肛腸科護(hù)理查房肛癰合并腎病綜合征（濕熱下注）主查護(hù)士：盛丹被查護(hù)士：管莉,查房目的,了解腎病綜合征的定義、分類、病理生理、臨床表現(xiàn)掌握腎病綜合征的主要并發(fā)癥掌握腎病綜合征的護(hù)理措施和健康指導(dǎo),二、查房流程,1、責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史2、闡述病情分析3、相關(guān)知識(shí)鏈接提問、討論4、查房小結(jié),匯報(bào)病史（一）,姓名:金熇性別:男年齡:62歲住院號(hào)：160009244入院日期：2016年11月04日10:23分入院職業(yè)：不便分類的其他從業(yè)人員主訴：肛周腫痛7天中醫(yī)診斷:肛癰(濕熱下注)西醫(yī)診斷:1.肛周膿腫2.腎病綜合征,匯報(bào)病史（二）,主訴:肛周腫痛7天現(xiàn)病史:患者自述7天前無明顯誘因出現(xiàn)肛周硬結(jié)伴有腫痛，無腹脹腹痛，無便血及粘液膿血便，無大便習(xí)慣改變，小便正常，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，予外用及口服藥物，未明顯緩解，遂至我院門診就診，考慮“肛周膿腫”，擬進(jìn)一步手術(shù)治療收治入院。,匯報(bào)病史（三）,既往史:患者家屬訴今年9月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“淀粉樣變樣腎病”目前仍在服藥，具體不詳，各項(xiàng)檢查相對(duì)平穩(wěn)，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)糖尿病、高血壓、心臟病等其他內(nèi)科病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、中毒及輸血史。否認(rèn)食物過敏史，否認(rèn)藥物過敏史。,匯報(bào)病史（四）,T:37.0，P:80次/分，R:20次/分，BP:124/86mmHg，體重60kg望:精神稍差，神志清醒，面色暗，無光澤，形體偏胖，體態(tài)自如，舌質(zhì)紅，苔薄黃。聞：未聞及異常異味。問：肛周疼痛。切：脈滑。,體格檢查,匯報(bào)病史（五）,（截石位）5點(diǎn)位肛緣外2cm見一腫痛結(jié)節(jié)，紅腫，有小膿頭露出，無破潰流膿，未見贅皮外痔，未見瘺口及濕疹。指檢：肛周結(jié)節(jié)觸痛明顯，按壓有少許波動(dòng)感，所及直腸空虛未捫及腫物，指套無血染，肛門張力可；患者懼痛未行肛門鏡檢查。,?？茩z查,匯報(bào)病史（六）,血常規(guī)：白細(xì)胞:22.1110E9/L，中性粒細(xì)胞數(shù):16.310E9/L，中性粒細(xì)胞比率:81.1%，凝血：活化部分凝血活酶時(shí)間:26.8秒，肝功能生化未見明顯異常，乙肝5項(xiàng)提示均正常，心電圖、胸片未見異常。,輔助檢查,11月5日在腰麻下行“肛周膿腫切開根治術(shù)”,術(shù)后遵醫(yī)囑給予抗感染、凡士林紗布填塞壓迫止血、特大換藥每日兩次。并給予白蛋白糾正低蛋白血癥,中藥熏洗、可見光治療傷口每日一次。,尿潴留給予懸灸取關(guān)元、氣海穴治療,匯報(bào)病史（七）,治療經(jīng)過,患者以“肛周紅腫疼痛7天”為主訴，結(jié)合查體，辯證當(dāng)屬中醫(yī)“肛癰”范疇，根據(jù)舌、脈表現(xiàn)，證屬濕熱下注證。患者因肛旁腫痛為飲食失常影響脾胃，運(yùn)化功能失常，水濕內(nèi)生，濕郁化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)下注肛周，阻滯局部氣血，氣血不通，邪毒聚結(jié)，腐肉為膿，潰后遷延不愈之象,口干苦、小便黃及舌紅，苔薄黃，脈滑符合濕熱下注證。,中醫(yī)辨證分析,患者于11月23日因費(fèi)用問題要求出院，經(jīng)陳主任查看后傷口未愈合，神志清，精神可，無畏寒發(fā)熱，傷口有少許滲液，無滲血傷口創(chuàng)面鮮紅，無水腫，可見肉芽組織生長(zhǎng)，雙下肢中度凹陷性水腫經(jīng)陳主任查看后傷口未愈合，未能夠達(dá)到出院，經(jīng)多次勸阻后患者扔執(zhí)意要求出院，并給予簽字自動(dòng)出院。,現(xiàn)狀,術(shù)前護(hù)理診斷、護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià),一、焦慮:與擔(dān)心手術(shù)預(yù)后不良有關(guān)11月5日,1、熱情接待病人，將病人安置在環(huán)境安靜、整潔的病房，利于休息。,2、安慰患者為患者介紹病區(qū)，熟悉病區(qū)環(huán)境，熱情介紹主治醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士，消除其緊張情緒，緩解內(nèi)心壓力。,3、為患者講解肛周膿腫手術(shù)內(nèi)容，說明手術(shù)的方式、部位、術(shù)前及術(shù)中需要配合的事項(xiàng)及有關(guān)的成功病例，消除其優(yōu)慮、恐懼心理。,評(píng)價(jià):患者能放松心情，穩(wěn)定情緒。11月5日,術(shù)前護(hù)理診斷、護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià),二、知識(shí)缺乏與缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)有關(guān),1.提高患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的重視性,2.詳細(xì)介紹發(fā)病的多種因素，使其注意防范，防止復(fù)發(fā)。,3.使其了解積極配合治療的重要性,4、評(píng)價(jià)：患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)有一度程度的提高，能夠說出日常生活注意要點(diǎn)。,術(shù)前護(hù)理診斷、護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià),三、體液過多與低蛋白血癥，膠體滲透壓有關(guān)預(yù)期結(jié)果：改善低蛋白血癥，減輕水腫護(hù)理措施：1.高蛋白飲食可加腫腎臟的負(fù)擔(dān)，對(duì)腎不利，提倡正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白（富含必需氨基酸的動(dòng)物蛋白）攝入2.低鹽飲食評(píng)價(jià)：水腫程度有所減退，營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善,術(shù)前護(hù)理診斷、護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià),四、有感染的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素：與皮膚水腫，大量蛋白尿?qū)е聶C(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，激素等藥物應(yīng)用致機(jī)體免疫力下降有關(guān)，及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)預(yù)期結(jié)果：無感染發(fā)生護(hù)理措施：1.保持皮膚清潔，干燥，避免皮膚受摩擦。2.盡量減少病區(qū)的探視人次，對(duì)有上呼吸道感染者應(yīng)避免探訪。3.注意便后衛(wèi)生，保持肛周清潔。干燥。勤換內(nèi)褲，避免切口感染引起切口愈合不良。,我科開展中醫(yī)特色,一、中藥熏洗治療（坐浴),中藥坐浴療法是藥物可借助熱力作用刺激肛門局部皮膚，促使皮下血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液和淋巴循環(huán)，從而達(dá)到清熱燥濕、活血消腫、止痛止血、收斂止癢的功效。中藥坐浴指導(dǎo)每日排便后給予中藥坐浴5分，當(dāng)藥液溫度4042時(shí)開始坐浴，女性經(jīng)期、孕期禁止坐浴，以免發(fā)生盆腔感染或流產(chǎn)。我科常用方劑：艾葉、枳殼、薄荷、黃柏、黃苓、大黃、忍冬藤、五味子、苦參、芒硝、白礬。,科開展中醫(yī)特色,二、懸灸治療,術(shù)后尿潴留是肛腸手術(shù)常見并發(fā)癥，通過懸炙治療，促使病人能自行排尿。常用的穴位是中極、關(guān)元、氣海，因氣海穴、關(guān)元穴為任脈之強(qiáng)穴，保健穴，有理三焦，通尿閉之功效。灸關(guān)元、氣海穴是利用藥力和熱力刺激，以達(dá)到溫經(jīng)散寒，通陽利尿，增強(qiáng)膀胱氣化功能解除尿道括約肌痙攣，有效緩解術(shù)后尿潴留。一、關(guān)元：在下腹部，前正中線臍下3寸二、氣海：在下腹部，前正中線臍下1.5寸三、中極：在下腹部，前正中線臍下4,二、查房流程,1、責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史2、闡述病情分析3、相關(guān)知識(shí)鏈接提問、討論4、查房小結(jié),定義,腎病綜合征是指由各種腎臟疾病所致的，以大量蛋白尿（尿蛋白3.5g/d）、低蛋白血癥（血漿白蛋白30g/L）、水腫、高脂血癥為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。,分類與病理生理,原發(fā)性腎病綜合癥指原發(fā)于腎本身的腎小球疾病，包括急性腎炎、慢性腎炎、原發(fā)性腎小球腎病等，為免疫介導(dǎo)性炎癥所致的腎損害。,繼發(fā)性腎病綜合癥是指繼發(fā)于全身性或其他系統(tǒng)的疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病及過敏性紫癜等。,腎臟疾病,腎小球?yàn)V過膜通透性增加,大量蛋白尿,低白蛋白血癥,高度水腫,刺激肝臟增加脂蛋白合成。脂蛋白分解、利用減少,高脂血癥,臨床表現(xiàn)（三高一低）,大量蛋白尿(3.5g/d)低白蛋白血癥(30g/l)高度水腫高脂血癥,并發(fā)癥,（1）感染：最主要的并發(fā)癥。（2）血栓及栓塞（3）急性腎衰竭（4）蛋白質(zhì)及脂類代謝紊亂,并發(fā)癥,1.感染與低蛋白血癥，免疫功能紊亂，營(yíng)養(yǎng)不良，激素和細(xì)胞毒藥物治療有關(guān)。是疾病復(fù)發(fā)、激素抵抗的重要原因。常見感染部位為呼吸道、泌尿道、皮膚。,2.血栓和栓塞-高凝狀態(tài)血液濃縮及高脂血癥所致，引起自發(fā)性血管內(nèi)，腎靜脈血栓形成最常見。,3.急性腎衰竭有效循環(huán)血量不足致腎血流量下降所致。50歲以上病人多見。,4.高脂血癥-低蛋白血癥刺激肝臟合成增加及脂蛋白分解減少所致。增加血液粘稠度；易致各種冠心??；促進(jìn)腎小球系膜細(xì)胞增生及腎小球硬化。,（一）一般治療主要是休息飲食（二）對(duì)癥治療利尿、減少尿蛋白（三）主要治療1糖皮質(zhì)激素.原則起始足量緩慢減量長(zhǎng)期維持2細(xì)胞毒藥物3環(huán)孢素（四）并發(fā)癥治療抗感染、防治血栓和栓塞。,治療,護(hù)理措施,一般護(hù)理,病情觀察,藥物護(hù)理,利尿藥：觀察治療效果及有無低鉀、低鈉、低氯性堿中毒等不良反應(yīng)。使用大劑量呋塞米時(shí)，注意有無惡心、直立性眩暈、口干、心悸等。,抗凝藥：觀察是否有皮膚、黏膜、口腔、胃腸道等的出血傾向，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)減藥并對(duì)癥處理，必要時(shí)停藥。,糖皮質(zhì)激素：有減少尿蛋白、利尿消腫、提高血漿蛋白的作用。同時(shí)觀察有無繼發(fā)感染，消化道出血、高血壓，高血糖、低血鉀、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)。,（1）監(jiān)測(cè)感染征象：觀察病人體溫、食欲、白細(xì)胞計(jì)數(shù)，準(zhǔn)確留取尿液、痰液、血液送檢。（2）預(yù)防感染：病室通風(fēng)、空氣消毒；各項(xiàng)檢查、治療、護(hù)理操作無菌；避免感染源，盡量減少病區(qū)探訪人員，限制上呼吸道感染者來訪。寒冷季節(jié)外出時(shí)注意保暖，減少去公共場(chǎng)所等人多聚集的地方。（3）用藥：遵醫(yī)囑合理使用對(duì)腎毒性低的抗菌藥，注意觀察療效及不良反應(yīng)。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生感染（2014-02-27）,積極預(yù)防和治療感染,二、查房流程,1、責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史2、闡述病情分析3、相關(guān)知識(shí)鏈接提問、討論4、查房小結(jié),知識(shí)鏈接（-）,激素沖擊療法皮質(zhì)激素的沖擊療法是采用短期內(nèi)，大劑量應(yīng)用激素迅速控制病情惡化的一種靜脈給藥方法。沖擊療法多應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍1g，加入5%葡萄糖溶液或生理鹽水250ml中，靜脈滴注，每日1次，連續(xù)3日，然后100mg/日強(qiáng)的松口服34周內(nèi)遞減至維持量，必要時(shí)可2周后重復(fù)一療程，對(duì)于彌漫增殖性腎小球腎炎，明顯的神經(jīng)、精神癥狀，嚴(yán)重的貧血，血小板顯著減少等能迅速緩解病情，故主要用于危重患者的搶救，以及用皮質(zhì)激素類藥物一般的給藥方法效果不佳的患者。,知識(shí)鏈接（-）,不良反應(yīng)沖擊療法由于是在短期內(nèi)大劑量給藥，大量的激素作用，可導(dǎo)致機(jī)體原有的代謝機(jī)能紊亂，而出現(xiàn)一過性高血壓，高血糖，心動(dòng)過速，電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重的感染，甚至死亡。所以要掌握好沖擊療法的適應(yīng)癥，應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意觀察患者生命體征變化，及時(shí)復(fù)查血常規(guī)，電解質(zhì)等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。,知識(shí)鏈接（二）,水腫定義：水腫是由于肺失通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開合、膀胱氣化不利，導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，表現(xiàn)以頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫為特征的一類病證。嚴(yán)重者還可伴有胸水、腹水等。分型：水腫可分為陽水與陰水。陽水病因多為風(fēng)邪、瘡毒、水濕。發(fā)病較急，每成于數(shù)日之間，腫多由面目開始，自上而下，繼及全身，腫處皮膚繃急光亮，按之凹陷即起，兼有寒熱等表證，屬表、屬實(shí)，一般病程較短；陰水病多為飲食勞倦，先天或后天因素所致的臟腑虧損。發(fā)病緩慢，腫多由足踝開始，自下而上，繼及全身，腫處皮膚松弛，按之凹陷不易恢復(fù)，甚則按之如泥，屬里、屬虛或虛實(shí)夾雜，病程較長(zhǎng)。,知識(shí)鏈接（二）,護(hù)理措施1、臥床休息，抬高水腫肢體以利于血液回流，減輕水腫。2、保護(hù)水腫部位皮膚防止皮膚受損（1）病人應(yīng)穿寬抗柔軟棉制品衣服，保持床鋪平整干燥，經(jīng)常翻身，避免骨突部位皮膚受壓。（2）定期用溫水擦浴或淋浴，勤換內(nèi)衣褲，飯前后漱口，每日沖洗回應(yīng)一次，保持皮膚清潔，防止感染。3、避免誘因。常因上呼吸道感染或其它部位感染過度勞累，情緒變化，食水鹽過多等使病情加重，從而使水腫加重，應(yīng)避免上述誘因，保持良好的心情及生活習(xí)慣，積極控制飲食，配合治療護(hù)理，促進(jìn)疾病的恢復(fù)。,結(jié)合上述病例請(qǐng)思考：,1.為什么診斷該病人是原發(fā)性腎病綜合征？2.本病血漿蛋白、尿蛋白、血膽固醇高還是低？3.本病為什么有全身凹陷性水腫？,二、查房流程,1、責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史2、闡