,慢性收縮性心力衰竭的治療,慢性心力衰竭定義：心力衰竭是由于任何原因的初始心肌損傷，引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最終導(dǎo)致心室泵血和（或）充盈功能降低。主要表現(xiàn)呼吸困難，無力，和液體儲(chǔ)留。心衰是一種進(jìn)行性的病變，一旦起始，即使沒有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，仍通過心肌結(jié)構(gòu)不斷發(fā)展。,心力衰竭患者的臨床評定一、臨床評估1.1心臟病性質(zhì)及程度判斷A左心室增大、左心室收縮末期容量增加BLVEF40。C心臟病史、癥狀及體征D有無呼吸困難、乏力和水腫,1.2評估所采用的方法和手段A根據(jù)病史及體格檢查，提供各種心臟病的病因線索B二維超聲心動(dòng)圖(2DE)及多普勒超聲觀察心臟各腔室內(nèi)徑（LV1.5cm)室壁厚度及運(yùn)動(dòng)程度各腔室內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)、壓力、流速（LAP12mmHg）左室LVEF和左室和收縮末期容量指數(shù)(LVESVI)(LVEF40LVESVI45ml/m2),C核素心室造影及核素心肌灌注顯像測定左室容量、LVEF及室壁運(yùn)動(dòng)。顯像可診斷心肌缺血和心肌梗死；DX線影像學(xué)提供心臟增大、肺淤血、肺水腫E心電圖提供心肌梗死，左室肥厚及心律失常信息F心肌活檢有助于明確心肌炎癥性或浸潤性病變的診斷。,G冠狀動(dòng)脈造影和左心室造影可提供冠狀動(dòng)脈病變的范圍、部位和程度；鑒別缺血性和非缺血性心肌病；評價(jià)左心室功能和左心室內(nèi)徑；觀察室壁運(yùn)動(dòng)情況，是否有室壁瘤；H心肌存活性的判斷小劑量多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)(DSE)；PETCT,1.3心功能不全階段和程度的判斷1.3.1心力衰竭的發(fā)展分4個(gè)階段（不斷發(fā)展的過程）階段A:患者存在發(fā)展為心衰的原發(fā)疾病如高血壓、冠心病、心肌病、糖尿病、風(fēng)心病等，但尚無心衰的癥狀和體征，亦無心臟結(jié)構(gòu)顯著異常；階段B：有導(dǎo)致心衰的結(jié)構(gòu)異常，從未有心衰的癥狀和體征，如左心室肥厚、陳舊性小面積心梗、輕度瓣膜病變；,階段C：已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重心臟重構(gòu)（即心臟擴(kuò)大、肥厚、纖維化），并有輕度心力衰竭的征象或臨床表現(xiàn)；階段D:有心臟結(jié)構(gòu)嚴(yán)重異常；接受治療，仍有心衰癥狀；因心衰反復(fù)住院，或等待心臟移植的病人，或接受心力衰竭臨終關(guān)懷的病人；,1.3.2影響心力衰竭的其他情況根據(jù)心功能惡化來判斷為主，其他尚有一些有用指標(biāo)：1）心律失常：房顫、室早、束支傳導(dǎo)阻滯等；2）電解質(zhì)紊亂；3）利尿劑使用劑量；4）肝腎功能障礙；5）飲食量；6）伴發(fā)疾病如糖尿病，腦血管疾??；7）房室內(nèi)徑；8）冠狀動(dòng)脈病變范圍及部位,2.心力衰竭的預(yù)防2.1治療引起心衰的原發(fā)病2.2防止心肌進(jìn)一步損傷,3.心力衰竭的治療方案以往心衰的治療，主要是指心功能級的患者，新的觀點(diǎn)是依據(jù)心衰的四個(gè)階段，采取不同的治療措施.1階段A控制高血壓治療血脂異常避免增加心力衰竭的引發(fā)如吸煙、酗酒伴動(dòng)脈硬化、高血壓、糖尿病病人使用ACE抑制劑控制室上速的心室率治療甲狀腺疾病,.2階段B無癥狀左室收縮功能不全的患者1心肌梗死患者使用ACE抑制劑2射血分?jǐn)?shù)降低患者無論有無心肌梗死均使用ACE抑制劑3近期心肌梗死患者使用-受體阻滯劑4明顯瓣膜狹窄或返流者，行瓣膜置換或修補(bǔ)5定期評價(jià)心力衰竭的癥狀和體征6階段A的治療方法,.3階段C有癥狀左室功能不良的患者1體液潴留者使用利尿劑2使用ACE抑制劑3病情穩(wěn)定使用-受體阻滯劑，近期無水腫或輕微，不需使用靜脈正性肌力藥物4有癥狀者使用洋地黃5停止使用大多數(shù)抗心律失常藥物、鈣拮抗劑、非甾體類抗炎藥6階段A、B的治療藥物7ARB可用于已經(jīng)使用洋地黃、利尿劑、-受體阻滯劑的患者；因咳嗽、血管性水腫不能耐受ACE抑制劑的心力衰竭患者8可以使用螺內(nèi)酯,.4階段D終末期頑固性心力衰竭1及時(shí)治療液體潴留2有適應(yīng)癥者心臟移植3用于階段ABC的治療措施,慢性心力衰竭的程度判斷：慢性心衰分期NYHA心功能分級6分鐘步行試驗(yàn)BNP和NT-proBNP,4.心力衰竭的藥物治療4.1利尿劑4.1.1使用理由A數(shù)天內(nèi)就可降低肺淤血、外周水腫B惟一能夠充分控制心力衰竭液體潴留的藥物C利尿劑是其他治療心力衰竭藥物的基礎(chǔ),4.1.2臨床應(yīng)用A劑量:呋噻米每日20mg,氫氯噻嗪每日25mg并逐漸增加劑量直至尿量增加；病情控制后即可以最小有效量長期維持B心力衰竭進(jìn)展惡化，有利尿劑抵抗者靜脈應(yīng)用利尿劑：如速尿持續(xù)靜滴(15mg/h)短期應(yīng)用小劑量的多巴胺或多巴酚丁胺(25gkg-1min-1)2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用,4.2ACE抑制劑4.2.1使用理由A抑制RAS;B作用于激肽酶，抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平,4.2.3適應(yīng)證：A慢性心力衰竭(輕、中、重度)患者的長期治療BLVEF2252umol/L)C高血鉀癥(55mmol/L)D低血壓(收縮壓2252umol/L應(yīng)停用C高血鉀：血鉀55mmol/L，應(yīng)停用ACE抑制劑。D咳嗽：改用Ang受體阻滯劑。E血管性水腫：罕見(1)，聲帶水腫可致呼吸困難,4.3-受體阻滯劑4.2.1使用理由:衰竭心臟去甲腎上腺素(NE)的濃度產(chǎn)生心肌細(xì)胞的損傷,1受體過度表達(dá),心肌細(xì)胞凋亡增加。因此有理由應(yīng)用-受體阻滯劑改善心衰的病理過程。,4.3.3適應(yīng)證：所有NYHA心功能、級患者病情穩(wěn)定，LVEF40者4.3.4禁忌證：支氣管哮喘、心動(dòng)過緩(心率60次/min)、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯(除非已安裝起搏器)、明顯水腫者,4.3.5使用時(shí)注意點(diǎn)：A：-受體阻滯劑使用2-3月后才出現(xiàn)明顯療效；B：急性心力衰竭、心功能級患者，不能作為“搶救”用藥。對難治性心力衰竭需靜脈應(yīng)用正性肌力藥物者，不考慮應(yīng)用；C：一般在應(yīng)用ACE抑制劑和利尿劑基礎(chǔ)上加用-受體阻滯劑；D：有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用；E：-受體阻滯劑必須從小劑量開始(美托洛爾12.5mg/d、比索洛爾1.25mg/d、卡維地洛3.125mg，2次d)，每2-4周劑量加倍。,4.3.6使用時(shí)監(jiān)測指標(biāo)A：血壓：一般在首劑或加量的2448h內(nèi)發(fā)生?？蓪CE抑制劑減量；B:心率：不應(yīng)55次min，應(yīng)將受體阻滯劑減量或停用；C：心衰及浮腫程度是否加重：加大利尿劑用量。,4.4洋地黃制劑4.4.1臨床應(yīng)用A早期心衰患者，不必使用，除非合并房顫；首先使用ACE抑制劑和-受體阻滯劑B有癥狀的心衰，級心衰，應(yīng)與利尿劑、ACE抑制劑和-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用C急性左心衰，亦非首選藥物D二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯或嚴(yán)重竇緩、竇房阻滯、無永久起搏器保護(hù)的患者，不能使用E與胺碘酮、-受體阻滯劑合用時(shí)須謹(jǐn)慎F劑量：0.1250.25mg/d；快速房顫者，頭三天可用劑量0.3750.50mg/d,4.4.3不良反應(yīng)：A心律失常:室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯B胃腸道癥狀C發(fā)生不良反應(yīng)的原因：低血鉀、低血鎂、合并使用維拉帕米、胺碘酮、普羅帕酮等,其他非標(biāo)準(zhǔn)治療有效藥物1.醛固酮拮抗劑1.1作用機(jī)理A醛固酮（ALD)具有激活交感神經(jīng)作用B引起獨(dú)立于Ang及與Ang共同作用于心臟，有不良作用。實(shí)驗(yàn)證實(shí)，引起心肌纖維化。ALD可使左、右心室、型膠原mRNA表達(dá)增加CALD引起低鉀、低鎂D心衰患者ALD高,1.2臨床應(yīng)用ARALES(RandomizedAldactoneEvaluationStudy)1663例缺血性心肌病24個(gè)月在常規(guī)治療基礎(chǔ)上隨機(jī)加用安慰劑或螺內(nèi)酯劑量12.5mg/d,25mg/d結(jié)果總死亡率降低27，因心力衰竭住院率降低36B建議:級心力衰竭患者，可應(yīng)用小劑量的螺內(nèi)酯20mg/d。輕、中度心力衰竭的不確定其療效,2.Ang受體阻滯劑作用：Ang受體阻滯劑(ARB)可阻斷Ang和Ang1受體結(jié)合，發(fā)揮有利的效應(yīng)。ARB對緩激肽的代謝無影響，不會(huì)產(chǎn)生咳嗽不良反應(yīng)。試驗(yàn)：2000年AHA會(huì)議上宣布了Val-HeFT試驗(yàn)的結(jié)果，觀察對象：心力衰竭患者方法：常規(guī)治療基礎(chǔ)上(ACE抑制劑和-受體阻滯劑者)加用纈沙坦或安慰劑例數(shù)：5010例隨訪：2年結(jié)果：病死率、病殘率聯(lián)合終點(diǎn)的危險(xiǎn)性降低13.3，住院率下降27.5(p=0.00001)。,臨床應(yīng)用建議A不能耐受ACE抑制劑者，可用ARB代替。B心衰患者有使用ACE抑制劑的指征仍以ACE抑制劑為首選。C心力衰竭患者對-受體阻滯劑有禁忌證時(shí)，可纈沙坦與ACE抑制劑合用。,3.鈣拮抗劑A鈣拮抗劑不宜用于治療心力衰竭，缺乏治療心衰的有力證據(jù)B心力衰竭患者合并高血壓或心絞痛，在其他治療無效時(shí)，可選用氨氯地平和非洛地平。有令人信服的證據(jù)表明氨氯地平對存活率無不利影響。,終末期頑固性心衰的治療1.體液潴留的治療a大劑量利尿劑b二種利尿劑合用c加用多巴胺或多巴酚丁胺（增加腎血流量）2.神經(jīng)體液抑制劑的應(yīng)用a收縮壓低于90mmHg，周圍低灌注者，開始不能使用ACE抑制劑者和-受體阻滯劑b晚期心衰患者，使用ACE抑制劑更易出現(xiàn)腎功不全和低血壓，使用-受體阻滯劑更易使心衰惡化,3.使用靜脈血管擴(kuò)張劑a硝酸甘油、單硝酸酯類，在血容量不低的情況下，謹(jǐn)慎使用，可改善心功能；b有二尖瓣返流者，使用硝普納，可改善癥狀4.短期使用多巴酚丁胺或米力農(nóng)，部分病例可延長生命，改善癥狀；5.機(jī)械外科方法心臟移植,慢性心衰中醫(yī)中藥治療,病機(jī)：心衰病程較長，早期到終末期，癥狀證候演變較多，在陰陽、臟腑、氣血、津液等多個(gè)層次產(chǎn)生較為復(fù)雜的盛衰虛實(shí)變化。概括為三個(gè)字：“虛”、“瘀”、“水”。,氣虛血瘀主癥：氣短心慌，活動(dòng)時(shí)及勞累時(shí)明顯，可伴胸悶胸痛，頭暈乏力，失眠多夢，兩顴暗紅，舌質(zhì)暗或見瘀斑瘀點(diǎn)，舌苔白，脈細(xì)澀而數(shù)。此型患者多見于心衰早期，NYHA心功能分級為級、級，病位主要在心、肺。治以加味保元湯。,保元湯出自明代魏桂巖所著的博愛心鑒，組成：人參、黃芪、甘草、肉桂。主要作用在溫陽，溫而不燥，補(bǔ)而不滯，但其活血之力稍弱。治療氣虛血瘀型心衰，原方基礎(chǔ)上加丹參、川芎、赤芍，名為加味保元湯。,加減：形寒肢冷，并發(fā)勞力型心絞痛，尤其是寒冷誘發(fā)者，加瓜蔞、薤白、干姜，重用肉桂或桂心；肺心病心衰伴輕度肺淤血，肺通氣及彌散功能障礙，氣短顯著者加葶藶子、蛤蚧尾研末沖服；口干渴，盜汗明顯者加玉竹、地骨皮，另服生脈飲；高血壓性心臟病左室肥厚加紅花、地龍、三七粉沖服。,中陽虧虛，水飲內(nèi)停主癥：心悸氣短，形寒肢冷，食欲不振或兼嘔惡，小便短少，肝脾腫大，水腫，舌淡苔白滑，脈沉細(xì)。此型多見于心衰發(fā)展至中期，或以右心功能不全為主者。NYHA心功能分級為級-級，病位主要在心、肺、脾。治以苓桂術(shù)甘湯加味?；痉剑很蜍摺⒐鹬?、白術(shù)、炙甘草、丹參、桃仁。,加減：動(dòng)則氣喘或合并心絞痛者加人參、生黃芪；肺淤血顯著或伴肺水腫者加葶藶子、蘇子；胃腸道淤血心下痞塞，干嘔或嘔吐明顯者加姜半夏、砂仁、陳皮、佩蘭；肝脾腫大者加鱉甲、三棱、莪術(shù)；水腫明顯者加豬苓、澤瀉、冬瓜皮。,腎陽虛衰，水飲泛濫主癥：心悸怔忡，氣短喘息，甚至端坐呼吸，或咯粉紅色泡沫樣痰，形寒肢厥，面色蒼白，下肢水腫或重度水腫，尿少或少尿，唇舌紫暗，脈微細(xì)欲絕。此型相當(dāng)于重度全心衰或心源性休克階段，。NYHA心功能分級為級或終末期心衰多屬此證。治以真武湯化裁?；痉剑很蜍?、芍藥、生姜、白術(shù)、附子、丹參、桃仁。,少尿或無尿，加豬苓、車前子、冬瓜皮、澤瀉；腹水甚者，并用黑白丑末吞服。肺淤血、肺水腫咯血者