精神科急診,目的重視規(guī)范統(tǒng)一對(duì)象、標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估方法、診斷鑒別思路、基本治療處理指南了解、初步掌握常見(jiàn)急診的臨床表現(xiàn)和處理,主要內(nèi)容概述常見(jiàn)綜合征實(shí)用性技能性,本章學(xué)習(xí)目的和主要內(nèi)容,急診精神病學(xué)臨床精神病學(xué)的重要內(nèi)容之一急診醫(yī)學(xué)的重要分支之一在相應(yīng)的機(jī)構(gòu)中（法律認(rèn)可）；對(duì)有急診情況；在特定時(shí)間；快速準(zhǔn)確；有計(jì)劃；治療和干預(yù)。涉及：服務(wù)對(duì)象急診標(biāo)準(zhǔn)不同特點(diǎn)步驟流程（家屬陪伴、肇事肇禍、突發(fā)事件）常見(jiàn)綜合征（疾病）,概述,觀點(diǎn)不一；LouisLinn思維、情感、行為必須立即得到治療的精神疾?。籗hervert一個(gè)人已完全混亂；美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)尋求幫助或愿意接受幫助者、開(kāi)始不愿意接受，經(jīng)說(shuō)服接受的無(wú)反抗者、反抗者或潛在的危險(xiǎn)者國(guó)內(nèi)認(rèn)為：,服務(wù)對(duì)象及標(biāo)準(zhǔn),服務(wù)對(duì)象及標(biāo)準(zhǔn)（686）,精神障礙急性起病，或病情急劇變化（本身、治療）需緊急處理者；遭受突然的精神創(chuàng)傷需緊急處理者；如自然災(zāi)難；重大生活變故（下崗、離婚、親人意外死亡等），使當(dāng)事人突然陷入精神活動(dòng)的普遍紊亂，如絕望、情感麻木，或自殺、沖動(dòng)傷人心理危機(jī)狀態(tài)需緊急處理者：嚴(yán)重（危害到自身或他人安全；包括自身軀體、崩潰、意外以及他人安全等）；,常見(jiàn)原因：精神癥狀、藥物、精神應(yīng)激,狹義：精神病?？漆t(yī)院急診、門診緊急處理、病房緊急處理廣義：精神病?？漆t(yī)院內(nèi)各種急診；綜合醫(yī)院急診科急診、各科急會(huì)診；社區(qū)急診（包括出診）；自然災(zāi)害的緊急救援等；,識(shí)別癥狀；癥狀嚴(yán)重度（目前、再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)等）；可能病因；診斷鑒別診斷；緊急處理；目的：及時(shí)緩解或臨時(shí)控制癥狀；盡可能避免惡化和意外發(fā)生（特別是安全）；為系統(tǒng)治療提供初步、基本條件；更復(fù)雜、更嚴(yán)重ICD精神行為分類、ICD中相關(guān)情況更強(qiáng)調(diào)即刻行為觀察和言語(yǔ)交流；更強(qiáng)調(diào)心理社會(huì)因素和文化的影響；更強(qiáng)調(diào)和非醫(yī)務(wù)人員的廣泛合作；其它：如涉及更多法律問(wèn)題等醫(yī)療保護(hù)性住院；強(qiáng)制治療、住院；保護(hù)性約束；危險(xiǎn)病人隱私告之問(wèn)題等！,不同特點(diǎn),五步：接診（待）評(píng)估診斷及鑒別診斷治療安排,步驟流程,評(píng)估快速；恰如其分；病史、軀體檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、精神檢查精神檢查靈活、重點(diǎn)突出、注意觀察-重點(diǎn)：既往精神病史；人格特點(diǎn)；首發(fā)或復(fù)發(fā)；既往及急診前用藥；起病緩急；有無(wú)意識(shí)障礙；有無(wú)酒藥依賴；有無(wú)精神病性癥狀；有無(wú)自知力；暴力肇事肇禍、自殺自傷風(fēng)險(xiǎn)度；有無(wú)心理社會(huì)因素及在發(fā)病中的作用等；診斷、鑒別診斷主要癥狀和綜合征；（或初步疾病學(xué)）先對(duì)癥，觀察后能診斷者再疾病學(xué)診斷；思維方法：精神異常是不是因軀體病所致，包括酒精或其他物質(zhì)依賴、中毒、藥物不良反應(yīng)所致；精神異常是不是因精神分裂癥或抑郁、躁狂、應(yīng)激所致；精神異常是不是因其他診斷，如焦慮、分離（轉(zhuǎn)換）障礙或人格障礙等所致；精神異常是不是與得到好處或逃避懲罰有關(guān)-,評(píng)估、診斷和處理原則,治療：初步治療（緊急處置）初步診斷與鑒別診斷之后；少數(shù)在檢查中（前）即初步處理（約束）等；藥物治療危機(jī)干預(yù)其它營(yíng)養(yǎng)支持，糾正水、電解質(zhì)紊亂等等安排急診入院：如有暴力攻擊行為和肇事肇禍、自傷自殺危險(xiǎn)者。其他依據(jù)患者的軀體條件、家屬照顧能力、合作程度、經(jīng)濟(jì)等安排回家、門診、轉(zhuǎn)診治療。注意事項(xiàng)：確保自身他人安全；處理好法律問(wèn)題（安全保密性原則不能凌駕于自傷或傷害他人威脅之上）；器質(zhì)性疾病尤要積極處置（包括協(xié)助）；交待好病情；,藥物快速鎮(zhèn)靜法氟哌啶醇510mgim（預(yù)防錐外反應(yīng)：im東莨菪堿0.3mg/次）；氯丙嗪50mgim；氯硝西泮1-2mgim或靜推、地西泮5-10mg、勞拉西泮1-2mgim等（口服：傳統(tǒng)抗精神病藥、利培酮4-6mg/日，喹硫平600-800mg/日；碳酸鋰0.25-0.50gTid，丙戊酸鹽0.2-0.4gTid；苯二氮卓類等）急性幻覺(jué)妄想、興奮沖動(dòng)、暴力行為、（嚴(yán)重自殺自傷）注射典型抗精神病藥；（氟哌啶醇510mg、氯丙嗪50mgim）非典型抗精神病藥+注射苯二氮卓類；急性焦慮狀態(tài)注射苯二氮卓類情感暴發(fā)注射苯二氮卓類意識(shí)障礙躁動(dòng)（譫妄）注射氟哌啶醇EPS-東莨宕堿、異丙嗪、安坦、苯二氮卓類其他：ECT(MECT)、營(yíng)養(yǎng)支持、病因治療、針對(duì)性藥物、危機(jī)干預(yù)等等；,基本治療指南,沖動(dòng)和暴力行為興奮狀態(tài)自殺自傷木僵急性應(yīng)激（危機(jī)）嚴(yán)重睡眠障礙,具體內(nèi)容常見(jiàn)綜合征,幻覺(jué)和妄想狀態(tài)驚恐發(fā)作譫妄戒斷綜合征精神藥物過(guò)量與中毒常見(jiàn)精神藥物不良反應(yīng)精神、軀體,20032006（802）幻覺(jué)妄想（21.4%）興奮狀態(tài)（14.0%）焦慮狀態(tài)（10.8%）抑郁狀態(tài)（7.9%）反應(yīng)狀態(tài)（6.7%）癔癥樣發(fā)作（6.1%）意識(shí)障礙（5.0%戒斷反應(yīng)（4.0%）緘默或（亞）木僵狀態(tài)（3.0%）,19721982（1622）幻覺(jué)妄想（9.4%）興奮狀態(tài)（28.8%）焦慮（1.8%）抑郁（1.5%）情感暴發(fā)（26.4%）意識(shí)障礙（15.9%）傷人（4.0%）、自殺（2.2%）、毀物（0.8%）其它（4.6%）木僵、拒食（4.1%）（0.7%）,臨床癥狀研究比較,（2003-2006）（1972-1982）待診217例（27.1%）（6.8%）精神分裂癥197例（24.6%）（15.5%）抑郁障礙62例（7.7%）（0.5%）分離（轉(zhuǎn)換）性障礙56例（7.0%）（45.0%）應(yīng)激相關(guān)障礙55例（6.9%）（6.1%）器質(zhì)性精神障礙53例（6.6%）（10.8%）酒藥依賴43例（5.4%）神經(jīng)癥性障礙38例（4.7%）（5.0%）急性短暫性精神病性障礙30例（3.7%）藥物過(guò)量或副反應(yīng)（3.9%）（7.2%）,臨床診斷研究比較,什么是沖動(dòng)行為？暴力行為？指受精神癥狀影響的異常行為與沖動(dòng)和暴力有關(guān)的精神癥狀包括：幻覺(jué)、妄想、思維邏輯障礙、病理性激情、意識(shí)障礙，以妄想最多見(jiàn)攻擊對(duì)象多為親朋好友、熟人或鄰居,沖動(dòng)和暴力行為,精神分裂癥：主要受幻覺(jué)妄想影響；亦可為興奮等；心境障礙：急性躁狂發(fā)作；抑郁發(fā)作的擴(kuò)大自殺器質(zhì)性精神障礙：判斷力下降或意識(shí)障礙或病理性的激情情緒所致：突發(fā)性、紊亂性、波動(dòng)性、突然消失癲癇性人格改變的患者，更具有殘忍性和毀滅性精神活性物質(zhì)濫用：醉酒、戒斷人格障礙：反社會(huì)型、邊緣型偏執(zhí)性精神障礙；家庭暴力等；,常見(jiàn)原因和臨床表現(xiàn),2004年8月4日北大醫(yī)院幼兒園有15名兒童被該園51歲的門衛(wèi)徐和平砍傷！一名兒童傷重死亡，二名兒童傷勢(shì)較重，另有3位老師受傷?，F(xiàn)場(chǎng)目擊者說(shuō)兇案發(fā)生前兇手有些反常，隨后警方證實(shí)犯罪嫌疑人有精神分裂偏執(zhí)癥的精神病史。,05年7月6日至8日在新世界商場(chǎng)地下超市男衛(wèi)生間、天壇公園、北京站等處先后放置了4枚爆炸裝置，其中在北京站站前廣場(chǎng)所放置的一枚爆炸裝置引爆。20歲男子魏某因腦癱精神發(fā)育遲滯；想證明自己不笨！,06、2、25一輛黑色帕薩特在昆明市區(qū)違禁左轉(zhuǎn)，造成4死22傷！肇事的轎車系該市政協(xié)辦公廳機(jī)關(guān)車輛，司機(jī)是政協(xié)辦公廳行政處車隊(duì)駕駛員林某?；卮稹盀楹芜`禁左轉(zhuǎn)”時(shí)，林某說(shuō)：“今年年初我經(jīng)常睡不著。那天，我吃了一些安眠藥，到晚上我和妻子開(kāi)車出去，我一直覺(jué)得后面有人跟蹤，所以就轉(zhuǎn)了過(guò)去”。,評(píng)估沖動(dòng)與暴力可能性？意圖強(qiáng)烈程度？可否被控制？可能后果（致傷？致死？肇事肇禍危險(xiǎn)？)5級(jí)1、口頭威脅、喊叫；2、打砸，局限在家里，針對(duì)財(cái)物、能勸止；3、明顯打砸，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物，不能勸止；4、持續(xù)打砸，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能勸止；5、不分場(chǎng)合，持危險(xiǎn)武器針對(duì)人的任何暴力行為，縱火、爆炸等；,暴力行為評(píng)估,非藥物干預(yù)：1、安全技巧：保持一定距離；避免直接目光對(duì)視；不隨便打斷患者談話；要有安全逃離通道；及時(shí)發(fā)現(xiàn)憤怒跡象；取走兇器2、檢查技巧：避免過(guò)度刺激；足夠個(gè)人空間；隨和語(yǔ)調(diào)和姿勢(shì)；尊重、認(rèn)可病人的感受，表示隨時(shí)幫助；多做言語(yǔ)安撫減少恐懼；無(wú)效時(shí)約束藥物治療：快速鎮(zhèn)靜治療（包括口服）ECT(MECT)嚴(yán)重者通常應(yīng)住院治療（強(qiáng)制）,處理,又稱精神運(yùn)動(dòng)性興奮指患者動(dòng)作和言語(yǔ)明顯增多，常因缺乏自我保護(hù)導(dǎo)致外傷，或擾亂他人。較長(zhǎng)時(shí)間興奮會(huì)消耗體力，加之飲食和睡眠不足，容易導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂，全身衰竭需緊急處理,興奮狀態(tài),精神分裂癥：不協(xié)調(diào)性興奮躁狂發(fā)作：協(xié)調(diào)性興奮分離（轉(zhuǎn)換）障礙：情感爆發(fā)應(yīng)激（反應(yīng)性）精神障礙：人格障礙：反社會(huì)型、沖動(dòng)型器質(zhì)性精神障礙：類躁狂癥狀：情緒易激惹、行為沖動(dòng)，陣發(fā)性發(fā)作癲癇患者發(fā)作后：意識(shí)模糊，恐懼或憤怒，行為混亂，傷人毀物，持續(xù)幾分鐘到幾天，終止突然，事后遺忘。,常見(jiàn)原因和臨床表現(xiàn),1、藥物控制快速鎮(zhèn)靜治療；或口服利培酮、喹硫平、苯二氮卓類等；可合并碳酸鋰0.25-0.50gTid，或丙戊酸鹽0.2-0.4gTid、卡馬西平0.1-0.2gTid等2、ECT3，對(duì)癥處理保護(hù)性約束；補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持；糾正水、電解質(zhì)紊亂；抗感染；嚴(yán)重興奮躁動(dòng)，需專人護(hù)理；4、視病情和條件住院治療,處理,概念：蓄意自我致死有精神障礙并列診斷大多數(shù)自殺死亡都經(jīng)過(guò)自殺者計(jì)劃，采取措施防止被發(fā)現(xiàn)。多數(shù)情況下，自殺者會(huì)發(fā)出預(yù)警信號(hào)國(guó)際上將自殺分為3種：自殺成功；自殺未遂必須要干預(yù)；自殺意念最好的干預(yù)時(shí)機(jī)準(zhǔn)（類）自殺呼救或威脅我國(guó)自殺率22.2人/10萬(wàn)，女性自殺多于男性，農(nóng)村高于城市。精神疾病是自殺的主要原因之一，占總自殺的1/3，評(píng)估、鑒別有無(wú)自殺、再自殺（觀念、行為）以及原因：是精神科急診的重要任務(wù)之一,自殺,抑郁發(fā)作精神分裂癥受命令性幻聽(tīng)的支配；受被害妄想的折磨而逃避迫害自殺行為物質(zhì)濫用酒依賴和吸毒患者在24小時(shí)內(nèi)暴飲或吸食毒品；伴有嚴(yán)重抑郁情緒；伴有人格障礙；出現(xiàn)酒精性幻覺(jué)或妄想；出現(xiàn)戒斷綜合征引發(fā)自殺行為心理因素引起的自殺如失戀、下崗、家庭沖突、婚姻不和、人際緊張、經(jīng)濟(jì)拮據(jù)、被羞辱等促發(fā)自殺行為：借以擺脫困境、表達(dá)受傷的感情或喚起他人注意,常見(jiàn)原因和臨床表現(xiàn),評(píng)估的誤區(qū)談?wù)撟詺⒌娜瞬粫?huì)自殺；詢問(wèn)患者自殺問(wèn)題會(huì)刺激自殺行動(dòng)當(dāng)激越的患者突然平靜下來(lái)，不要認(rèn)為病情好轉(zhuǎn)而掉以輕心，很可能已下自殺決心；自殺企圖嚴(yán)重的患者會(huì)故意否認(rèn)如何評(píng)估：逐步深入接近主題的詢問(wèn)方法。你是否覺(jué)得不高興，沒(méi)有希望了？你是否感到絕望？你是否覺(jué)得活著沒(méi)有意思，或者活著很累？你是否想過(guò)死了算了？你是否想過(guò)具體的方法，準(zhǔn)備何時(shí)實(shí)施？,自殺的評(píng)估,自殺危險(xiǎn)嚴(yán)重程度：級(jí)別越高，危險(xiǎn)程度越嚴(yán)重第一級(jí)：只存在無(wú)望感。第二級(jí)：有輕生觀念，但無(wú)具體打算。第三級(jí)：有自殺企圖，并有實(shí)施的計(jì)劃，如積攢藥物，或觀察過(guò)自殺適合的場(chǎng)所等。第四級(jí)：有過(guò)自殺行為（自殺未遂史）。,自殺風(fēng)險(xiǎn)度的評(píng)估,年齡婚姻性別經(jīng)濟(jì)狀況自殺未遂史自殺家族史自殺計(jì)劃和可完成的具體方法自殺方法的致死性精神癥狀和診斷缺乏社會(huì)支持等,自殺和再自殺的評(píng)估,一般性干預(yù)：情感關(guān)注，仔細(xì)傾聽(tīng)，親切晤談、喚起生欲，對(duì)有自殺企圖患者盡快與其家人朋友聯(lián)系，不要獨(dú)處，收藏危險(xiǎn)品；治療：對(duì)抑郁發(fā)作和精神分裂癥：以ECT效果最好，需聯(lián)合藥物與心理治療。酒中毒和吸毒患者：以戒酒、戒毒治療為主，如抑郁發(fā)作狀明顯，可合并抗抑郁劑。器質(zhì)性精神障礙：以治療原發(fā)疾病為主，抑郁發(fā)作狀明顯時(shí)可輔以抗抑郁治療。心理因素所致自殺：以心理治療為主，輔以藥物治療,處理,自殺未遂的緊急處理：相應(yīng)處理并非精神科急診醫(yī)學(xué)服務(wù)如上吊未遂。大多數(shù)病房?jī)?nèi)企圖上吊受害者不會(huì)使用足以造成脊髓損傷繩索或高度墜落。窒息過(guò)程中腦缺氧是最可能死因。發(fā)現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即支撐患者重量；松解或剪斷繃帶；將患者平放，保持頸部穩(wěn)定，開(kāi)始基本的復(fù)蘇（呼吸道暢通，建立靜脈通道等）。優(yōu)先氣道處理：如果可能，給予100%純氧；可給予經(jīng)鼻或口的氣管插管。評(píng)估意識(shí)水平，完整的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以及頸部軟組織的損傷程度。預(yù)防：相當(dāng)困難，有時(shí)防不勝防；有明顯自殺想法或有自殺行為者：24小時(shí)專人“貼身”陪護(hù)應(yīng)盡可能住院治療。（可隨訪，提供應(yīng)急危機(jī)卡；）,處理,概念：蓄意傷害自體的行為；可切割、吞服異物或服用超過(guò)治療劑量的藥物常見(jiàn)障礙:自殺未遂致自傷；蓄意自傷綜合征（青春后期）；Munchausen綜合征；精神障礙所致精神分裂癥（幻覺(jué)妄想）；抑郁癥；精神發(fā)育遲滯、癡呆；人格障礙（邊緣、表演性）；重大生活事件刺激；（癲癇：意識(shí)障礙為非蓄意自傷，也應(yīng)特別重視）,自傷,評(píng)估當(dāng)前和以后自傷、自殺的危險(xiǎn)、目前存在的健康和社會(huì)心理問(wèn)題。評(píng)估的主要內(nèi)容自傷行為本身；自傷行為的準(zhǔn)備、掩蓋、真實(shí)意圖和行為結(jié)局（如意外被發(fā)現(xiàn)）（致命？計(jì)劃還是一時(shí)沖動(dòng)？是否為自殺未遂）；患者精神狀態(tài)；最近生活事件，如導(dǎo)致自傷出現(xiàn)的事件和環(huán)境，目前的心理壓力（如經(jīng)濟(jì)、法律或人際關(guān)系問(wèn)題）；既往內(nèi)科/精神科病史；以往自傷行為；易激惹、憤怒、暴力傾向；酒精或藥物濫用；自殺、傷或精神疾病家族史。,評(píng)估,進(jìn)一步自傷的危險(xiǎn)既往有過(guò)自傷行為，再次自傷可能性極高（如習(xí)慣性割脈；反復(fù)過(guò)量用藥）。其他危險(xiǎn)因素如社會(huì)人口學(xué)因素（單身或離異、青壯年、失業(yè)、社會(huì)階層較低），物質(zhì)濫用/犯罪/精神科治療史、人格障礙識(shí)別不是自傷而是強(qiáng)烈自殺意圖的危險(xiǎn)因素：如在他人不容易發(fā)現(xiàn)或救助的時(shí)間、地點(diǎn)行動(dòng)；采取了措施防止被發(fā)現(xiàn)；做了死亡準(zhǔn)備如立遺囑；為自殺行動(dòng)做準(zhǔn)備（如購(gòu)買工具、儲(chǔ)存藥片）；事前向他人訴說(shuō)自殺意圖或行動(dòng)后未向可能提供