前列腺炎診斷治療指南,概述,傳統(tǒng)分類（根據“四杯法”）四杯：初始尿液（VB1）；中段尿液（VB2）； 前列腺按摩液（EPS）；前列腺按摩后尿液（VB3）根據四杯標本中的白細胞數量和細菌培養(yǎng)結果將前列腺炎分為 ： * 急性細菌性前列腺炎（ABP） * 慢性細菌性前列腺炎（CBP） * 慢性非細菌性前列腺炎（CNP） * 前列腺痛（PD）,概述,新的分類方法（根據NIH，分為四型）型（ABP）：起病急，可表現(xiàn)為突發(fā)的發(fā)熱性疾病，伴有持續(xù)和明顯的下尿路感染癥狀，尿液中白細胞數量升高，血液或（和）尿液中的細菌培養(yǎng)陽性。型（CBP）：約占慢性前列腺炎的5%-8%。有反復發(fā)作的下尿路感染癥狀，持續(xù)時間超過3個月，EPS/精液/VB3中白細胞數量升高，細菌培養(yǎng)結果陽性。,概述,型：慢性前列腺炎（CP）/慢性骨盆疼痛綜合征（CPPS）相當于CNP和PD，是前列腺炎中最常見的類型，約占慢性前列腺炎的90%以上。主要表現(xiàn)為長期、反復的骨盆區(qū)域疼痛或不適，持續(xù)時間超過3個月，可伴有不同程度的排尿癥狀和性功能障礙，嚴重影響患者的生活質量；EPS/精液/VB3細菌培養(yǎng)結果陰性。 根據EPS/精液/VB3常規(guī)顯微鏡檢結果，再分為A（炎癥性）和B（非炎癥性）2種亞型： * A型患者的EPS/精液/VB3中白細胞數量升高； * B型患者的EPS/精液/VB3中白細胞在正常范圍。 * A和B2種亞型各占50%左右。型：無癥狀性前列腺炎（ AIP）。無主 觀癥狀，僅在有關前列腺方面的檢查（EPS、精液、前列腺組織活檢及前列腺切除標本的病理檢查等）時發(fā)現(xiàn)炎癥證據。,概述,說明型和型前列腺炎：定位于前列腺的感染性疾病，病因、 病理、臨床表現(xiàn)及轉歸明確，應看作獨立的疾病。型：定位于臨床綜合征，約一半的病人（B型）臨床常規(guī)使用的檢驗方法不能發(fā)現(xiàn)炎癥的證據；對型（慢性前列腺炎）的治療要以改善癥狀為主，,概述,流行病學前列腺炎是成年男性的常見疾病。有資料顯示約有50的男性在一生中的某個時期會受到前列腺炎的影響。部分前列腺炎可能嚴重地影響患者的生活質量，并對公共衛(wèi)生事業(yè)造成巨大的經濟負擔。發(fā)病情況：前列腺炎患者占泌尿外科門診患者的825。 * 一般人群中的患病率：美洲，20-79歲男性前列腺炎患病率為2.2%16.0；歐洲，20-59歲男性前列腺炎患病率為14.2%；在亞洲不同國家和地區(qū)，20-79歲的男性中前列腺炎患病率2.7%8.7% ；在中國，15-60歲男性報告前列腺炎癥狀的比例為8.4%。 * 組織學炎癥（穿刺、手術標本）的檢出率：49.5-100%。 * 尸檢中的患病率：前列腺炎的患病率24.3%44.0。前列腺炎癥狀與組織學前列腺炎的嚴重程度之間缺乏有臨床意義的相關性。,概述,前列腺炎的誘發(fā)因素酗酒、嗜辛辣食品、不適當的性活動、久坐引起前列腺長期充血；受涼、過勞導致機體抵抗力下降或特異體質；盆底肌肉長期慢性擠壓；導尿等醫(yī)源性損傷等。,型前列腺炎的診斷,病因和發(fā)病機制：病原體感染為主要致病因素。由于機體抵抗力低下，毒力較強的細菌或其他病原體感染前列腺并迅速大量生長繁殖而引起，多為血行感染或經尿道逆行感染。病原體主要為大腸埃希菌，其次為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、變形桿菌和假單胞菌屬等，絕大多數為單一病原菌感染。診斷原則：推薦按照NIH分型診斷前列腺炎。,型前列腺炎的診斷,型：常突然發(fā)病，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、疲乏無力等全身癥狀，伴有會陰部和恥骨上疼痛，尿路刺激癥狀和排尿困難，甚至急性尿潴留。 診斷主要依靠病史、體格檢查和血、尿的細菌培養(yǎng)結果。對患者進行直腸指檢是必須的。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)前列腺腫大、觸痛、局部溫度升高和外形不規(guī)則等。禁忌進行前列腺按摩。 在應用抗生素治療前，應進行中段尿培養(yǎng)或血培養(yǎng)。經36小時規(guī)范處理，患者病情未改善時，建議進行經直腸B超等檢查，全面評估下尿路病變，明確有無前列腺膿腫。,型前列腺炎的治療,型前列腺炎的抗生素治療是必要而緊迫的。一旦得到臨床診斷或血、尿培養(yǎng)結果后，應立即應用抗生素。開始時可經靜脈應用抗生素，如：廣譜青霉素、三代頭孢菌素、氨基糖甙類或氟喹諾酮等。待患者的發(fā)熱等癥狀改善后，改用口服藥物（如氟喹諾酮），療程至少4周。伴尿潴留者可采用恥骨上膀胱穿刺造瘺引流尿液，也可采用細管導尿，但留置尿管時間不宜超過12小時。伴膿腫形成者可采取經直腸超聲引導下細針穿刺引流、經尿道切開前列腺膿腫引流或經會陰穿刺引流。,型和型前列腺炎的診斷,型前列腺炎：致病因素亦主要為病原體感染，但機體抵抗力較強或(和)病原體毒力較弱，以逆行感染為主，病原體主要為葡萄球菌屬，其次為大腸埃希菌、棒狀桿菌屬及腸球菌屬等 。 前列腺結石和尿液反流可能是病原體持續(xù)存在和感染復發(fā)的重要原因。的型前列腺炎：發(fā)病機制未明，可能是多種病因同時起作用，其中一種或幾種起關鍵作用；或者是許多不同疾病，但具有相同或相似的臨床表現(xiàn)；甚至這些疾病已經治愈，而它所造成的損害與病理改變仍然持續(xù)獨立起作用。 多數學者認為其主要病因可能是病原體感染、炎癥和異常的盆底神經肌肉活動和免疫異常等共同作用。,型和型前列腺炎的診斷,型和型前列腺炎診斷必需項目（4項） 病史：詳細詢問病史。 型和型前列腺炎臨床癥狀類似，多有疼痛和排尿異常等。 型可表現(xiàn)為反復發(fā)作的下尿路感染。 型主要表現(xiàn)為骨盆區(qū)域疼痛，可見于會陰、陰莖、肛周部、尿道、恥骨部或腰骶部等部位。排尿異常可表現(xiàn)為尿急、尿頻、尿痛和夜尿增多等。由于慢性疼痛久治不愈，患者生活質量下降，并可能有性功能障礙、焦慮、抑郁、失眠、記憶力下降等。,型和型前列腺炎的診斷, 體格檢查： 檢查患者下腹部、腰骶部、會陰部、陰莖、尿道外口、睪丸、附睪和精索等有無異常，有助于進行診斷和鑒別診斷。 直腸指檢可了解前列腺大小、質地、有無結節(jié)、有無壓痛及其范圍與程度，盆底肌肉的緊張度、盆壁有無壓痛，且有助于鑒別會陰、直腸、神經病變或前列腺其他疾病，按摩前列腺獲得EPS。 直腸指檢前，建議留取尿液進行常規(guī)分析和尿液細菌培養(yǎng)。,型和型前列腺炎的診斷, 尿常規(guī)： 前列腺按摩前的尿常規(guī)分析及尿沉渣檢查是排除尿路感染。 如前列腺按摩后收集不到EPS，不宜多次重復按摩，可讓患者留取前列腺按摩后尿液進行分析，用于輔助診斷前列腺炎。 前列腺按摩液常規(guī)檢查 正常的EPS中白細胞10個/HP，卵磷脂小體數量減少，有診斷意義。當前列腺有細菌、真菌及滴蟲等病原體感染時，可在EPS中檢測出這些病原體。,型和型前列腺炎的診斷,型和型前列腺炎診斷建議推薦項目（2項） NIH-CPSI：主要包括3部分內容，有9個問題（043分）。第一部分評估疼痛部位、頻率和嚴重程度，由問題14組成（021分）；第二部分為排尿癥狀，評估排尿不盡感和尿頻的嚴重程度，由問題56組成（010分）；第三部分評估對生活質量的影響，由問題79組成（012分）,型和型前列腺炎的診斷, 下尿路病原體定位檢查四杯法：先洗凈、消毒陰莖頭和包皮，將無菌試管直接放在尿道口收集尿液。1、收集最初排出的10 ml尿流（VB1）；2、繼續(xù)排尿100200 ml，用無菌試管收集中段尿10 ml（VB2）；3、由醫(yī)生進行前列腺按摩，收集自尿道口流出的前列腺按摩液（EPS）4、收集按摩以后首先排出的10 ml尿液（VB3）。將收集的4份標本分別進行顯微鏡檢查和細菌培養(yǎng)。,型和型前列腺炎的診斷,“四杯法”的結果分析,型和型前列腺炎的診斷,兩杯法暴露尿道外口，如有包皮過長，應將包皮上翻。仔細消毒尿道外口。1、囑患者排尿約100200 ml，用無菌試管收集中段尿（按摩前尿液）；2、由醫(yī)生進行前列腺按摩；隨后再囑患者排尿，收集最初10ml尿液（按摩后尿液）。將收集的2份標本分別進行顯微鏡檢查和細菌培養(yǎng)。,型和型前列腺炎的診斷,“兩杯法”的結果分析,型和型前列腺炎的診斷,可選擇項目（4項） 實驗室檢查精液常規(guī) * 前列腺炎患者可能出現(xiàn)精液質量異常，如白細胞增多、精液不液化、血精和精子質量下降等改變病原體培養(yǎng) * 普通細菌培養(yǎng)（二杯或四杯） * 沙眼衣原體檢測 沙眼衣原體（Ct） * 支原體檢測 可能引起前列腺感染的支原體主要為溶脲脲原體（Uu）和人型支原體（Mh） * 由于沙眼衣原體和支原體也可能存在于男性尿道中，建議先取尿道拭子檢測，在排除尿道感染后，再進行EPS檢測，以進一步明確是否為前列腺感染。,型和型前列腺炎的診斷,尿細胞學 * 尿細胞學檢查在與膀胱原位癌等鑒別方面具有一定價值PSA * 在部分慢性前列腺炎患者中也會出現(xiàn)PSA升高的情況 器械檢查：尿流率：尿流率，尿流率檢查可以大致了解患者排尿狀況，有助于前列腺炎與排尿障礙相關疾病進行鑒別尿動力學檢查：可以發(fā)現(xiàn)膀胱出口梗阻、尿道功能性梗阻、膀胱逼尿肌收縮減退或逼尿肌無反射和逼尿肌不穩(wěn)定等膀胱尿道功能障礙尿道膀胱鏡：膀胱尿道鏡為有創(chuàng)性檢查，不推薦前列腺炎患者常規(guī)進行此項檢查。在某些情況下，如患者有血尿，尿液分析明顯異常，其他檢查提示有膀胱尿道病變時可選擇膀胱尿道鏡檢查以明確診斷。,型和型前列腺炎的診斷, 影像學檢查：經腹或經直腸B超（包括殘余尿測定）：目前缺乏B超診斷前列腺炎的特異性表現(xiàn)，也無法利用B超對前列腺炎進行分型。但B超可以較準確地了解前列腺炎患者腎臟、膀胱以及殘余尿等情況，對于除外尿路器質性病變有一定幫助。經直腸B超對于鑒別前列腺、精囊和射精管病變以及診斷和引流前列腺膿腫有價值CT、MRI：對鑒別精囊、射精管等盆腔器官病變有潛在應用價值，但對于前列腺炎本身的診斷價值仍不清楚 前列腺穿刺活檢：鑒別前列腺癌,型和型前列腺炎的診斷,鑒別診斷 型前列腺炎缺乏客觀的、特異性的診斷依據，臨床診斷時應與可能導致骨盆區(qū)域疼痛和排尿異常的疾病進行鑒別診斷。 以排尿異常為主的患者應明確有無膀胱出口梗阻和膀胱功能異常。需要鑒別的疾病包括：良性前列腺增生、睪丸附睪和精索疾病、膀胱過度活動癥、神經源性膀胱、間質性膀胱炎、腺性膀胱炎、性傳播疾病、膀胱腫瘤、前列腺癌、肛門直腸疾病、腰椎疾病、中樞和外周神經病變等。,型和型前列腺炎的治療,一般治療 健康教育、心理和行為輔導有積極作用。 患者應戒酒，忌辛辣刺激食物； 避免憋尿、久坐，注意保暖，加強體育鍛煉。,型和型前列腺炎的治療,型 根據細菌培養(yǎng)結果和藥物穿透前列腺的能力選擇抗生素。藥物穿透前列腺的能力取決于其離子化程度、脂溶性、蛋白結合率、相對分子質量及分子結構等。 常用的抗生素是氟喹諾酮類藥物（如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和洛美沙星等）、四環(huán)素類（如米諾環(huán)素、多西環(huán)素等）和磺胺類（復方新諾明）。 前列腺炎確診后，抗生素治療療程為46周，其間應對患者進行階段性的療效評價（CPSI）。療效不滿意者，可改用其他敏感抗生素。 不推薦前列腺內注射抗生素的治療方法。,型和型前列腺炎的治療,A型 抗生素治療大多為經驗性治療，理論基礎是推測某些常規(guī)培養(yǎng)陰性的病原體導致了該型炎癥的發(fā)生。 推薦先口服氟喹諾酮等抗生素24周，然后根據療效反饋決定是否繼續(xù)抗生素治療。只在患者的臨床癥狀確有減輕時，才建議繼續(xù)應用抗生素。推薦的總療程為46周。 部分此型患者可能存在沙眼衣原體、溶脲脲原體或人型支原體等細胞內病原體感染，可以口服四環(huán)素類或大環(huán)內酯類等抗生素治療。,型和型前列腺炎的治療,B型：不推薦使用抗生素治療。-受體阻滯劑： -受體阻滯劑能松弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路癥狀和疼痛，因而成為治療型/型前列腺炎的基本藥物。 治療中應注意該類藥物導致的眩暈和體位性低血壓等不良反應。 療程至少應在12周以上。-受體阻滯劑可與抗生素合用治療A型前列腺炎，合用療程應在6周以上,型和型前列腺炎的治療,植物制劑： 植物制劑主要指花粉類制劑與植物提取物，其藥理作用有：非特異性抗炎、抗水腫、促進膀胱逼尿肌收縮與尿道平滑肌松弛等作用。 常用的植物制劑有：普適泰、沙巴棕及其浸膏等。由于品種較多，其用法用量需依據患者的具體病情而定，通常療程以月為單位。不良反應較小。 最近完成的一項多中心對照研究結果顯示，普適泰與左氧氟沙星合用治療型前列腺炎效果顯著優(yōu)于左氧氟沙星單一治療；普適泰長期（6個月）治療可以顯著減輕型前列腺炎患者的疼痛和排尿癥狀 。,型和型前列腺炎的治療,非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥 非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥是治療型前列腺炎相關癥狀的經驗性用藥。其主要目的是緩解疼痛和不適。 臨床對照研究證實塞來昔布對改善A型前列腺炎患者的疼痛等癥狀有效。 消炎痛栓,型和型前列腺炎的治療,M-受體阻滯劑 對伴有膀胱過度活動癥（OAB）表現(xiàn)如尿急、尿頻和夜尿但無尿路梗阻的前列腺炎患者，可以使用M-受體阻滯劑托特羅定治療。抗抑郁藥及抗焦慮藥 對合并抑郁、焦慮的慢性前列腺炎患者，根據病情，在治療前列腺炎的同時，可選擇使用抗抑郁藥及抗焦慮藥。這些藥物既可以明顯改善患者情緒障礙癥狀，還可明顯改善身體的不適與疼痛。 臨床應用時必須注意這些藥物的處方規(guī)定和藥物不良反應?？蛇x擇的抗抑郁藥及抗焦慮藥主要有三環(huán)類抗抑郁劑（阿米替林、丙咪嗪）、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（舍曲林、氟西?。┖捅蕉款愃幬铮鹊浚┑?。,型和型前列腺炎的治療,前列腺按摩 前列腺按摩是傳統(tǒng)的治療方法之一，研究顯示適當的前列腺按摩可促進前列腺腺管排空并增加局部的藥物濃度，進而緩解慢性前列腺炎患者的癥狀，故推薦為型前列腺炎的輔助療法。聯(lián)合其他治療可有效縮短病程。型前列腺炎患者禁用。生物反饋治療 研究表明慢性前列腺炎患者存在盆底肌的協(xié)同失調或尿道外括約肌的緊張。生物反饋合并電刺激治療可使盆底肌疲勞性松弛，并使之趨于協(xié)調，同時松弛外括約肌，從而緩解慢性前列腺炎的會陰部不適及排尿癥狀。生物反饋治療要求患者通過生物反饋治療儀主動參與治療。該療法無創(chuàng)傷性，為可選擇性治療方法。,型和型前列腺炎的治療,熱療 主要利用多種物理手段所產生的熱力作用，增加前列腺組織血液循環(huán)，加速新陳代謝，有利于消炎和消除組織水腫、緩解盆底肌肉痙攣等。有經尿道、經直腸及會陰途徑應用微波、射頻、激光等物理手段進行熱療的報道。短期內雖有一定的緩解癥狀作用，但尚缺乏長期的隨訪資料。 對于未婚及未生育者不推薦。,型和型前列腺炎的治療,前列腺注射治療/經尿道前列腺灌注治療 尚缺乏循證醫(yī)學證據。手術治療 經尿道膀胱頸切開術、經尿道前列腺切除術對于慢性前列腺炎很難起到治療作用，僅在合并前列腺相關疾病有手術適應證時選擇上述手術。型 一般無需治療。如患者合并血清PSA升高或不育癥等，應注意鑒別診斷并進行相應治療。PSA升高者試用抗生素治療有助于前列腺癌的鑒別診斷。,國立衛(wèi)生研究院慢性前列腺炎癥狀指數（NIHCPSI）,1、在過去1周，下述部位有過疼痛或不適嗎？直腸（肛門）和睪丸（陰囊）之間即會陰部 是（ ）1 否（ ）0睪丸 是（ ）1 否（ ）0陰莖的頭部（與排尿無相關性） 是（ ）1 否（ ）0腰部以下，膀胱或恥骨區(qū) 是（ ） 1 否（ ） 0,國立衛(wèi)生研究院慢性前列腺炎癥狀指數（NIHCPSI）,2、在過去1周，你是否經歷過以下事件排尿時有尿道燒灼感或疼痛 是（ ） 1 否（ ） 0在性高潮后（射精）或性交期間有疼痛或不適 是 （ ） 1 否 （ ） 0,國立衛(wèi)生研究院慢性前列腺炎癥狀指數（NIHCPSI）,3、在過去1周是否總是感覺到這些部位疼痛或不適 （ ） 0 a. 從不（ ） 1 b. 少數幾次（ ） 2 c. 有時（ ） 3 d. 多數時候（