓升高。分5期：初期：高灌注、高濾過、高球內(nèi)壓；基底膜增厚期：間歇性微量白蛋白尿；早期腎病期：持續(xù)性微量白蛋白尿（20200ug/min）；臨床腎病期：尿白蛋白200ug/min（尿蛋白0.5g/24h），腎功能逐漸減退；尿毒癥期腎衰(美國25),糖尿病眼病,主要有糖尿病視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障、青光眼、虹膜睫狀體炎和屈光不正等。視網(wǎng)膜病變是糖尿病最常見的微血管病變，也是成人非創(chuàng)傷性致盲的主要原因。可分為兩大類：,糖尿病性視網(wǎng)膜病變,1、非增殖性（又稱單純性或背景性）：表現(xiàn)為毛細(xì)血管通透性增加，靜脈擴(kuò)張扭曲，微血管瘤形成。尚可見到出血、水腫，硬性滲出，脂質(zhì)沉著，軟性棉絮樣滲出等。2、增殖性：新生血管的出現(xiàn)是增殖性視網(wǎng)膜病變的標(biāo)志。新生血管可造成房水引流障礙導(dǎo)致青光眼，且新生血管侵入玻璃體內(nèi)易破裂出血，產(chǎn)生膜樣機(jī)化，纖維組織牽拉可致視網(wǎng)膜剝離，導(dǎo)致失明。,糖尿病視網(wǎng)膜病變,失明原因：主要有黃斑病變、增殖性視網(wǎng)膜病變及白內(nèi)障。分2類6級(jí)：非增殖性微血管瘤硬性滲出軟性滲出增殖性新生血管形成，玻璃體出血機(jī)化物增生視網(wǎng)膜脫離，失明,神經(jīng)病變,周圍神經(jīng)病變：感覺神經(jīng)肢端感覺異常（慢性、隱匿性、對(duì)稱性、下肢比上肢嚴(yán)重，呈手套或襪套樣分布，伴麻木、針刺、灼熱或踩棉花樣感覺）肢痛（隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)肌張力和肌力減弱，肌萎縮，癱瘓。自主神經(jīng)病變：胃輕癱、神經(jīng)源性膀胱、心血管反射功能不全、陽痿等。,糖尿病中樞神經(jīng)病變1.糖尿病脊髓病變：糖尿病性側(cè)索硬化、糖尿病性后側(cè)索變性、糖尿病性共濟(jì)失調(diào)、糖尿病性肌萎縮2.糖尿病腦部病變：糖尿病腦病、糖尿病腦血管病,神經(jīng)病變,神經(jīng)病變的病因和發(fā)病機(jī)理,一.血管障礙及血液流變學(xué)的變化二.代謝紊亂：1.多元醇代謝通路活性增高2.蛋白非酶糖化終產(chǎn)物的形成3.蛋白激酶C通路激活三神經(jīng)營養(yǎng)因子減少四.血管活性物質(zhì)減少,各種感染,高血糖組織糖G+菌生長。抵抗力下降(WBC吞唑運(yùn)動(dòng)下降)感染1.皮膚癤腫,提示糖尿病2.肺TB、肺炎、腎盂炎3.支原體、酶菌等感染4.足和手輕度損傷感染、壞死,糖尿病足,周圍神經(jīng)病變,下肢供血不足,細(xì)菌感染,足部疼痛,皮膚潰瘍,肢端壞疽,糖尿病足,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）,定義糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是由于體內(nèi)胰島素缺乏，胰島素的拮抗激素分泌增加，脂肪分解加速，酮體生成增多所致?；颊叱霈F(xiàn)高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒等臨床表現(xiàn)。多發(fā)生于1型糖尿病，在部分患者可能為首發(fā)癥狀。也可見于2型糖尿病和妊娠糖尿病。,誘因:有感染、胰島素治療中斷或劑量不足、飲食失調(diào)或胃腸疾患、手術(shù)、外傷等應(yīng)激情況，其中感染是最常見和主要的誘因。,DKA病理生理,1.酸中毒2.嚴(yán)重失水3水、電解質(zhì)紊亂4組織缺氧5.周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙6.中樞神經(jīng)功能障礙,DKA臨床表現(xiàn),初期:只表現(xiàn)為糖尿病原有癥狀加重，或兼有感染等誘因表現(xiàn)。,中期：進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)疲乏無力、食欲不振、惡心、嘔吐、煩躁、口渴明顯，尿量顯著增多，呼吸深快，呼出氣中有爛蘋果味（丙酮）。部分患者可有腹痛，酷似急腹癥（又稱糖尿病酮癥酸中毒假性腹膜炎），應(yīng)予鑒別。失水嚴(yán)重則出現(xiàn)尿量減少，皮膚粘膜干燥，彈性差，眼球下陷，血壓下降，四肢厥冷。,后期：中樞神經(jīng)受抑制，出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)障礙甚至昏迷。,DKA防治,1.補(bǔ)液2.胰島素治療3.糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)4.處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥（休克、嚴(yán)重感染、心力衰竭、腎衰竭、腦水腫、胃腸道表現(xiàn)）5.護(hù)理,糖尿病非酮癥高滲性昏迷,糖尿病高滲性昏迷特點(diǎn)是血糖顯著增高，血滲透壓增高，脫水和進(jìn)行性意識(shí)障礙，而無明顯的酮癥酸中毒。多發(fā)生于5070歲的中老年人，約2/3患者發(fā)病前無糖尿病史，或?yàn)檩p癥2型糖尿病。,誘因感染，手術(shù)、外傷等應(yīng)激情況，服利尿劑、糖皮質(zhì)激素，血液或腹膜透析，糖攝入過多，如大量靜脈輸葡萄糖、過多飲用含糖飲料等。,臨床表現(xiàn),高滲昏迷起病緩慢，常先有多尿、多飲、疲乏，隨后出現(xiàn)脫水癥狀并逐漸加重，患者皮膚粘膜干燥，少彈性，血壓下降，眼壓降低。由于滲透壓升高，導(dǎo)致腦水腫，出現(xiàn)中樞性高熱，嗜睡、定向力障礙、幻覺、淡漠，局灶性癲癇、偏癱或單癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，最后陷入昏迷。,治療,糖尿病高滲性昏迷死亡率高達(dá)40%70%，須早期診斷及時(shí)治療，以降低死亡率。補(bǔ)液：高滲昏迷時(shí)患者失水超過體重的12%，故應(yīng)積極補(bǔ)液。如患者無周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，可鼻飼清水并同時(shí)靜脈輸注生理鹽水；若患者出現(xiàn)休克，腸道補(bǔ)液吸收差，須靜脈補(bǔ)液。在治療最初的812小時(shí)內(nèi)，補(bǔ)液總量約40006000毫升。當(dāng)血糖降至250mg/dl（14mmol/l）后，改輸5%葡萄糖溶液。,治療,2胰島素治療：也應(yīng)用小劑量胰島素治療，每小時(shí)每公斤體重0.1U。高滲昏迷時(shí)胰島素需要量通常少于DKA。如果胰島素劑量過大，血糖下降太快太低，也可誘發(fā)腦水腫，增加死亡率。糾正電解質(zhì)紊亂：在補(bǔ)液過程中注意補(bǔ)鉀，其原則同DKA治療。去除誘發(fā)因素。,臨床表現(xiàn),代謝紊亂癥狀群：“三多一少”急性嚴(yán)重代謝紊亂：糖尿病酮癥酸中毒（DKA)、高血糖高滲狀態(tài)感染性并發(fā)癥（皮膚化膿性感染、真菌感染）慢性并發(fā)癥：大血管病變(AS、高血壓）微血管病變（腎病、視網(wǎng)膜病變、心肌病）神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（中樞、周圍、自主神經(jīng)病變）糖尿病足,診斷,2、隨機(jī)血漿葡萄糖200mg/dL(11.1mmol/L)或空腹血漿葡萄(FPG)126mg/dL(7.0mmol/L)或OGTT2小時(shí)血漿葡萄200mg/dL(11.1mmol/L)注意：每種檢查必須重復(fù)一次以確診,OGTT（oralglucosetolerancetest)即口服葡萄糖耐量試驗(yàn),1、典型的糖尿病癥狀,胰腺(外、內(nèi)分泌),Exocrine(out),Endocrine(in),胰腺、胰島結(jié)構(gòu),胰島,A細(xì)胞：20%，胰高血糖素,細(xì)胞：75%，胰島素,D細(xì)胞：5%，生長抑素,D1細(xì)胞：血管活性腸肽,F細(xì)胞：胰多肽,胰島素的作用,胰島素(insulin),半衰期：56分鐘,由胰島細(xì)胞分泌,結(jié)合形式,游離形式,動(dòng)態(tài)平衡,1.結(jié)構(gòu),51個(gè)氨基酸組成的小分子蛋白：A鏈(21)、B鏈(30),2.活性,由無活性的前胰島素原、胰島素原水解而成,胰島素原,31肽,胰島素,胰島素受體及其信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo),胰島素受體（IR）為酪氨酸蛋白激酶（PTK)型受體胰島素與IR結(jié)合導(dǎo)致受體的PTK激活。PTK通過胰島素受體底物（IRS）激活PI-3K及Ras-Raf-MEK-ERK等多條信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路1、促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4（GLUT4）轉(zhuǎn)位到膜上2、使無活性的糖原合酶轉(zhuǎn)為激活的形式3、使基因表達(dá)增強(qiáng)，蛋白質(zhì)合成增加、促進(jìn)細(xì)胞的增殖等,胰島素受體及其信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)示意圖,P:磷酸殘基TPK:酪氨酸激酶IRS-1:胰島素受體底物-1,（TPK）,GLUT,體,胰島素的生理作用,全面促進(jìn)物質(zhì)合成代謝,糖代謝,1.調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝,全面促進(jìn)物質(zhì)合成,肝、肌肉、脂肪組織攝取葡萄糖,糖原的合成、儲(chǔ)存,糖異生、肝糖釋放,葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)橹舅?降低血糖,胰島素缺乏：血糖出現(xiàn)糖尿,減少血糖來源,增加血糖去路,蛋白質(zhì)代謝,蛋白質(zhì)合成,蛋白質(zhì)分解，抑制氨基酸異生為糖,脂肪代謝,肝合成脂肪酸,葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)橹舅?脂肪動(dòng)員和分解,胰島素缺乏：酮血癥酸中毒,促進(jìn)合成,影響電解質(zhì)平衡,激活Na+-K+-ATP酶，促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞降低血鉀,協(xié)同效應(yīng),生長激素和胰島素協(xié)同促生長,2.調(diào)節(jié)能量平衡,提高代謝率,細(xì)胞水平發(fā)揮代謝調(diào)節(jié)作用；整體水平參與機(jī)體攝食平衡的調(diào)節(jié),胰島素的分泌調(diào)節(jié),主要受血糖濃度調(diào)節(jié),血糖,血糖胰島素；反之減少,氨基酸、脂肪,血氨基酸(精氨酸、賴氨酸),血脂肪酸、酮體,胰島素,激素的調(diào)節(jié),神經(jīng)調(diào)節(jié),1.促進(jìn)胰島素分泌,2.抑制胰島素分泌,GH、TH、皮質(zhì)醇、胰高血糖素等,腎上腺素、去甲腎上腺素、生長抑素,1.迷走神經(jīng),2.交感神經(jīng),M受體-促進(jìn)胰島素分泌,2受體-抑制胰島素分泌,糖尿病的治療,強(qiáng)調(diào)：早期治療，長期治療，綜合治療，治療措施個(gè)體化。目標(biāo)：糾正代謝紊亂，防治并發(fā)癥，延長壽命，降低死亡率，保證生活質(zhì)量.國際糖尿病聯(lián)盟提出的5個(gè)要點(diǎn)：飲食控制，運(yùn)動(dòng)療法，血糖檢測(cè)，藥物治療，糖尿病教育。,口服降血糖藥,磺酰脲類雙胍類胰島素增敏劑葡萄糖苷酶抑制劑,胰島素,胰島素按結(jié)構(gòu)和來源分類,（1）動(dòng)物胰島素：從豬和牛的胰腺提取。（2）半合成人胰島素：豬，第30位丙氨酸人，蘇氨酸。（3）生物合成胰島素：重組人胰島素人胰島素類似物,I型糖尿?。ㄒ葝u素依賴型）的治療,胰島素泵,胰島素注射筆,一、磺酰脲類,第一代：已棄用甲磺丁脲（D860），氯磺丙脲第二代：作用較一代強(qiáng)，副作用輕、少降糖強(qiáng)弱：格列苯脲、格列波脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮第三代：具有胰外作用格列美脲（glimepiride）,藥理作用,1、降糖作用：促進(jìn)胰島素分泌，減輕胰島素抵抗（格列美脲）2、抗利尿作用：促進(jìn)血管增壓素分泌（氯磺丙脲，格列苯脲）3、抑制血小板、抗凝作用：格列齊特,格列美脲（glimepiride）,具有胰外作用，既促進(jìn)Ins分泌又能增加Ins敏感性；促Ins分泌具有血糖依賴性，即血糖高時(shí)其作用增強(qiáng)，血糖低時(shí)其作用則減弱，不會(huì)導(dǎo)致長時(shí)間的高Ins水平，較低的低血糖發(fā)生率,作用機(jī)制,電壓依賴的Ca2+通道開放,Ca2+,直接阻斷ATP敏感K+通道，促進(jìn)Ins分泌；增加Ins與受體的親和力，抑制胰高血糖素分泌；促進(jìn)葡萄糖的利用及糖原和脂肪的合成。,-40mV,胰島素釋放,胰腺細(xì)胞,K+,胰高糖素,臨床應(yīng)用與不良反應(yīng),臨床應(yīng)用：2型糖尿病患者：胰島功能至少尚存30%，單用飲食治療不能控制的2型糖尿病，胰島功能完全喪失者無效胰島素耐受糖尿病患者,不良反應(yīng)：1、胃腸道反應(yīng)2、持久性低血糖。較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。新型磺酰脲類較少引起低血糖。,二、雙胍類（biguanides）,作用機(jī)制：抑制食欲及腸壁對(duì)葡萄糖的吸收，抑制糖異生促進(jìn)組織對(duì)葡萄糖的攝取利用,降低糖尿病人血糖水平，對(duì)正常人無明顯降血糖作用。,臨床應(yīng)用與不良反應(yīng),臨床應(yīng)用：2型糖尿病肥胖型經(jīng)飲食控制無效者。因能降低甘油三酯及膽固醇，并能減輕體重，因而特別適用于肥胖者（首選）。,不良反應(yīng)：消化道：食欲下降