血管再通與側(cè)支循環(huán),河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,近6年溶栓時間窗研究進展,ECASS-研究卒中后3-4.5小時的患者靜脈rt-PA治療是安全可行的，并且改善患者預(yù)后,ECASS-研究亞組分析：不同亞組的rt- PA都有效,Pooled analysis匯總分析為4.5小時的溶栓治療提供了循證醫(yī)學(xué)的一級證據(jù),尋找更寬時間窗和更安全的再灌注策略是臨床的迫切需要,IST-3研究探索了溶栓更為寬泛時間窗（6h),采納的是ECASS-研究結(jié)果,王擁軍.卒中.回眸.2008-2012,依據(jù)指南：卒中急性期的治療策略,診斷和評價,緊急藥物治療：靜脈溶栓,預(yù)防復(fù)發(fā)防止并發(fā)癥,可能的藥物治療:動脈溶栓抗血小板神經(jīng)保護其他非藥物方法影像指導(dǎo)下的靜脈溶栓,0小時,4.5小時,4.5-8小時,8-48小時,10,15,25,60,就診到CT檢查 25分鐘,就診到治療 60分鐘,就診到通知神經(jīng)科醫(yī)生 15分鐘,就診到體檢 10分鐘,分秒必爭！,急性缺血性腦卒中救治的黃金一小時,DNT60分鐘,(1)對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進行頭顱平掃CT或MRI檢查(I級推薦)。,平掃CT顯示或 除外,溶栓治療前應(yīng)行頭顱平掃CT檢查(I級推薦),卒中接診流程：接診45分鐘內(nèi)完成有關(guān)頭部影像ECG及血液學(xué)檢查；血常規(guī)、凝血功能和生化檢查(I級推薦)；所有腦卒中患者應(yīng)進行心電圖檢查(I級推薦)；用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度(級推薦)；應(yīng)進行血管病變檢查(級推薦)，但在癥狀出現(xiàn)6 h內(nèi)，不過分強調(diào)此類檢查,美國臨床醫(yī)療重點醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和改進,Jauch EC, et al. Stroke.2013;44(3):870-947.,美國指南首次涉及卒中醫(yī)療質(zhì)量控制。基于“跟著指南走（GWTG）”項目的成功經(jīng)驗。GWTG-stroke建立了登記、反饋、改進醫(yī)療質(zhì)量控制的模式，并應(yīng)用于全國200萬卒中患者中，取得了極大成功。醫(yī)療質(zhì)量控制的關(guān)鍵是建設(shè)質(zhì)量控制委員會，建立卒中登記基礎(chǔ)上的數(shù)據(jù)庫，找出指南與實踐間的差距，并制定相應(yīng)干預(yù)措施。這對全球卒中治療領(lǐng)域都具有極大的借鑒價值。,中國/美國DNT 60分鐘,Jauch EC, et al. Stroke.2013;44(3):870-947.,中國：對疑似腦卒中患者進行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60分鐘內(nèi)完成腦CT等評估并做出治療決定（級推薦）,美國：建議使用組織化規(guī)程對疑似卒中患者進行急診評價（I 類，證據(jù)水平B）。目標(biāo)是在患者到達(dá)急診室后60分鐘內(nèi)完成評價并做出治療決策,rt-PA前必須檢查血糖水平,美國：在使用靜脈rt-PA 之前，唯一實驗室檢查是血糖的測定（I 類，證據(jù)水平B） 。中國： 未提及,Jauch EC, et al. Stroke.2013;44(3):870-947.,缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi),對于以往指南認(rèn)為不需要溶栓的輕型和癥狀逐漸好轉(zhuǎn)的卒中患者，指南給予了明確治療推薦，對以往認(rèn)為相對禁忌的情況（既往3個月有大梗死和心肌梗死史），新指南也采用了相對積極的態(tài)度。新指南指出，可以考慮給具有以下情況的患者使用靜脈纖溶劑，即卒中癥狀輕微、卒中癥狀快速緩解、近3個月內(nèi)接受大手術(shù)、近期發(fā)生過心肌梗死。同事需權(quán)衡潛在增加的風(fēng)險和預(yù)期獲益。,2013國際卒中大會 -血管再通治療方法,急性缺血性卒中使用rt-PA聯(lián)合依替巴肽溶栓治療增強方案（CLEAR-ER研究）,/viewarticle/779330,多中心、雙盲對照期試驗,N=126,患者基線特征,/viewarticle/779330,療效轉(zhuǎn)歸,最終有效率：mRS0-1或恢復(fù)到基線水平 聯(lián)合治療組為49.5%; 單獨rt-PA治療組為36%,/viewarticle/779330,安全性轉(zhuǎn)歸,36小時內(nèi)的癥狀性腦出血 聯(lián)合治療組為2%; 單獨rt-PA治療組為12%,/viewarticle/779330,結(jié) 論,依替巴肽與中等劑量rt-PA聯(lián)合應(yīng)用治療3小時內(nèi)的急性缺血性卒中安全有效。聯(lián)合治療組最終有效率為49.5%，已達(dá)到進行期試驗的標(biāo)準(zhǔn)。,rt-PA靜脈溶栓后血管內(nèi)治療（包括介入或者動脈溶栓）與單獨rt-PA治療卒中的比較研究（IMS-III研究）,期、隨機、開放性試驗,Broderick JP, et al. N Engl J Med.2013 Feb 7. Epub ahead of print,N=656,血管內(nèi)介入治療：根據(jù)病變特點選擇導(dǎo)管或動脈內(nèi)rt-PA治療裝置、研究者經(jīng)驗和培訓(xùn)、指定設(shè)備的使用,患者基線特征,Broderick JP, et al. N Engl J Med.2013 Feb 7. Epub ahead of print,主要終點：功能獨立方面兩組無明顯差別,Broderick JP, et al. N Engl J Med.2013 Feb 7. Epub ahead of print,90天死亡率：兩組結(jié)果相似,P=0.52,90天死亡率（%）,Broderick JP, et al. N Engl J Med.2013 Feb 7. Epub ahead of print,癥狀性腦出血患者比例：兩組相似,P=0.83,癥狀性腦出血患者比例（%）,Broderick JP, et al. N Engl J Med.2013 Feb 7. Epub ahead of print,結(jié) 論,兩組之間的主要療效結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異（功能獨立方面：聯(lián)合治療組40.8% vs.單獨溶栓組38.7%）。兩組患者死亡率以及癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率相似。,缺血性卒中機械取栓術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)治療對照研究（MR-RESCUE 研究）,多中心、隨機對照、盲法評估的b期研究,Kidwell CS, et al. N Engl J Med.2013 Feb 8. Epub ahead of print,N=118,investigate whether multimodal imaging can identify patients who will benefit substantially from mechanical embolectomy,患者基線特征,Kidwell CS, et al. N Engl J Med.2013 Feb 8. Epub ahead of print,118 eligible patientsthe mean age : 65.5ythe mean time to enrollment was 5.5 hours58% had a favorable penumbral pattern. Revascularization in the embolectomy group was achieved in 67% of the patients.,90天時，兩組總死亡率為21%，癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率為4%,組間轉(zhuǎn)歸無顯著統(tǒng)計學(xué)差異,Kidwell CS, et al. N Engl J Med.2013 Feb 8. Epub ahead of print,主要轉(zhuǎn)歸方面：治療方式與半暗帶模式之間沒有顯著的相互作用,通過90天改良Rankin評分分析后，治療方式與半暗帶模式之間沒有顯著的相互作用,Kidwell CS, et al. N Engl J Med.2013 Feb 8. Epub ahead of print,結(jié) 論,研究未能證明半暗帶成像可識別可能獲益的患者。無法證明接受血管內(nèi)治療的患者與接受標(biāo)準(zhǔn)治療的患者之間臨床轉(zhuǎn)歸存在任何顯著差異。,血管再通策略,靜脈溶栓依然是主旋律、金標(biāo)準(zhǔn)血管內(nèi)治療依然是指南級推薦目前血管再通方法：多元化，聯(lián)合治療，選擇更多,溶栓治療后藥物選擇,溶栓治療,溶栓時間窗內(nèi),阿司匹林,溶栓后24小時,14-34%的溶栓患者發(fā)生再閉塞,腦動脈的解剖特點,中國腦血管病防治指南腦梗死是缺血所致，恢復(fù)或改善缺血組織的灌注成為治療的重心，應(yīng)貫徹于全過程，以保持良好的腦灌注壓。ASA/ESO指南均將改善腦血流灌注做為腦梗死治療的主要策略。,快速改善腦血流灌注的核心途徑,側(cè)支循環(huán),溶解血栓,OEF,平均灌注壓(mmHg),120 90 60 30 0,CBV,CBF,腦血流儲備期,腦代謝儲備期,梗死期,側(cè)枝循環(huán)期腦血液動力學(xué)代償期,腦對缺血的代償機制,腦的側(cè)支循環(huán)建立,側(cè)支循環(huán)發(fā)生于慢性低灌注的早期階段，屬于結(jié)構(gòu)代償期,腦灌注壓下降后的代償機制,側(cè)支循環(huán)形成：腦血流儲備（CVR）：腦代謝儲備： 上述腦代償功能的衰竭是卒中發(fā)生的獨立危險因素。,一級側(cè)支循環(huán)：ACoA/PCoA開放與60%無癥狀性ICAO,卒中急性期第一時間開放側(cè)支循環(huán),中國卒中雜志, 2008, 3(3): 198-201.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志, 2011, 24(2): 158-159.,Stroke，2003，34(9):2279-2284.,初級側(cè)支循環(huán)：Willis環(huán)是顱內(nèi)最重要的側(cè)支循環(huán)途徑，將兩側(cè)半球和前、后循環(huán)聯(lián)系起來,次級側(cè)支循環(huán)：小血管吻合支軟腦膜吻合支眼動脈吻合支硬膜-軟膜血管吻合支硬膜-硬膜血管吻合支,三級側(cè)支循環(huán)：新生血管血管生成（angiogenesis）動脈生成（arteriogenesis）缺血數(shù)天后才能建立血流代償。,軟腦膜動脈開放,OA開放,二級側(cè)支循環(huán)開放（小A）,正常的滑車上動脈,反向的滑車上動脈,MCAO后，雙光子激光掃描血管成像（TPLSM）觀察到的側(cè)支募集示意圖大腦中動脈近段栓塞后，軟腦膜支吻合可在大腦中動脈閉塞后10 s內(nèi)迅速募集形成 MCAO時，MCA分支亦有約50%血管可能發(fā)生逆灌進行血供的重新分配箭頭為血流方向，紅色表示逆行，紅叉為栓塞處；數(shù)值為血流速,腦側(cè)支循環(huán)的意義,腦側(cè)支循環(huán)存在決定血管閉塞后是否發(fā)生卒中；卒中后缺血半暗帶面積大?。蛔渲泻蠊Ｋ荔w積大小。,無癥狀性ICAO一級側(cè)支循環(huán)建立與預(yù)后,男性，52歲無任何癥狀及體征既往有高脂血癥常規(guī)體檢TCD示： LICA顱外段未探及 LMCA PI值較對側(cè)明顯降低且由 RCCA供血 LPCA流速增快，LPCOA開放。 診斷：LICAe閉塞,充足的側(cè)支循環(huán)(軟腦膜A)能防止卒中的發(fā)生,基底節(jié)區(qū)側(cè)支循環(huán)少預(yù)后差,不良側(cè)支（0-1）,良好側(cè)支（2-4）,不良側(cè)支 （0-1） 良好側(cè)支 （2-4） P 值,mRS漂移分析揭示更廣泛的側(cè)支減少重度殘疾和死亡（p=0.012）,側(cè)支改變永久性動脈閉塞結(jié)局,部分側(cè)支循環(huán)在卒中后24小時關(guān)閉,MCAO后立即,MCAO前,MCAO后24h,(B) 部分側(cè)支血流在梗死后24小時關(guān)閉（白箭頭）；責(zé)任血管供血區(qū)靜脈(星號)血流增加。再閉塞原因：血糖水平腦水腫靜脈瘀滯,腦側(cè)支循環(huán)的治療干預(yù),血流動力學(xué)干預(yù):顱外-顱內(nèi)動脈搭橋術(shù)體外反搏主動脈部分阻斷（NeuroFlo導(dǎo)管）升高系統(tǒng)血壓 他汀類藥物預(yù)防性治療 其他改善側(cè)支循環(huán)的藥物,體外反搏（external counterpulsation，ECP）,ECP是一種類似于主動脈氣囊泵的無創(chuàng)性的方法，由美國哈佛大學(xué)的學(xué)者創(chuàng)立?，F(xiàn)代流行的帶氣囊的體外反搏系統(tǒng)是由中國科學(xué)家研制的，稱為改良體外反搏（EECP）；,ECP能提高心輸出量，增加體內(nèi)重要器官的血流，如大腦，腎臟，肝臟及心肌。,缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共識,主動脈部分阻斷（NeuroFlo導(dǎo)管）,主動脈部分阻斷源于冠狀動脈搭橋手術(shù)時發(fā)現(xiàn)腦血流可隨著體循環(huán)血流改變。最初的概念是利用創(chuàng)造下肢和降主動脈額外的血管阻力，以致更多的血引向大腦；,NeuroFlo導(dǎo)管是一套有兩個可充氣氣囊的導(dǎo)管系統(tǒng)，氣囊放置在降主動脈，分別位于腎動脈上方及下方。充氣的氣囊部分阻斷主動脈，增加腦血流。,缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共識,升高系統(tǒng)血壓,缺血性腦卒中患者的腦血流隨系統(tǒng)血壓的變化而改變， 適當(dāng)升高血壓（不導(dǎo)致惡性高血壓的情況下）可增加腦血流，開放側(cè)支循環(huán)，提高腦灌注；臨床試驗表明在急性期升高系統(tǒng)血壓是相對安全的，且能有效改善神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損，改善預(yù)后，在具有顱內(nèi)或顱外血管狹窄的患者中更加明顯；一般應(yīng)用的血管升壓劑包括脫氧腎上腺素、腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等，其中脫氧腎上腺素的臨床證據(jù)最多。,缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共識,靜脈注射恩必普第一時間恢復(fù)缺血區(qū)軟腦膜微動脈管徑，增加血流,恩必普20mg/kg 觀察管徑40-70m,恢復(fù)側(cè)枝管徑,側(cè)支循環(huán)難以解決的急性卒中問題,為何閉塞血管再通后下游動脈沒有再灌注？,血運重建：再通與再灌注的區(qū)別,再通-開通動脈 - 技術(shù)結(jié)局：指責(zé)任血管再通，其遠(yuǎn)端不一定有再灌注； - 當(dāng)無再灌注時臨床認(rèn)為不相關(guān) - 常規(guī)獲得CTA/MRA和CTP/PWI再灌注-恢復(fù)下游血流 - 更接近臨床結(jié)局 - 無論再通結(jié)果如何均十分重要 - 越復(fù)雜，數(shù)據(jù)也越多血管內(nèi)研究提供了準(zhǔn)確測定兩部分的金標(biāo)準(zhǔn)-DSA,卒中急性期腦組織再灌注的途徑,閉塞血管再通側(cè)支循環(huán)建立微循環(huán)開放,腦側(cè)支循環(huán)與微循環(huán)的區(qū)別與聯(lián)系,卒中急性期病灶進展的其他原因,側(cè)支A的先天缺陷梗死灶擴大 - 選擇性易損部位 - 高血糖癥、高熱、炎癥以及外周血動力學(xué)障礙靜脈微循環(huán)淤血 - 淤滯 - 小血栓形成 - 腦靜脈側(cè)支迂回 - 靜-動脈反流 - 動脈壓梯度減少,急性缺血性卒中第一時間治療,遵循指南：時間窗內(nèi)靜脈溶栓卒中第一時間達(dá)到再灌注而不是血管再通的目標(biāo)腦卒中治療的多靶點治療（雞尾酒療法）：血管再通、側(cè)支開放、微循環(huán)改善以及神經(jīng)營養(yǎng)支持。,缺血性卒中第一時間治療,急性缺血性疾病的痊愈 -再灌注，而不僅僅是再通 預(yù)防缺血復(fù)發(fā) -側(cè)支功能，而不僅僅是狹窄或閉塞A的開放干預(yù)措施 外科手術(shù)，藥物或內(nèi)源性？腦組織再灌注：改善微循環(huán),急性卒中患者腦血管CO2反應(yīng)性及丁苯酞干預(yù)療效,109例急性缺血性卒中和TIA患者,基礎(chǔ)治療組：指南規(guī)定的藥物；丁苯酞干預(yù)治療組：基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上+丁苯酞氯化鈉注射液25mg（100ml）靜脈滴注，2/日。,所有患者治療前常規(guī)檢測TCD及自體CO2吸入試驗，記錄病灶側(cè)MCA的平均流速Vm，評價其CO2R，并于