臨床營養(yǎng)（1）,廣東藥學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室梁小紅2013.3.4,緒 論,臨床營養(yǎng)學(xué)（又稱治療營養(yǎng)學(xué)、疾病營養(yǎng)學(xué)、臨床營養(yǎng)治療學(xué)）是研究人體處于各種病理狀態(tài)下的各種營養(yǎng)需求和提供方法并通過各種途徑對(duì)病人進(jìn)行治療的一門學(xué)科。,臨床營養(yǎng)學(xué)是研究將營養(yǎng)學(xué)應(yīng)用到臨床理論研究與實(shí)踐的科學(xué)。（書P1）,醫(yī)食同源，藥食同根。毒藥攻邪，五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補(bǔ)益精氣。虛則補(bǔ)之，藥以袪之，食以隨之。,臨床營養(yǎng)學(xué)的目的：是以食物及各種營養(yǎng)物質(zhì)為手段，通過不同方式和方法，對(duì)各類病者以最合適的滋養(yǎng)、扶持、照料、調(diào)節(jié)，并用這種手段來解決疾病狀態(tài)下的異常代謝、異常反應(yīng)性和疾病對(duì)機(jī)體的損害，提高機(jī)體的應(yīng)變能力、免疫和修復(fù)能力等，以達(dá)到治療和康復(fù)的目的。,營養(yǎng)治療的作用： 1調(diào)整營養(yǎng)需要 2減輕體內(nèi)某些臟器的負(fù)擔(dān) 3采取營養(yǎng)措施，糾正代謝紊亂 4解決病人存在的營養(yǎng)問題 5選擇食品及烹調(diào)方法以利于疾病 治愈 6協(xié)助診斷,營養(yǎng)治療的基本原則（P95）： 1.營養(yǎng)治療必須與醫(yī)療、護(hù)理相配合。 2.膳食的配制應(yīng)符合營養(yǎng)、食品衛(wèi)生要求和治療原則。 3.適當(dāng)照顧飲食習(xí)慣，爭取病人密切合作。,臨床營養(yǎng)學(xué)內(nèi)容：1.病人營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)方法2.住院病人的各類膳食3.各類疾病的營養(yǎng)治療：見目錄。4.管飼飲食、要素膳、全靜脈營養(yǎng),病人營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)（P100） 一、進(jìn)行病人營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)需做哪些工作？1一般臨床檢查（重點(diǎn)包括病史、飲食史及營養(yǎng)缺乏病的體征）。2膳食調(diào)查：膳食中熱能和營養(yǎng)素的攝入量。3人體測(cè)量和實(shí)驗(yàn)室檢查（其中包括了評(píng)價(jià)病人營養(yǎng)狀況的主要指標(biāo)或參數(shù)）。,飲食史及膳食調(diào)查：P101體格檢查與人體測(cè)量：P103如身高、體重、皮褶厚度、上臂圍、上臂肌圍等。P110表9-2為營養(yǎng)缺乏病營養(yǎng)水平鑒定或?qū)嶒?yàn)室檢查：,二、人體測(cè)量和實(shí)驗(yàn)室檢查主要指標(biāo) 或參數(shù)： 1人體測(cè)量： 身高（cm）、體重（公斤）； 理想體重百分率（%）； 通常體重百分率（%）； 三頭肌皮褶厚度相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)值的百分 數(shù)； 上臂肌圍相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)值的百分?jǐn)?shù)；,2實(shí)驗(yàn)室檢查（P110） 肌酐身高指數(shù)； 血清白蛋白含量； 血清運(yùn)鐵蛋白（或總鐵結(jié)合力）； 淋巴細(xì)胞總數(shù)； 細(xì)胞免疫功能測(cè)定（皮膚延遲過敏反應(yīng)）； 氮平衡； 其它（包括反映各類營養(yǎng)缺乏病的指標(biāo)）。,上述項(xiàng)目的詳細(xì)解釋： 1. 身長測(cè)量（孫書P104）：測(cè)量時(shí)間：上午10時(shí)左右方法：要求被測(cè)者直立于平地或身長計(jì)上，兩腳尖呈40-60度角；膝伸直，兩上肢自然下垂；,頭正，眼、耳在一水平面上（通過左眼窩的下緣至左外耳道上緣的水平面）；足跟、臀部與背部三點(diǎn)必須靠于立柱上（頭部不靠）；測(cè)量者立于被測(cè)者的右側(cè)，測(cè)量讀數(shù)，以厘米為單位。,2. 體重測(cè)量：測(cè)量時(shí)間：清晨或上午10時(shí)。方法：要求被測(cè)者安定地立于秤中央，脫去厚衣、鞋子，最好只穿背心、短褲，測(cè)量前1小時(shí)不進(jìn)食，測(cè)定時(shí)先排空大小便。以公斤為單位。杠桿式秤較彈簧式秤準(zhǔn)確，體重計(jì)的感量要求精確到100克。,3. 上臂圍（arm circumference, AC） 測(cè)量法：被測(cè)者左臂對(duì)向測(cè)量者，手臂完全放松下垂，在臂外側(cè)肩峰與鷹嘴連線中點(diǎn)處作記號(hào)，然后在此處量臂圍。將軟尺緊貼皮膚，讀至0.1cm。（P107）,4. 上臂肌圍（arm muscle circumference, AMC）測(cè)量法：假定上臂是一個(gè)圓筒，若肱骨直徑一定，上臂圍減去皮下脂肪即為上臂肌圍（見圖）。上臂橫截面示意圖如下：,AC=d d=AC/ AMC=（d-2）=（AC/-2） 又=TSF/2 （三頭肌皮褶厚度，triceps skinfold thickness，TSF） AMC=（AC/-2 TSF/2）=AC-3.14TSF（cm）,5. 三頭肌皮褶厚度（triceps skinfold thickness，TSF）測(cè)法：左臂下垂，手掌向內(nèi)。在上臂外測(cè)肩峰與鷹嘴連線中點(diǎn)處上方1cm處捏起垂直向皮褶（拇食指應(yīng)從相距3-4cm的二點(diǎn)將皮膚捏起，使皮下組織以下的肌肉筋膜分開），然后在上述中點(diǎn)處，用左手將卡鉗夾住皮褶底部，2秒后讀數(shù)。壓力穩(wěn)定在10g/cm2。,人體測(cè)量有關(guān)指標(biāo)及意義 1. 理想體重百分率（%）=實(shí)際體重/理想體重100 %（或P107）理想體重百分率表示病人實(shí)際體重偏離總體標(biāo)準(zhǔn)的程度。,2. 通常體重百分率（%）=實(shí)際體重/通常體重100 %通常體重百分率表示通常（平常、原來）體重的改變。（P107）,3. 近期體重改變率（%）=（通常體重實(shí)際體重）/通常體重100 近期體重改變率表示短期內(nèi)體重?fù)p失的程度。（P107體重丟失率） 4. 上臂圍（arm circumference, AC）P109 5. 上臂肌圍（arm muscle circumference, AMC）,上臂肌圍反映體內(nèi)蛋白質(zhì)營養(yǎng)貯備情況。（P109）皮褶厚度（P109）實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：肌酐身高指數(shù)=24小時(shí)尿肌酐/標(biāo)準(zhǔn)身高肌酐100（P112）反映去脂組織的空虛程度。,氮平衡簡易測(cè)法（P113）： 如已知病人膳食中蛋白質(zhì)（氮）的攝入量，再測(cè)定其24小時(shí)尿素氮的排出量，即可帶入下式，求得患者的氮平衡。,氮平衡=氮的攝入量-氮的排出量 = 蛋白質(zhì)攝入量（克）/6.25-（尿素氮+每日氮的必然丟失量3.5克）例如：某病人每日平均攝入蛋白質(zhì)80克，試驗(yàn)第3-6天24小時(shí)平均尿量為1800毫升，尿素氮平均排出量為5克/升，問蛋白質(zhì)攝入量能否維持該病人的氮平衡？,氮的攝入量（克）=80/6.25=12.8（克） 24小時(shí)尿素氮總排出量=5克/升1.8升=9克 氮平衡=12.8（9+3.5）=12.8-12.5=0.3克健康成人應(yīng)維持零平衡下富裕5%。,臟器蛋白質(zhì)消耗程度指標(biāo)：血清白蛋白、運(yùn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、甲狀腺素結(jié)合前白蛋白濃度；皮膚延遲過敏反應(yīng)，淋巴細(xì)胞總數(shù)等免疫指標(biāo)。自學(xué)P118預(yù)后性營養(yǎng)評(píng)價(jià)。,住院病人的各類膳食（P127） 住院病人膳食包括三大類： 一、基本膳食： 1.普通膳食 2.軟膳食 3.半流質(zhì)膳食 4.全流質(zhì)膳食 二、治療膳食 三、試驗(yàn)膳食,各類膳食的具體介紹： 一、基本膳食： 1.普通膳食：除了少用煎炸、少用強(qiáng)烈、辛辣刺激的調(diào)味品制做的食物外，與正常人飲食基本相同。適用對(duì)象：消化系統(tǒng)功能正常者，無發(fā)燒，疾病恢復(fù)期患者、產(chǎn)婦、眼科病人等。,2.軟質(zhì)膳食：比普通飯易消化，介于半流質(zhì)與普通飯之間，突出“軟”字，主食要軟，菜肉等副食要煮軟、少纖維，切碎、燉爛、煮軟，便于咀嚼、易消化。適用對(duì)象：有輕度發(fā)熱者，消化不良者，口腔有疾病，咀嚼功能不良，老人及3-4歲小兒，痢疾，急性腸炎等恢復(fù)期病人，肛門、結(jié)腸及直腸等手術(shù)后患者。,3.半流質(zhì)膳食：介于軟飯與全流質(zhì)之間的飲食，外觀呈半流體狀態(tài)，比軟飯更易消化、咀嚼、呑咽，是限量、多餐的一種飲食。適用對(duì)象：發(fā)燒較高者，身體虛弱，有較嚴(yán)重的消化道疾?。òǜ篂a、消化不良者）者。口腔疾病，耳鼻咽喉部手術(shù)者，咀嚼和呑咽困難者，手術(shù)后，剛分娩后產(chǎn)婦（尤其剖腹產(chǎn)）或作為疾病恢復(fù)期階段病人的過渡飲食。,宜少量多餐（一般每隔2-3小時(shí)進(jìn)餐一次，每天5-6次），全日主食不超過6兩。主食可選粥類、湯面。傷寒、痢疾、廣泛腸切除術(shù)后早期患者不宜食含纖維及脹氣食物，如菜葉、生水果等。,4全流質(zhì)膳食：呈流體狀態(tài)，食物為液體或易于溶化為液體的食物，極易呑咽、消化和吸收，比半流質(zhì)含更多水分，所供熱量、蛋白質(zhì)及其它營養(yǎng)素均不足，不宜長期使用，宜少量多餐，每天6-7次，每次250-300ml。常用全流質(zhì)分五種：流質(zhì)、濃流質(zhì)、清流質(zhì)、冷流質(zhì)及不脹氣流質(zhì)。,全流質(zhì)膳食適用對(duì)象：發(fā)高燒，病勢(shì)嚴(yán)重，體質(zhì)太弱，口腔咽部手術(shù)，咀嚼呑咽困難，急性消化道炎癥，大手術(shù)后病人，或作為病人從禁食過渡到經(jīng)口進(jìn)食的試驗(yàn)性階段的膳食。,高熱、急性傳染病患者，病情危重患者及一般手術(shù)后患者宜進(jìn)流質(zhì)；食管及胃腸道大手術(shù)前后患者宜進(jìn)清流質(zhì)；口腔手術(shù)后呑咽困難者宜進(jìn)濃流質(zhì)；扁桃體術(shù)后宜進(jìn)冷流質(zhì)；腹部手術(shù)后及痢疾病人宜進(jìn)不脹氣（忌甜）流質(zhì)。,五種流質(zhì)具體要求： 1流質(zhì)：如米湯、蛋花湯、蒸蛋、麥乳精、牛奶、菜汁、果汁、各種肉泥及藕粉等。如需高熱量時(shí)，應(yīng)多選用濃縮食品，如雞蓉湯，奶粉、可可粉等或作特別飲食配制。,2清流質(zhì)：選用不含任何渣滓及產(chǎn)氣的、含脂量低的液體食物，如菜湯、米湯、很薄的藕粉、準(zhǔn)山米粉、完全濾渣的果汁，完全無油的清湯，禁用牛奶、豆?jié){及過甜食物。,3濃流質(zhì)：因常用橡皮管吸吮，故應(yīng)以無渣較稠的食物為宜，如雞蛋薄面糊、較稠的藕粉，牛奶、麥乳精等均可。 4冷流質(zhì)：可用冰琪淋、冷牛奶、冰磚、冷米湯等。 5不脹氣（忌甜）流質(zhì)：除忌蔗糖、牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣食物外，余同流質(zhì)。,二、治療膳食治療膳食是根據(jù)疾病治療的需要，在總熱量和個(gè)別營養(yǎng)素的配比方面加以適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，從而達(dá)到輔助治療目的的一種飲食。如下述膳食：,1高熱量膳食：適用對(duì)象：消瘦病人，營養(yǎng)不良及基礎(chǔ)代謝增高的病人。膳食盡可能增加主食及菜量，除正餐外，可加二餐點(diǎn)心，如牛奶、甜點(diǎn)心等含熱能高的食物。,2低熱量膳食：適用對(duì)象：需減輕體重的病人。每日熱量應(yīng)限制在1200-1500kcal，脂肪供給可適當(dāng)減少，但蛋白質(zhì)供給量要充足。,3.高蛋白質(zhì)膳食：適用對(duì)象：營養(yǎng)不良，手術(shù)前后，貧血，肝病、結(jié)核、癌癥及燒傷病人。膳食要求，每日蛋白質(zhì)要達(dá)到100-120克，選擇富含動(dòng)物性蛋白質(zhì)食品、大豆及制品。,4低蛋白質(zhì)膳食：適用對(duì)象：急性腎炎、腎功能衰竭、肝功能衰竭者、急性肝壞死、肝性腦病等。,腎疾病應(yīng)選優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，肝性腦病或肝硬化先兆昏迷者，應(yīng)著重限制產(chǎn)氨較多的氨基酸（如蛋氨酸、甘氨酸、絲氨酸、蘇氨酸、組氨酸、賴氨酸、谷氨酰胺、天門冬酰胺等）的攝入。,產(chǎn)氨氨基酸由少到多，為奶蛋肉每日蛋白質(zhì)不超過40克，適當(dāng)選用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。,5低脂膳食：適用對(duì)象：膽囊、膽道、肝臟、胰臟病人，腹瀉病人，心血管疾病、肥胖癥。適當(dāng)控制植物油，限制動(dòng)物性脂肪，油脂量每日25克以下（20-25克）。,6低膽固醇膳食：適用對(duì)象：肝、膽及心血管疾病者。每日膽固醇攝入量不大于300mg。含膽固醇較高的食物：動(dòng)物腦、蛋卵（黃）、內(nèi)臟、魚籽、牡蠣、蝦、蟹、貝類、魷魚、墨魚、章魚、沙丁魚、鳳尾魚、動(dòng)物脂肪。,7限鹽膳食：限鹽膳食一般分三種：低鹽（或少鹽）、無鹽、低鈉（或少鈉）膳食。 低鹽膳食，全日膳食供鈉2000mg左右，忌用一切咸食，但允許在烹制或食用時(shí)加鹽2-3克或醬油1015ml。（1克Na相當(dāng)于2.5g Nacl）。適用對(duì)象：心、腎病、肝硬化、浮腫、高血壓及先兆子癎等。,無鹽飲食：全日供鈉1000mg左右，除低鹽膳食所忌用的食物外，烹調(diào)時(shí)也不添加食鹽及醬油。,低鈉膳食：全日供鈉500mg以下，除無鹽膳食所忌用的食物外，還要限制含鈉量高的食物（如用堿、蘇打粉、味精制做的食物）以及含鈉100mg%以上的蔬菜（如油菜苔、菠菜、空心菜、蒿小桿、茴香、芹菜等）。 無鹽及低鈉膳食適用的對(duì)象：適用于較低鹽膳食適用對(duì)象癥狀更為嚴(yán)重者。,8限鈣膳食：反復(fù)、多發(fā)結(jié)石，而結(jié)石成分又主要為磷酸鈣的病人，其飲食應(yīng)限鈣攝入。 9限鉀膳食：適用于腎疾患無尿者或其它原因引起無尿，鉀排出受限制；慢性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退者。含鉀低食物，如精制米面及制品，蛋類、藕粉、面筋、豬大腸、豬血、魚肚、香螺、海參、醋、料酒等。,10. 增加鐵的膳食： 營養(yǎng)性或出血性貧血、惡性貧血等均應(yīng)補(bǔ)充鐵，全日鐵宜供給20-25mg。多吃豬肝、雞肝、動(dòng)物血、紅肉等。 11. 減少鐵的膳食： 原發(fā)性血色素沉著病人，應(yīng)盡量減少飲食中鐵的攝入量。,12. 增加維生素的膳食： 當(dāng)缺乏某種維生素時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)充，參考營養(yǎng)基礎(chǔ)知識(shí)。 13. 水份： 如有高熱、腹瀉及腸瘺的患者應(yīng)注意水及鈉的補(bǔ)充； 如患急性腎小球腎炎、腦水腫、尿毒癥及出血熱少尿期等疾病宜減少水份的攝入。,14高膳食纖維膳食：適用對(duì)象：腸道憩室病、便秘、誤食異物需排出；糖尿病人、冠心病、高脂血癥、高膽固醇血癥、肥胖癥。選用膳食纖維多的食物；清早飲水、蜂蜜、濃糖水、果醬、豆類等產(chǎn)氣食物也可刺激腸道蠕動(dòng)。,15少渣（低渣）膳食：即為低膳食纖維膳食。目的是盡量減少膳食纖維對(duì)消化道的刺激和梗阻，減少腸蠕動(dòng)，減少糞便數(shù)量及糞便運(yùn)行。,適用對(duì)象：腹瀉、傷寒、腸炎、痢疾、消化性潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎、咽喉部及胃腸道手術(shù)前后、肛門腫瘤等。選用食物：所有食物切小剁碎、煮爛，蔬菜做成泥狀；精白米、精白面，精制豆制品，果泥、菜汁、果汁，去皮、去籽的瓜果，嫩肉、內(nèi)臟、乳、蛋。,16無渣膳食：嚴(yán)格限制殘?jiān)纳攀?，目的是暫時(shí)避免排便，促進(jìn)腸道瘺口和傷口的早日愈合。適用對(duì)象：多適用于由于放射治療而引起的腸瘺、直腸狹窄、肛門會(huì)陰瘺等。,選用食物：選用去油肉湯、雞湯、魚湯、精白米粥（少量）、精面粉和細(xì)面條（少量）、藕粉、煮老雞蛋、無油魚肉、豆?jié){、豆腐花，少量牛奶。禁用方面，除低渣膳食禁用的外，尚禁用肉類、菜泥、果泥、牛奶、煮嫩雞蛋及有滑瀉作用的油脂、果汁。,17. 防過敏食物：因人而異。 18. 限嘌呤膳食：主要用于痛風(fēng)及尿酸結(jié)石病人，參見下頁。,食物中的嘌呤含量按其高低分為三類： （1）高嘌呤類（150mg以上/100g）： 各種含酵母的乳酸飲料、動(dòng)物內(nèi)臟（如肝、腎、腦等）、海產(chǎn)品（如小魚干、沙丁魚、蝦、鰣魚類、牡蠣、蚌類）、肉類制品（如濃肉汁、濃肉湯、香腸、肝腸）、草菇、洋菇、香菇等菇菌類、蘆荀。,（2）中等嘌呤類（50-150mg/100g）： 豬、牛、羊的瘦肉，禽類，魚類及部分海魚（如鱈魚、鱸魚、大比目魚、貝類），豆?jié){，豆腐腦，扁豆，蠶豆，豌豆，麥片，胚芽，糙米，花菜，菠菜，豇豆，黃豆芽，四季豆。,（3）低嘌呤類（050mg/100g）： 牛奶及制品（如乳酪、冰淇淋、布丁等），蛋、魚卵，米飯，面條，通心粉，米粉，糯米制品，果仁類（如杏仁、胡桃），新鮮蔬菜（卷心菜、胡蘿卜、芹菜、黃瓜、茄子、甘藍(lán)、萵苣、刀豆、南瓜、倭瓜、西葫蘆、番茄、蘿卜、山芋、土豆等），新鮮水果和干果類，糖及糖果，蜂蜜，甜點(diǎn)心，各種飲料，各種油脂，藕粉，爆玉米花，香料調(diào)味品等。,19限草酸鹽膳食：限制含草酸鹽較高食物的攝入，如菠菜、莧菜、空心菜、甜薯、甜菜、竹筍、厚皮菜、折耳根、豆莢、萵苣、豆類、胡蘿卜、番茄、青椒、洋蔥、青蒜、葡萄、梅、李、無花果、櫻桃、葡萄干、果仁類、紅茶、可可、巧克力、咖啡等。,厚皮菜,折耳根,甜薯,20產(chǎn)酸性食物：如全谷類及制品、乳酪、禽、畜的肌肉和內(nèi)臟、魚類、貝類、蛋類、核桃、花生、扁豆、梅、李、小紅莓及果汁等。 21產(chǎn)堿性食物：如牛奶、豆類、絕大部分蔬菜、水果（除上述的產(chǎn)酸性蔬菜水果外）、干果、加堿制作的食品等。,腎結(jié)石患者對(duì)產(chǎn)酸性、產(chǎn)堿性食物的選擇方法：堿性腎石（如鈣、鎂的磷酸鹽、碳酸鹽）患者，宜多用產(chǎn)酸性食物；酸性腎石（如草酸鹽、尿酸鹽、胱氨酸鹽等）患者，宜多用產(chǎn)堿性食物。,三、試驗(yàn)膳食（或檢查病因的試驗(yàn)膳食） 1潛血試驗(yàn)膳食：適應(yīng)癥：檢查患者消化道出血情況。常用聯(lián)苯胺法檢驗(yàn)，因?yàn)檠t蛋白與聯(lián)苯胺試劑生成藍(lán)色化合物，可根據(jù)藍(lán)色的深淺來決定潛血的多少。,潛血試驗(yàn)膳食應(yīng)去除膳食干擾血色素檢查的因素。糧食（主食）不受限，副食禁用含鐵豐富食物及綠色菜、含鐵藥，因它們均可與聯(lián)苯胺試劑產(chǎn)生不同程度的陽性反應(yīng)。,2膽囊造影膳食：作用是配合膽囊造影。步驟：造影前一日晚飯采用高碳水化合物少渣清淡飲食，目的是減少膽汁分泌。晚飯后口服造影劑6片，5分鐘吃一片。造影當(dāng)日禁早飯，定時(shí)拍片，膽囊顯影；再食入高脂肪、高蛋白質(zhì)膳食（脂肪量不小于50克），