消 渴,導(dǎo) 學(xué),介紹消渴的基本概念、病因病機(jī)、診斷、鑒別診斷、辨證要點(diǎn)、治療原則、分證論治和臨證要點(diǎn)。,概 述,（一）定義： 消渴是由于多種原因?qū)е玛幘潛p，燥熱偏盛，臨床以多飲、多食、多尿、形體消瘦，或尿有甜味為特征的一種疾病?！跋D”、“肺消”、“膈消”、“消中”等，均為本病的別名。,概 述,（二）源流1、病名：最早見于內(nèi)經(jīng)。 素問奇病論曰：“此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！?2、病因： 靈樞五變：“五臟皆柔弱者，善病消癉”。 劉河間三消論：“三消者，燥熱一也”。,概 述,3、證候特點(diǎn)： 外臺秘要消渴消中門引古今錄驗方曰：渴而飲水多，小便數(shù)，無脂似麩片甜者，皆是消渴病也”。 證治準(zhǔn)繩消癉：“渴而多飲為上消；消谷善饑為中消；渴而便數(shù)有膏為下消” 。,概 述,4、并發(fā)癥： 諸病源候論消渴候：“其病變多發(fā)癰疽”。 宣明論方消渴總論：“故可變?yōu)槿改炕騼?nèi)障”。 儒門事親三消論：“夫消渴者，多變聾盲，瘡癬，痤疿之類”；“或蒸熱虛汗，肺痿勞嗽”。,概 述,5、治療： 金匱要略有專篇對消渴的證治進(jìn)行闡述，立有白虎加人參湯、腎氣丸等有效方劑。 諸病源候論消渴候主張“先行一百二百步，多者千步，然后食之”，初步認(rèn)識到體育療法對治療消渴的意義。,概 述,三消論：“補(bǔ)腎水陰寒之虛，而瀉心 火陽熱之實，除腸胃燥熱之甚，濟(jì)一身津液之衰，使道路散而不結(jié)，津液生而不枯，氣血利而不澀，則病日已矣?！?丹溪心法消渴更提出消渴治以“養(yǎng) 肺、降火、生血為主”。,概 述,（三）范圍 消渴病主要與西醫(yī)學(xué)的糖尿病相關(guān)，此外，尿崩癥與下消的臨床表現(xiàn)相近。精神性多飲多尿癥與本病也有相似之處，均可參照進(jìn)行辨證論治。,病因病機(jī),飲食失節(jié),過食肥甘醇酒厚味辛辣香燥,積熱于胃,熏灼于肺,化燥傷津消谷耗液,消渴,情志失調(diào),郁怒傷肝，肝氣郁結(jié),勞心竭慮，營謀強(qiáng)思,郁久化火,消灼肺胃陰津,消渴,消渴,過度勞倦,脾胃受損,水谷精微不能上承 肺津干涸不能輸津滋潤于胃 胃陽獨(dú)旺陰精化源不足 不能充養(yǎng)形體脾氣不升 津液趨下,消渴,勞欲過度,房事不節(jié),勞欲過度,腎精虧損，虛火內(nèi)生,腎虛肺燥胃熱,稟賦不足,腎陽虛衰,無以化氣上蒸下焦不攝,消渴,日久,病因病機(jī),肺,受燥熱所傷,脾胃不得濡養(yǎng),腎精不得滋助,脾胃,上可灼傷肺津,腎,受燥熱所傷,腎陰不足,下可耗損腎陰,上灼肺胃,津液失于輸布,陰虛火旺,肺燥胃熱脾虛腎虧,變 證,（1）癰疽：燥熱內(nèi)結(jié)，營陰被灼，絡(luò)脈瘀阻，蘊(yùn)毒成膿，發(fā)為癰疽。,由于本病以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，燥熱即使去除，然營陰難復(fù)，故消渴并發(fā)癰疽者，常久潰不收口。由此，在外科癰疽證中，久治難愈者，應(yīng)考慮是否有本病的可能。,變 證,（2）白內(nèi)障、雀目、耳聾：消渴日久，傷精耗血，以致肝腎兩虧。肝開竅于目，腎開竅于耳，精血不能上承，以致耳目失養(yǎng)而成白內(nèi)障、雀目、耳聾。,變 證,變 證,（3）肺癆：本病患者燥熱素盛，熏灼于肺，耗傷氣陰，正氣衰弱，易感癆蟲，而成肺癆。（4）水腫：消渴后期，脾腎虛衰，水失輸布及蒸化失常，以致水飲內(nèi)停，泛溢肌膚，而成水腫，并可見小便混濁如脂膏、尿甘。,變 證,（5）血瘀證：消渴久病入絡(luò)，瘀血阻滯；或陰虛燥熱，耗津灼液，血運(yùn)不暢而成血瘀；或燥熱日久，耗傷氣陰，氣虛則血行無力，瘀血隨之而生；或陰損及陽，陽虛寒凝，血液為之凝滯而成瘀。由于瘀血產(chǎn)生、停留的部位各異，臨床所表現(xiàn)的血瘀證候也千變?nèi)f化，常見的有胸痹、心悸、眩暈、中風(fēng)、肢體麻木等。,變 證,（6）厥脫：若陰津極度耗損，虛陽浮越，而見面紅，頭痛，煩躁，惡心嘔吐，目眶內(nèi)陷，唇舌干紅，息深而長等癥，最終因陰竭陽亡而見昏迷，四肢厥冷，脈微細(xì)數(shù)欲絕等厥脫危象。,30年回首，糖尿病發(fā)病率迅速攀升,1980年 30萬全人群蘭州標(biāo)準(zhǔn),0.67%,1994年 21萬 2564歲WHO1985,2.28%,2002年 10萬 18歲WHO1999,城市4.5% 農(nóng)村1.8 %,糖尿病患病率,2010中國2型糖尿病防治指南,2007-08年 4.6萬18歲WHO1999,接近10%,中國糖尿病流行趨勢嚴(yán)峻,Yang WY, Lu JM, Weng JP, et al. N Engl J Med. 2010; 362:1090-101,糖尿病前期,糖尿病,患病率9.7%人數(shù)0.92億,患病率15.5%人數(shù)1.48億,患病率（%）,糖尿病患病率急劇增加的原因,遺傳因素中國人是糖尿病的易感人群環(huán)境因素膳食結(jié)構(gòu)改變：總熱量過剩生活方式改變：體力活動減少老齡化在調(diào)整其他因素后，年齡每增加10 歲糖尿病的患病率增加68%篩選方法使用一步法OGTT 的篩查方法，結(jié)果顯示在新診斷的糖尿病中46.6%的患者是空腹血糖=11.1mmol/l，糖尿病前期的人群中70%是孤立的IGT,新指南總結(jié)中國糖尿病流行特點(diǎn),表型特點(diǎn)肥胖程度低于西方：我國T2DM患者BMI平均 25kg/m2， 白種人超過30kg/m2中國人腰圍男性85cm，女性80cm者常伴有多種心血管危險因素,與此相對應(yīng)的是，中國2型糖尿病患者的胰島功能可能更差，更易出現(xiàn)B細(xì)胞功能衰竭,中國2 型糖尿病防治指南2010 討論稿中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中國2型糖尿病防治指南（科普版）, 2009年版,臨床分型,特點(diǎn),1型糖尿病 (5-10%),細(xì)胞被破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對缺乏,2型糖尿病 (90-95%),妊娠糖尿病,胰島素抵抗及（或）胰島素分泌缺陷,在妊娠期間出現(xiàn)或第一次被診斷,其他特殊類型糖尿病,細(xì)胞功能基因缺陷胰島素作用的基因缺陷胰腺外分泌病內(nèi)分泌病藥物或化學(xué)制劑感染等,糖尿病分型,1型糖尿病的特點(diǎn) 發(fā)病年齡通常小于30歲. .起病迅速 .中度至重度的臨床癥狀 . 明顯體重減輕 .體型消瘦 . 酮尿或酮癥酸中毒 .空腹或餐后的血清C肽濃度低 出現(xiàn)免疫標(biāo)記： 谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體 胰島細(xì)胞抗體（ICA）， 胰島抗原（IA-2）抗體,青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點(diǎn) 1 型糖尿病 2型糖尿病 起病 急性起病-癥狀明顯 緩慢起病-癥狀不明顯 臨床特點(diǎn) 體重下降 肥胖 多尿 較強(qiáng)的2型糖尿病家族史 煩渴，多飲 種族性-高發(fā)病率族群 黑棘皮病 多囊卵巢綜合征 酮癥 常見 通常沒有 C肽 低/缺乏 正常/升高 抗體 ICA陽性 ICA陰性 GAD抗體陽性 GAD抗體陰性治療 胰島素 生活方式、口服降糖藥或胰島素,糖尿病的臨床表現(xiàn),糖尿病的不典型癥狀,臨床有些2型糖尿病患者可能沒有任何癥狀,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中國2型糖尿病防治指南（科普版）, 2009年版,糖尿病的診斷,中國2 型糖尿病防治指南2010 討論稿,糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),靜脈血漿葡萄糖水平 mmol/L(mg/dl),糖尿病,糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加,或,葡萄糖負(fù)荷后2小時血糖,2.無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查明確診斷,隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖）,11.1（200）,空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時沒有進(jìn)食熱量）,7.0（126）,或,11.1（200）,注意：隨機(jī)血糖不能用來診斷IFG或IGT,?,?,?,漏診,及時做OGTT，早診斷，早干預(yù)！,糖尿病并發(fā)癥是致死致殘的主要原因,1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP 26 (Suppl. 1):S78S79.,糖尿病視網(wǎng)膜病變,視力進(jìn)行性下降直至失明！,失 明,眼底出血及滲出,眼底有新生血管,糖尿病腎病,腎臟損害逐漸加重直至腎衰竭,糖尿病性心血管病 糖尿病的第一“殺手”,警惕：很多患者無胸痛癥狀！,心肌梗死心力衰竭,胸悶、胸痛,糖尿病性腦血管病,頭暈、肢體麻木,嚴(yán)重者癱瘓、死亡,陽痿,腹瀉,便秘,糖尿病神經(jīng)病變的癥狀,痛覺過敏或喪失,肢端麻木,活動受限、肌無力、肌萎縮,潰瘍和感染,糖尿病足,壞死和截肢,下肢缺血引起的潰瘍、壞死,糖尿病周圍神經(jīng)病變,糖尿病還會傷害你腿部和腳的神經(jīng)。神經(jīng)病變可以使你的腳出現(xiàn)一些異常的感覺，如疼痛、麻木、灼熱、針刺等。,竟不知疼痛！,一個星期的圖釘！,神經(jīng)病變引起的潰瘍,糖尿病急性并發(fā)癥,與糖尿病相關(guān)的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲性綜合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖癥,糖尿病酮癥酸中毒,高血糖可以再數(shù)小時內(nèi)引起糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生。特征性的癥狀是嚴(yán)重的高血糖癥，通常有煩渴和多尿，緊接著是腹部疼痛、惡心、嘔吐、過度呼吸、皮膚干熱、呼出的氣體有爛蘋果味，心跳過速和脫水。如果不進(jìn)行治療，病情將進(jìn)一步變壞，患者將出現(xiàn)嗜睡、低血壓，并且甚至有可能出現(xiàn)昏迷，脫水是酮癥酸中毒糖尿病患者最明顯的臨床特點(diǎn)。,糖尿病高滲綜合征,年齡通常發(fā)生在40歲以上患者中加速因素 利尿劑和類固醇類藥物有時會加速非酮癥性高滲性昏迷大約有50%的患者事先未被確診有糖尿病血糖經(jīng)常超過40mmol/L血漿滲透壓增高經(jīng)常出現(xiàn)的高血糖癥臨床表現(xiàn)及癥狀有煩渴、多尿、身體不適、乏力、厭食、口干、體位性或臥位低血壓可以導(dǎo)致一系列繼發(fā)性病變出現(xiàn)，如心肌梗塞、腦出血,低血糖的相關(guān)定義,低血糖：生化指標(biāo)非糖尿病患者：血糖2.8mmol/L糖尿病患者：血糖3.9mmol/L低血糖癥：生化指標(biāo)+臨床表現(xiàn)多數(shù)患者屬于此類 血糖2.8mmol/L,同時有臨床癥狀和體征低血糖反應(yīng)：臨床名詞 易發(fā)生于血糖迅速下降時 指患者有與低血糖相應(yīng)的臨床癥狀及體征,血糖多 2.8 mmol/L,亦可不低,口服降糖藥物,類別,直接刺激胰島素分泌,噻唑烷二酮類,-糖苷酶抑制劑,二甲雙胍,減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗,改善胰島素抵抗,作用機(jī)理,磺脲類,促胰島素分泌劑,直接刺激胰島素分泌,格列奈類,減少體內(nèi)GLP-1的失活，增加GLP-1水平，而增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖分泌,DPP-抑制劑,非促胰島素分泌劑,延緩碳水化合物在腸道內(nèi)的吸收,中國2型糖尿病防治指南2010 討論稿,各類口服降糖藥的作用部位,格列奈類（Repaglinide)磺脲類DPP-IV 抑制劑,胰腺,胰島素分泌受損,葡萄糖,葡萄糖苷 酶抑制劑,腸道,高血糖,HGP,肝臟,葡萄糖攝取,肌肉,二甲雙胍胰島素增敏劑,二甲雙胍胰島素增敏劑,磺脲類藥物,主要藥物格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲作用機(jī)制：刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素降糖效力：HbA1c 下降 1%-2%,2/10/2018,54,磺脲類藥物,不良反應(yīng)使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別在老年患者和肝、腎功能不全者體重增加注意事項腎功能輕度不全者可選用格列喹酮依從性不好者可選擇每日一次服用的藥物,2/10/2018,55,格列奈類藥物,主要藥物瑞格列奈、那格列奈、米格列奈作用機(jī)制及特點(diǎn)刺激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖吸收快、起效快和作用時間短降糖效力：HbA1c 下降 0.3%1.5%不良反應(yīng):可引發(fā)低血糖，但低血糖的頻率和程度較磺脲類藥物輕,2/10/2018,56,二肽基肽酶-IV 抑制劑（DPP-IV 抑制劑）,主要藥物西格列汀作用機(jī)制：抑制劑通過抑制二肽基肽酶-IV 而減少GLP-1 （胰高糖素樣肽-1）在體內(nèi)的失活，增加GLP-1 在體內(nèi)的水平。GLP-1 以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。降糖效力：HbA1c 下降 0.5%-1.0%,不良反應(yīng)腎功能不全的患者中使用時應(yīng)注意減少藥物的劑量,二肽基肽酶-IV 抑制劑（DPP-IV 抑制劑）,雙胍類藥物,主要藥物：鹽酸二甲雙胍作用機(jī)制：通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖。降糖效力：HbA1c 下降 1%-2%,2/10/2018,59,雙胍類藥物,其他作用：減少肥胖 2型糖尿病患者心血管事件和死亡率防止或延緩IGT向糖尿病的進(jìn)展降低體重不良反應(yīng):胃腸道反應(yīng)乳酸酸中毒（罕見）,2/10/2018,60,雙胍類藥物,注意事項 與胰島素或促分泌劑聯(lián)合使用可能增加低血糖的風(fēng)險禁用于腎功能不全*、肝功能不全、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重缺氧或接受大手術(shù)的患者使用碘化造影劑時，應(yīng)暫時停用,腎功能不全：血肌酐水平男性133umol/L，女性124umol/L 或腎小球濾過率7.0%），則進(jìn)入下一步治療,主要治療路徑,備選治療路徑,生活方式干預(yù),或,或,中國2型糖尿病防治指南2010 討論稿,以HbA1C達(dá)標(biāo)為驅(qū)動階梯式治療盡早控制血糖平穩(wěn)達(dá)標(biāo),肥胖癥的手術(shù)治療,臨床證據(jù)顯示，手術(shù)治療可明顯改善肥胖癥伴2型糖尿病的血糖控制，甚至可以使一些糖尿病患者的糖尿病“治愈”。 此外，非糖尿病肥胖癥患者在接受手術(shù)治療后發(fā)生糖尿病的風(fēng)險也顯著下降。 2009年美國糖尿病學(xué)會（ADA）在2型糖尿病治療指南中正式將減肥手術(shù)列為治療肥胖癥伴2型糖尿病的措施之一。 2011年3月2830日于美國紐約召開的國際第二屆2型糖尿病介入治療會上，國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）發(fā)表聲明，承認(rèn)減肥手術(shù)是2型糖尿病的治療措施之一，并建議符合減肥手術(shù)條件的患者，應(yīng)及早考慮使用手術(shù)方法治療預(yù)防可能發(fā)生的并發(fā)癥。,手術(shù)方式與療效,通過腹腔鏡操作的減肥手術(shù)最常用、并發(fā)癥最少。手術(shù)方式主要有 2種：1、可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)（adjustable gastric banding，AGB）：屬限制性手術(shù)，將環(huán)形束帶固定于胃體上部形成近端胃小囊，并將出口直徑限制在 12mm，在束帶近胃壁側(cè)裝有環(huán)形水囊，并與置于腹部皮下的注水裝置相連。術(shù)后通過注水或放水調(diào)節(jié)出口內(nèi)徑。早期飲食教育至關(guān)重要，防止胃小囊擴(kuò)張。術(shù)后2年2型糖尿病緩解率60%。2、胃旁路術(shù)（Roux-en-Y gastric bypass，RYGBP）：這一手術(shù)曠置了遠(yuǎn)端胃大部、十二指腸和部分空腸，既限制胃容量又減少營養(yǎng)吸收，使腸-胰島軸功能恢復(fù)正常。隨訪 5年，2型糖尿病緩解率83%。,手術(shù)緩解標(biāo)準(zhǔn),術(shù)后僅用生活方式治療可使A1c6.5%，空腹血糖7.0mmol/L，2h血糖10mmol/L，不用任何藥物治療，可視為 2型糖尿病已緩解。,手術(shù)適應(yīng)癥（1）,雖然有小樣本研究提示在BMI21-29kg/m 2 間的糖尿病采用減重手術(shù)治療后亦有較好的療效，但尚缺乏大規(guī)模隨機(jī)前瞻對照研究的證據(jù)。因此，手術(shù)適應(yīng)癥主要是肥胖癥伴2型糖尿病并符合下述條件者：,手術(shù)適應(yīng)癥（2）,1、BMI35kg/m2，伴2型糖尿病； 2、BMI32-34.9kg/m2，伴2型糖尿病，經(jīng)過口服藥物 聯(lián)合胰島素治療6個月以上、A1c7%； 3、年齡在18-60歲之間； 4、2型糖尿病病程5年； 5、胰島自身免疫抗體測定陰性，C肽水平不低于 0.3mg/L； 6、無其他腹部手術(shù)的禁忌癥。,2010ADA肥胖癥手術(shù)治療的建議 1、對于BMI35 kg/m2的2型糖尿病患者，特別是通過生活方式干預(yù)以及糖尿病藥物治療后體重仍難以控制者應(yīng)考慮行手術(shù)治療以控制體重。（B） 2、即將實施減肥手術(shù)的2型糖尿病患者應(yīng)接受長期生活方式管理咨詢以及完善相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查。（E） 3、 盡管目前部分小型研究表明BMI在30-35kg/m2之間的2型糖尿病患者接受減肥手術(shù)治療在血糖控制上是有益的，但本指南認(rèn)為這一觀點(diǎn)目前仍沒有足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明。因此，除研究之外，尚不推薦BMI35 kg/m2 的2型糖尿病患者進(jìn)行減肥手術(shù)。（E） 4、2型糖尿病患者實施減肥手術(shù)的長期獲益、效益比以及風(fēng)險的研究設(shè)計，應(yīng)該與糖尿病藥物治療以及生活方式治療進(jìn)行隨機(jī)對照研究。（E）,中國2型糖尿病的控制目標(biāo),運(yùn)動是手段,教育是核心,飲食是基礎(chǔ),監(jiān)測是保障,達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵,藥物是武器,糖尿病的綜合治療,（三）分證論治 1肺胃燥熱 主癥：煩渴引飲，消谷善饑，尿頻量多。 兼次癥：尿混而黃，形體消瘦，大便秘結(jié)。 舌象：舌質(zhì)紅而干，苔黃。 脈象：滑數(shù)。 病機(jī)概要：肺胃燥熱，陰液耗傷。,辨證論治,治法：清熱生津止渴。方藥：消渴方、白虎加人參湯 白虎加人參湯： 石膏 清肺胃之煩熱 知母 清泄肺胃燥熱 人參、甘草、粳米 益津護(hù)胃,辨證論治,2氣陰兩虛 主癥：多飲，多食，神疲氣短，多汗，多尿。 兼次癥：形體消瘦，大便不實。 舌象：舌紅少津，苔薄黃。 脈象：脈細(xì)數(shù)無力。 病機(jī)概要：陰傷及氣，氣陰兩傷。,辨證論治,治法：益氣養(yǎng)陰，潤燥生津。方藥：玉液湯合生脈散 生脈散： 人參 大補(bǔ)元?dú)猓蛑箍?麥冬 甘寒柔潤，益津滋陰 五味子 味酸，收斂耗散之氣,五、辨證論治,斂液生津,玉液湯： 黃芪 葛根 知母、山藥、天花粉 養(yǎng)陰生津 五味子 封固腎關(guān) 雞內(nèi)金 養(yǎng)護(hù)胃氣,辨證論治,升元?dú)?3腎陰虧虛 主癥：尿頻量多，濁如脂膏，腰酸無力。 兼次癥：口干唇燥，口渴引飲，形體虛弱。五心煩熱，骨蒸潮熱，頭暈耳鳴，遺精失眠盜汗，皮膚干燥，瘙癢。 舌象：舌質(zhì)紅，舌體瘦而干，少苔。 脈象：沉細(xì)或細(xì)數(shù)。 病機(jī)概要：腎陰虧虛，腎失固攝。,辨證論治,治法：滋陰固腎。 方藥：六味地黃丸 熟地黃 滋養(yǎng)腎陰，填精補(bǔ)髓 山茱萸 益精固腎，收斂虛火 山藥 補(bǔ)脾陰而攝精微 茯苓 滲利脾濕 澤瀉 通利水道 牡丹皮 清瀉虛火,辨證論治,三補(bǔ),三瀉,4陰陽兩虧 主癥：尿頻量多，甚則混如脂膏，甚則飲一溲一，面色黧黑，腰膝酸軟，形寒肢冷。 兼次癥：尿色清白，口渴少飲，耳輪焦干，或五更泄瀉，或水腫尿少，或陽痿早泄。 舌象：舌質(zhì)淡，苔白。 脈象：沉細(xì)無力。 病機(jī)概要：陰損及陽，腎陽衰微。,辨證論治,治法：溫陽益腎固攝。方藥：金匱腎氣丸。 六味地黃丸 滋陰補(bǔ)腎 附子、肉桂 溫補(bǔ)腎陽,辨證論治,5瘀血阻滯 主癥：口干尿多，形體消瘦，面色晦暗。 兼次癥：肢體麻木或刺痛，入夜尤甚，或肌膚甲錯，唇紫不華。 舌象：舌質(zhì)暗或有瘀斑，或舌下青筋紫暗怒張，苔薄白或少苔。 脈象：弦或沉澀或結(jié)代。,辨證論治,辨證論治,治法：活血化瘀。方藥：血府逐瘀湯。 桃仁、紅花、川芎、赤芍、牛膝 活血化瘀，以治血分之瘀滯。 枳殼、柴胡、桔梗、甘草 調(diào)氣疏肝，使瘀去郁舒而血脈通。 當(dāng)歸、地黃 養(yǎng)血調(diào)肝，則活血無耗血之憂，理氣無傷陰之弊。,郁、熱、虛、損糖尿病的四大發(fā)展階段郁的階段，代表疾病的早期：實胖型患者的病機(jī)多是以食郁為先導(dǎo)的六郁；虛胖型患者其病機(jī)以脾虛胃郁為根本；而瘦型患者其病機(jī)多是以肝郁為主。熱的階段，代表疾病的發(fā)生：表現(xiàn)為易怒口苦（肝熱）、消谷善饑（胃熱）、便秘（腸熱）、大渴引飲（肺熱）。,近年來消渴病的中醫(yī)藥研究進(jìn)展,虛的階段，代表疾病的發(fā)展：主要表現(xiàn)為陰陽氣血的虧虛，臨床常表現(xiàn)為虛實夾雜，治療上當(dāng)虛實兩顧。損的階段，代表疾病的終末：糖尿病后期，諸虛漸重，脈損絡(luò)瘀益顯，大、小微血管都可能出現(xiàn)病變。這四大發(fā)展階段很難截然分開，如六郁化熱形成郁熱并存，郁熱傷陰耗氣，呈現(xiàn)郁、熱、虛并存之態(tài)，同時形成痰濕、血瘀等新郁。,近年來消渴病的中醫(yī)藥研究進(jìn)展,消渴病臨床路徑,肝胃郁熱證開郁清熱：大柴胡湯胃腸濕熱證通腑泄熱：大黃黃連瀉心湯脾虛胃熱證辛開苦降：半夏瀉心湯上熱下寒證清上溫下：烏梅丸陰虛熱盛證滋陰清熱降火：知柏地黃丸、白虎湯氣陰兩虛證益氣養(yǎng)陰：參芪麥味地黃湯陰陽兩虛證陰陽雙補(bǔ)：金匱腎氣丸 兼證：瘀證、痰證、濕證、濁證,以傳統(tǒng)的消渴治療肥胖2型糖尿病是 治療的錯位！,素問.奇病論：“有病口甘者，病名為何？何以得之？歧伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。此肥美之所以發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱；甘者令人中滿，故其氣上溢轉(zhuǎn)為“消渴”。素問.通評虛實論：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆，甘肥貴人則膏梁之疾也”,肥胖2型糖尿病病機(jī)為中滿內(nèi)熱,肥胖2型糖尿病核心病機(jī),肥甘生內(nèi)邪 內(nèi)邪生中滿 中滿生內(nèi)熱 內(nèi)熱是血糖升高的直接原因， 是肥胖2型糖尿病產(chǎn)生的關(guān)鍵,病變進(jìn)程 脾癉階段 消渴階段 病機(jī) 中滿內(nèi)熱 陰虛燥熱主要證候 ？ 三消基本治法 ？ 養(yǎng)陰潤燥,2型糖尿病病機(jī)、證候、治法,脾癉階段 消渴階段 中滿內(nèi)熱 陰虛燥熱 開郁清熱 養(yǎng)陰潤燥肝胃郁熱 胃腸實熱 氣滯痰阻 上消 中消 下消開郁清胃 通腹瀉熱 理氣化痰 養(yǎng)陰清肺 養(yǎng)陰清胃 養(yǎng)陰潤燥,治糖,酸苦制甜開郁清胃辛開苦降,苦酸制甜,甘（糖） 陽 熱苦酸 陰 泄熱； 苦 對立，酸 中和“氣味辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”?！拔逗裾邽殛帲殛幹?，氣厚者為陽，薄為陽之陰，味厚則泄，薄則通，氣薄則發(fā)泄，厚則發(fā)熱” 氣四氣；味五味；氣厚大寒、大熱，氣薄溫、涼；味厚大辛、大苦、大酸、大咸，反之為味薄。如黃連大寒，苦寒傷胃，胃滯而熱；烏梅大酸，收斂郁而生熱。,酸可軟化酸可解脂酸可收斂苦可調(diào)胃苦可堅陰苦可燥濕苦可泄熱,中醫(yī)治療的優(yōu)勢,泌汗異常夜尿多神經(jīng)源性膀胱失眠便秘月經(jīng)不調(diào),糖尿病疑難病案解析1,郭某 男 52歲現(xiàn)病史：糖尿病12年癥見：雙足發(fā)燙，胃脘脹滿，二便調(diào)；心煩易怒，眠差，心慌，晨起時盜汗。既往史：乙肝小三陽30年，肝功正常。輕度脂肪肝20年。否認(rèn)糖尿病及肝炎家族史。身高172cm 體重91kg BMI=31舌質(zhì)紅，舌苔少津，脈沉弦,病因病機(jī),過食 肥胖 食郁 食郁 陽氣郁閉 氣郁 郁于體表 郁于中焦 胃脹 發(fā)熱 四肢厥冷,處方,升陽散火湯加減葛根15 升麻6 羌活15 獨(dú)活15防風(fēng)9 柴胡9 白芍30 枳殼9炙甘草9 黃連10 黃芩15 干姜6雞血藤30 首烏藤30 炒棗仁30 五味子9,治療要點(diǎn),散火：“四肢屬脾，熱伏地中”、“火郁發(fā)之”羌活、防風(fēng) 發(fā)太陽之火；葛根、升麻 發(fā)陽明之火；柴胡 發(fā)少陽之火； 獨(dú)活 發(fā)少陰之火人參（黨參）、甘草 益脾土而瀉熱白芍 瀉脾火而斂陰消食：枳殼、枳實、萊菔子等養(yǎng)血安神：首烏藤、炒棗仁、五味子、浮小麥等,升陽散火湯,“治男子婦人四肢發(fā)熱，肌熱，筋痹熱，骨髓中，發(fā)困，熱如燎，扣之烙手。夫四肢屬脾，脾者土也，熱伏地中，此病多因血虛而得之，又有胃虛過食冷物，抑遏陽氣于脾土之中，并宜服之。” 曰：“然則奈何？惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升陽，甘寒以瀉其火則愈矣。” 經(jīng)曰：“火郁發(fā)之”。 脾胃論,方中選用升麻、葛根、柴胡、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)，此六味俱屬“味之薄者，陰中之陽”之“風(fēng)升生”類藥物，以助陽氣之升浮，以解陽氣之郁滯。正如醫(yī)方集解中所寫：“此皆味薄氣輕，上行之藥，所以升舉其陽，使三焦暢遂，而火邪皆散矣?！蓖瑫r佐用人參、炙甘草，甘溫補(bǔ)脾胃元?dú)?，針對氣虛無力升浮而設(shè)。佐用生甘草瀉已成之陰火。至于白芍藥，湯液本草中說：“氣微寒，味酸而苦。氣薄味厚，陰也，降也。”“能停諸濕而益津液”，“補(bǔ)中焦之藥”，對諸風(fēng)藥之升浮有佐治之功，對人參補(bǔ)血虛有佐助之用。,糖尿病汗出異常，屬中醫(yī)“汗證”。若患者為肥胖之人，飲食損胃，勞倦傷脾，脾胃虛則火邪乘之，而生大熱；脾失健運(yùn)，濕邪內(nèi)蘊(yùn)，濕熱相合，則陽氣日以虛，陽氣不治，陰火乃炎上，以致燎于周身。臨床表現(xiàn)：周身發(fā)燙、捫之灼手，上午熱起，午后漸顯，夜晚尤甚但體溫正常，晨起陡然汗出，大汗后熱感消失。食量大，食后乏力，便干難解。舌淡苔白脈沉細(xì)。經(jīng)曰：“火郁則發(fā)之”故方用升陽散火湯。,楊某 男 26歲現(xiàn)病史：糖尿病史5年，近1個月腹瀉、胃脘痞滿刻下癥：患者平素怕冷，惡食生冷，且焦慮抑郁。近1個月勞累，工作壓力大，出現(xiàn)腹瀉，加重半個月，每日腹瀉34次，服生冷刺激性食物時癥狀加重，胃脘痞滿，腹中腸鳴，心煩失眠，面色晄白。舌暗紅，苔白，脈沉弦尺弱。,糖尿病疑難病案解析2,處方,生姜30 清夏15 黃連15 黃芩30 柯子15 炙甘草15 云茯苓60,用藥特點(diǎn),生姜 辛溫，溫胃和中散寒，宣散水氣。能解半夏毒半夏 辛溫，入脾胃經(jīng)，可燥濕散結(jié)除痞黃芩 其性寒味苦，清熱黃連 入心肝胃大腸經(jīng)，可瀉火燥濕茯苓 健脾和胃，寧心安神，滲濕利水，利小便以實大便柯子 酸澀止瀉甘草 緩急和中,余某 女 65歲現(xiàn)病史：發(fā)現(xiàn)糖尿病5年，未用任何降糖藥物治療，血糖維持尚可，患者腹瀉2年?？滔掳Y：就診時腹瀉，每日13次，同時伴隨怕熱多汗，自覺手足心熱，口干乏力，頭暈頭痛，皮膚瘙癢。舌暗紅，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)弦數(shù)。,糖尿病疑難病案解析3,處方,葛根30 黃連30 黃芩30 干姜6懷牛膝30 天麻15 地龍15 柴胡9,處方,用藥特點(diǎn),葛根 能清腸熱，還可升發(fā)脾胃清陽之氣而止瀉柴胡 升陽，與葛根相配升陽而止瀉黃連 味大苦，性寒而燥黃芩 清胃腸之熱，堅陰以止瀉牛膝 善引氣血下注，能使浮越之熱下行天麻 可治陽熱上擾之頭暈頭痛地龍 咸寒，