.,羊水栓塞,沂水中心醫(yī)院麻醉科翁洪亮,*,.,羊水栓塞,羊水栓塞（AmnioticFluEmbolism,AFE）是指分娩過程中羊水進入母血液循環(huán)引起肺栓塞、休克等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合癥。,，*,.,羊水栓塞,Clark等報道：羊水栓塞的發(fā)病率在美國約14萬6萬，*約13萬，中國約11.4萬，北京約1480萬，死亡率可高達(dá)80，有報道：羊水栓塞引起死亡的孕產(chǎn)婦占孕產(chǎn)婦死亡的1020，在美國、澳大利亞羊水栓塞是孕產(chǎn)婦死亡的第二位原因，占孕產(chǎn)婦死亡的10，英國占7。,.,羊水栓塞的病因,Clark等經(jīng)統(tǒng)計學(xué)發(fā)現(xiàn)羊水栓塞的發(fā)生率與年齡、人種、產(chǎn)次、人流術(shù)史、自然流產(chǎn)史、產(chǎn)科疾病史、體重增長、血壓、雙胎妊娠、分娩途徑、產(chǎn)程延長等均無關(guān)。,.,羊水栓塞的病因,研究發(fā)現(xiàn)78有胎膜破裂的病史，其中13為自然破裂，23為人工破膜，14與人工破膜或放置宮腔內(nèi)壓力導(dǎo)管有明確的關(guān)系。每例患者均在操作后的30min內(nèi)發(fā)生羊水栓塞。,.,羊水栓塞的病因,41%的患者有藥物過敏史或特異反應(yīng)史，而妊娠胎兒中男性胎兒占67，文獻報道：羊水栓塞可能與產(chǎn)婦高齡、多產(chǎn)、高張型宮縮有關(guān)。,.,羊水栓塞的病因,Margarson指出：88的羊水栓塞患者為多產(chǎn)婦，22為使用宮縮劑，其他因素有胎膜早剝、先兆子癇、雙胎妊娠、羊水過多、過期妊娠、巨大兒、死胎等。,.,羊水栓塞的發(fā)病機制,以往觀點認(rèn)為，AFE導(dǎo)致肺部血管機械性梗阻，引起肺動脈高壓、急性肺水腫、肺心病、左心衰、低血壓、低氧血癥，以致產(chǎn)生全身多器官功能衰竭。,.,羊水栓塞的發(fā)病機制,近來，Clark認(rèn)為：正常羊水進入母體血循環(huán)可能無危害。有人觀察到一些胎兒鱗狀上皮細(xì)胞進入孕婦血循環(huán)而不引起AFE癥狀。Naibil報道的AFE病例尸解未在母親血循環(huán)中發(fā)現(xiàn)胎兒鱗狀上皮細(xì)胞碎屑，并認(rèn)為胎兒鱗狀上皮細(xì)胞碎屑存在是否對AFE而言并非主要。這些結(jié)果直接證明羊水栓塞致肺循環(huán)病變的原因不完全是羊水中有形成分引起的機械栓塞，而是羊水進入母血后引起一些血管活性物質(zhì)的釋放才是重要因素。,.,羊水栓塞的發(fā)病機制,AFE的主要癥狀為呼吸困難，急性休克和出血傾向。這些臨床癥狀在血液動力學(xué)上與過敏性休克和中毒性休克極為相似，Clark認(rèn)為分娩途徑、產(chǎn)程長短、宮縮劑應(yīng)用導(dǎo)致宮縮過強并不能增加AFE的發(fā)生風(fēng)險，男性胎兒與羊水栓塞的發(fā)生有顯著的相關(guān)性。41患者有過敏及特異性病史。故認(rèn)為抗原暴露引起的一系列病理生理變化及個體反應(yīng)在該病發(fā)生中起重要作用。,.,羊水栓塞的發(fā)病機制,目前認(rèn)為，AFE并不是IgE參與的I型變態(tài)反應(yīng)，Michael認(rèn)為AFE的發(fā)病機制可能是無抗體參加的過敏樣反應(yīng)。在此反應(yīng)中，異體物質(zhì)先引起肥大細(xì)胞脫顆粒，異常的花生四烯酸代謝產(chǎn)物產(chǎn)生，包括白三烯、前列腺素、血栓素等進入母體血循環(huán)引起一系列嚴(yán)重的病理生理變化。Clark將AFE稱為“妊娠過敏樣綜合癥”（AnaphylactoidSyndromeofpregnancy）。經(jīng)過早期血流動力學(xué)紊亂而存活的患者，40伴有凝血障礙，嚴(yán)重的并發(fā)DI,.,羊水栓塞的臨床表現(xiàn),典型羊水栓塞臨床分為三個時期：1動脈高壓和心肺功能衰竭期（休克期）。在分娩的第一產(chǎn)程末或第二產(chǎn)程宮縮較強時，以及胎兒娩出后的短時間內(nèi)，產(chǎn)婦突然出現(xiàn)煩躁不安、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、氣急等癥狀，繼而出現(xiàn)嗆咳、紫紺、呼吸困難、心率加快且進行性加重。面色蒼白、四肢冰冷、血壓下降，亦可發(fā)生昏迷、抽搐。心肺聽診有濕性啰音。嚴(yán)重者發(fā)病急驟，僅驚叫一聲或打一個哈欠，血壓即消失，呼吸，心跳驟停。迅速死亡大約占1/3，另有1/3均在1小時內(nèi)死于心肺功能衰竭。,.,羊水栓塞的臨床表現(xiàn),2凝血功能障礙期（出血期）。當(dāng)產(chǎn)婦度過心肺功能衰竭和休克階段，大約有1/3的幸存者出現(xiàn)凝血功能障礙，初期表現(xiàn)為抽血時血液迅速凝固，很快就可發(fā)展到低凝期，即發(fā)生難以控制的全身性廣泛性出血，大量陰道出血。手術(shù)切口及創(chuàng)面出血，全身皮膚粘膜出血，甚至出現(xiàn)消化道出血，部分患者還可出現(xiàn)溶血，血紅蛋白很快下降，纖維蛋白下降，膽紅素進行性上升，出現(xiàn)血紅蛋白尿。,.,羊水栓塞的臨床表現(xiàn),3急性腎功能衰竭期。由于循環(huán)衰竭引起腎血，DIC前期形成的血栓堵塞腎小管，后期產(chǎn)婦可出現(xiàn)少尿、無尿、尿毒癥的表現(xiàn)。不典型者：可僅表現(xiàn)為休克或DIC，多數(shù)病人特征為：低血壓胎兒窘迫肺水腫或成人呼吸窘迫綜合癥紫紺凝血功能異常、呼吸困難、抽搐心跳、呼吸停止其他情況：如早孕引產(chǎn)，鉗刮術(shù)中偶爾亦可發(fā)生羊水栓塞，表現(xiàn)為一過性呼吸急促、煩躁、紫紺、低血壓、心率加速、胸悶后出現(xiàn)陰道大量流血，但多數(shù)病人因羊水成分簡單，可迅速恢復(fù)。,.,羊水栓塞的診斷,在胎膜破裂，胎兒娩出后或者手術(shù)中產(chǎn)婦突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安、氣急、尖叫、嗆咳、呼吸困難、大出血、凝血功能障礙、循環(huán)功能衰竭、不明原因休克、出血與休克不成比例，首先應(yīng)考慮為羊水栓塞。根據(jù)病史和上述臨床表現(xiàn)，可初步做出診斷，并在積極搶救的同時做進一步的輔助檢查，以明確診斷。,.,羊水栓塞的相關(guān)輔助檢查,（一）凝血功能檢查：（1）血小板計數(shù)15109/L。（2）纖維蛋白原160g/L。（3）凝血酶原時間15s。（4）血漿魚精蛋白副凝血試驗（3P試驗）陽性。（5）纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）80ug/ml。（6）優(yōu)球蛋白熔解時間120min。,.,羊水栓塞的相關(guān)輔助檢查,（二）影像檢查：（1）X線檢查：大約90的患者可出現(xiàn)胸片異常，可見雙肺有彌散性點片狀浸潤影，向肺門周圍融合，伴右心擴大，輕度肺不張（陰影可在數(shù)天內(nèi)消失）。（2）CT檢查：當(dāng)羊水栓塞出現(xiàn)腦栓塞時，通過頭顱CT檢查可協(xié)助診斷。,.,羊水栓塞的相關(guān)輔助檢查,（三）心功能檢查：（1）心電圖：可見右心房、右心室擴大，ST段下降。（2）超聲心動圖：彩超見右心房、右心室擴大，心肌缺氧，心排出量減少，心肌勞損等。,.,羊水栓塞的相關(guān)輔助檢查,（四）特殊檢查：1.SialyTn抗原檢測：胎糞及羊水中含有SialyTn抗原，羊水栓塞時其濃度顯著升高，通過TKH-2檢測孕婦血清中的SialyTn對早期診斷右極大的意義。,.,羊水栓塞的相關(guān)輔助檢查,2.類胰蛋白酶測定：近年來認(rèn)為羊水栓塞時導(dǎo)致肥大細(xì)胞脫顆粒釋放組胺，類胰蛋白升高，類胰蛋白是肥大細(xì)胞分泌顆粒的主要成分，用免疫組化方法檢測肺肥大細(xì)胞類胰蛋白酶，可用于羊水栓塞的診斷,.,羊水栓塞的相關(guān)輔助檢查,3.補體水平檢測：有學(xué)者認(rèn)為補體激活在羊水栓塞的發(fā)病中起重要作用，通過檢測補體水平降低，有助于羊水栓塞的診斷。4.肺動脈造影術(shù)：目前認(rèn)為，肺動脈造影是診斷肺動脈栓塞最正確、最有效、最可靠的方法。陽性率達(dá)8590，栓塞的部位、范圍可以被確定，X片可見肺動脈內(nèi)充盈缺損、血管終止，有局限性的肺葉、肺段血管紋理減少呈剪枝征象。,.,羊水栓塞的相關(guān)輔助檢查,傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在母血和肺組織中找到來自胎兒的成分為鱗狀上皮細(xì)胞、毳毛、粘液即可診斷為AFE，而近來Clark觀察大量臨床病例發(fā)現(xiàn)，正常孕婦血中常有鱗狀上皮細(xì)胞和其他羊水成分，而不發(fā)生AFE。指出肺循環(huán)中的鱗狀上皮細(xì)胞或毳毛可能并非病態(tài)，認(rèn)為單純發(fā)現(xiàn)肺循環(huán)中的鱗狀上皮細(xì)胞不能診斷為AFE。,.,羊水栓塞的治療,AFE處理的一般原則是：（一）及時早期診斷是救治成功的關(guān)鍵：例如：早期識別輕型一過性癥狀，如宮縮劑靜注后出現(xiàn)過敏反應(yīng)，產(chǎn)程或手術(shù)中氧飽和度突然下降，無原因的產(chǎn)后出血，血液不凝，分娩過程中有胸悶與青紫等低氧血癥的癥狀。重視遲發(fā)性羊水栓塞的臨床表現(xiàn)。,.,羊水栓塞的治療,（二）快速阻斷病情發(fā)展：降低肺動脈高壓，糾正缺氧，改善低氧血癥（三）抗過敏治療：地塞米松、氫化可的松、鈣劑。（四）加強監(jiān)測，適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥，防治心力衰竭，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。,.,羊水栓塞的治療,（五）DIC治療：（1）凡臨床上懷疑AFE者，應(yīng)立即使用肝素，防止新的微血栓形成，間歇靜脈滴注肝素0.51mg/kg加入510葡萄糖100150ml（3060分滴完）。以后每46小時一次，觀察凝血時間，維持在1530min，在肝素抗凝的基礎(chǔ)上輸新鮮血，補充纖維蛋白原、血小板、鮮凍血漿。（2）冷沉淀物。（3）適時進行抗纖溶期治療。,.,羊水栓塞的治療,（六）腎功能衰竭的防治（1）少尿期使用利尿劑：速尿、甘露醇。（2）血液透析。,.,小結(jié),1羊水栓塞的原因比較是一由由胎兒細(xì)胞碎屑或是其他物質(zhì)所誘發(fā)的過敏反應(yīng)，反而不太像是栓塞所引起的反應(yīng)，現(xiàn)已改名為妊娠過敏反應(yīng)綜合征（anaphylactoidsyndromeofpregnancy）。,.,小結(jié),2目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，AFE不是一個“全或無”的疾病表現(xiàn),而是可以從亞臨床（無癥狀）,到迅速致命。雖然此病癥無從預(yù)知,或預(yù)防,治療也無十分把握,但臨床上只有高度的警戒心,一旦懷疑,及早治療,把握急救的第一時間,可以提高搶救成功率，并改善預(yù)后.,.,小結(jié),3根據(jù)目前對AFE的認(rèn)識，在處理中應(yīng)抓住抗過敏治療、降低肺動脈高壓和早期應(yīng)用肝素等重要環(huán)節(jié)。,.,小結(jié),4AFE是產(chǎn)科臨床急、危重癥，往往需要多學(xué)科協(xié)作才