肝硬化,四川中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校病理教研室,主講：趙江波,1、肝硬化不是一種特異性的疾病，而是多種原因引起慢性肝損傷的晚期階段2、肝硬化時(shí)肝結(jié)構(gòu)破壞累及整個(gè)肝臟，其形態(tài)改變是不可逆的3、形態(tài)特征為：纖維化 肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生（假小葉）4、發(fā)病年齡：20-50歲5、臨床表現(xiàn)：門(mén)脈高壓癥和肝功能障礙,概述：,概 念：,各種因素長(zhǎng)期、反復(fù)作用引起肝細(xì)胞變性壞死, 纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生, 這三種病變反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行使肝臟結(jié)構(gòu)破壞、血液循環(huán)途徑改建，肝臟變形、變硬，稱(chēng)為肝硬化,綜合分類(lèi): （我國(guó)常用的分類(lèi)）,病因+病變特點(diǎn)+臨床特點(diǎn),門(mén)脈性肝硬變( 小結(jié)節(jié))（最常見(jiàn)）壞死后性肝硬變( 大結(jié)節(jié)、大小結(jié)節(jié)混合)膽汁性肝硬變 寄生蟲(chóng)性肝硬變淤血性肝硬變 色素性肝硬變,門(mén)脈性肝硬化,病 因,病毒性肝炎：（我國(guó)最常見(jiàn)的原因） 70%80%，HBV,HCV慢性酒精中毒：（歐美國(guó)家） 脂肪肝酒精性肝炎酒精性肝硬化藥物及化學(xué)物質(zhì)中毒： 砷、黃磷、四氯化碳、氯仿等 營(yíng)養(yǎng)缺乏： 甲硫氨酸、光氨酸、蛋白質(zhì)、膽鹼等,發(fā)病機(jī)制：,各種原因?qū)е赂?損傷,肝細(xì)胞彌漫變性壞死纖維組織增生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生,肝變形、變硬不可逆的形態(tài)改變,門(mén)靜脈高壓癥肝功能不全,肝小葉結(jié)構(gòu)改變肝血液循環(huán)途徑改變,肝細(xì)胞變性壞死和炎癥,炎細(xì)胞、星形細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、肝細(xì)胞、膽管上皮釋放細(xì)胞因子,病因消除可恢復(fù),纖維相互連接，分隔原有肝小葉殘余肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生,肝硬化,基本過(guò)程,細(xì)胞外基質(zhì)破壞、毒素刺激星形細(xì)胞,星形細(xì)胞增生，轉(zhuǎn)化，產(chǎn)生膠原纖維，早期纖維化,病理變化：,早期與中期： 肝體積正?；蚵源?，重量增加，質(zhì)稍硬后期： 體積縮小、重量減輕、質(zhì)地變硬、包膜增厚 表面和切面：細(xì)顆粒或小結(jié)節(jié)狀，結(jié)節(jié)大 小相對(duì)一致， 約0.1-0.5cm.一般不超過(guò)1cm 切面呈圓形或類(lèi)圓形島嶼狀結(jié)構(gòu)，大小與表面 一致周?chē)谢野咨w維組織條索或間隔包繞,肉眼觀(guān)察,鏡下觀(guān)察：,1.正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞,2.假小葉形成,3.纖維間隔,假小葉：由增生纖維組織將原來(lái)肝小葉分隔包繞成大小不等，圓形或橢圓形肝細(xì)胞團(tuán).,1.假小葉（大小相仿）形成是其特征性病變，假小葉內(nèi)可以出現(xiàn)下列改變:肝細(xì)胞索排列紊亂；肝細(xì)胞脂肪變性、壞死、再生；中央靜脈偏位、缺如、多個(gè)，可有匯管區(qū)。 2. 纖維間隔寬窄一致，可見(jiàn)慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)及假膽管、膽管增生。,（寬窄一致）,假小葉,增生的纖維結(jié)締組織,血管網(wǎng)減少和異常吻合支形成,肝內(nèi)血管網(wǎng)減少： 血竇及肝靜脈直接破壞或受壓，造成血管網(wǎng)減少纖維組織增生分割破壞門(mén)靜脈和肝靜脈分支（肝竇，中央靜脈）殘余血管受壓，再生肝細(xì)胞和纖維組織擠壓，發(fā)生扭曲和阻塞,血管網(wǎng)減少和異常吻合支形成,血管異常吻合：纖維間隔內(nèi)肝動(dòng)脈與肝靜脈、門(mén)靜脈分支形成異常吻合，使流經(jīng)小葉內(nèi)的血液減少血竇毛細(xì)血管化：血竇壁連續(xù)型基底膜形成小葉間靜脈 殘存擴(kuò)張肝竇中央靜脈小葉下靜脈小葉間靜脈小葉下靜脈(短路)肝靜脈門(mén)靜脈,臨床病理聯(lián)系,門(mén)靜脈高壓癥肝功能不全,小葉間V,肝血竇,中央靜脈,肝靜脈,下腔靜脈,肝動(dòng)脈,小葉間A,肝臟的血液循環(huán),門(mén)靜脈,小葉下靜脈,膽小管,門(mén)靜脈高壓癥原因：,竇周纖維化或肝竇閉塞（竇性阻塞）,小葉下V受壓狹窄（竇后阻塞）,肝內(nèi)血管網(wǎng)受破壞門(mén)脈回流的阻力,肝A與門(mén)V分支吻合（竇前阻塞）,門(mén)脈高壓征癥狀：,脾腫大和脾功亢進(jìn)：可達(dá)臍部，1000克胃腸道淤血:腹水:漏出液。cap；血膠壓；ALD側(cè)枝循環(huán)形成：a.食道下段靜脈叢 b.直腸靜脈叢 c.腹壁淺靜脈叢,肝硬化腹水形成機(jī)制:,門(mén)脈高壓（結(jié)締組織）血漿膠體滲透壓（低蛋白血癥）淋巴循環(huán)障礙（血漿-肝竇-組織間隙-肝表面-腹腔）ADH、醛固酮所謂滅活作用減弱（水鈉潴留）,食管V曲張 上消化道大出血 （死因）腹壁淺V曲張- 海蛇頭現(xiàn)象直腸V曲張 便血,食管V曲張,直腸V曲張,肝功能不全,蛋白質(zhì)合成障礙：白蛋白合成減少；白/球出血傾向:凝血因子、血小板、脾功能亢進(jìn)膽色素代謝障礙：肝細(xì)胞性黃疽激素滅活減弱：（雌激素） a.睪丸萎縮，男性乳腺發(fā)育 b.蜘蛛痣、肝掌肝性腦病(肝昏迷):,肝性腦病(肝昏迷):最嚴(yán)重的后果。門(mén)靜脈血不經(jīng)肝而繞道入右心, 血中有毒物不經(jīng)解毒入體循環(huán), 引起肝昏迷。,結(jié)局：,1.肝昏迷死亡2.上消化道大出血(食道下段靜脈叢破裂)失血性休克；3.合并肝癌、感染,壞死后性肝硬化,肉眼觀(guān)察: 1.肝臟變形明顯2.結(jié)節(jié)較大, 大小相差懸殊(1.0-6.0cm)，也叫大結(jié)節(jié)性肝硬變。3.結(jié)節(jié)間纖維間隔較厚, 厚薄不均。,壞死后性肝硬化,光鏡: 假小葉大小不一, 相差懸殊，形態(tài)不規(guī)則。假小葉內(nèi)肝細(xì)胞有